Mi SciELO
Servicios personalizadosServicios Personalizados
Revista
Articulo
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por emailIndicadores
-
Citado por SciELO -
Accesos
Links relacionados
Citado por Google -
Similares en
SciELO 
Similares en Google
Compartir
Permalink
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
versión impresa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol vol.78 no.9 sep. 2003
ARTÍCULO ORIGINAL
FACOESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE.
RESULTADOS Y COMPLICACIONES
NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY COMBINED WITH
PHACOEMULSIFICATION. RESULTS AND COMPLICATIONS
MUÑOZ-NEGRETE FJ1, REBOLLEDA G1, NOVAL S2
| RESUMEN Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la facoesclerectomía profunda no perforante (FEPNP) con implante de ácido hialurónico reticulado en cirugía combinada de catarata y glaucoma. Palabras clave: Cirugía no perforante, cirugía combinada de glaucoma, facoesclerectomía, implante SK-gel.
| SUMMARY Purpose: To evaluate the efficacy and safety of phaco-deep nonpenetrating sclerectomy (PDNS) with reticulated hyaluronic acid implant for glaucoma combined surgery. Key words: Non-penetrating surgery, glaucoma combined surgery, phaco-sclerectomy, SK-gel implant. |
Recibido:11/3/03. Aceptado: 12/9/03.
Hospital Ramón y Cajal. Unidad de Glaucoma. Madrid. Universidad de Alcalá.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVIII Congreso de la S.E.O. (Murcia 2002).
Los autores del presente manuscrito no tienen interés comercial ni financiero en ninguno de los productos descritos en el mismo.
Correspondencia:
Francisco J. Muñoz Negrete
Hospital Ramón y Cajal, Unidad de Glaucoma
Ctra. Colmenar Viejo, km 9,1
28034 Madrid
España
E-mail: franciscojmunoz@telefonica.net
INTRODUCCIÓN
Glaucoma y catarata son dos entidades que frecuentemente coinciden en el tiempo, por lo que la realización de una cirugía combinada es una alternativa terapéutica que se presenta con relativa frecuencia. En la década de los 80 fue ampliamente utilizada la extracción extracapsular del cristalino asociada a la trabeculectomía, con resultados relativamente satisfactorios (1-3). Lyle y Jin (1991) acuñan el término facotrabeculectomía para designar la realización de facoemulsificación y trabeculectomía a través de una incisión única de tamaño similar a la de la trabeculectomía convencional (4). Desde entonces, aunque con diversas variantes, la facotrabeculectomía ha sido la intervención más popular cuando había que combinar la cirugía de catarata y glaucoma en un mismo acto quirúrgico, constituyendo un procedimiento gratificante para el paciente, al combinar la rehabilitación visual con una menor dependencia de tratamiento médico antiglaucomatoso (4-6). Reafirmando esta opinión, la medicina basada en la evidencia pone de manifiesto la superioridad en cuanto a descenso tensional de la facotrabeculectomía sobre la cirugía aislada de catarata (evidencia grado A) (7).
La cirugía no perforante ha surgido como una alternativa a la trabeculectomía convencional, con menor número de complicaciones postoperatorias asociadas. Son cada vez más numerosos los estudios que confirman su eficacia y seguridad (8,9). Sin embargo, son escasas las publicaciones que hacen referencia a la combinación de cirugía filtrante no perforante con facoemulsificación, tanto en la variante de esclerectomía profunda no perforante (EPNP) (10,11) como en la de viscocanolostomía (12-14). Por otro lado, no existe evidencia científica suficiente para determinar qué técnica de cirugía combinada es más efectiva (7). Por dicho motivo, nos propusimos evaluar la eficacia y seguridad de la facoesclerectomía profunda no perforante (FEPNP).
MATERIAL Y MÉTODO
Fueron evaluados de forma retrospectiva 39 ojos de 36 pacientes consecutivos a los que le fue practicada FEPNP con implante de ácido hialurónico reticulado (SK-gel®). Las características demográficas preoperatorias de los pacientes aparecen reflejadas en la tabla I.
La cirugía fue indicada en los supuestos siguientes: pacientes con catarata clínicamente significativa (AV ≤ 0,4), asociada a glaucoma mal controlado con tratamiento médico o con signos de intolerancia al mismo, o glaucoma bien controlado precisando más de un fármaco para el control tensional. Igualmente, se consideró indicada en caso de falta de cumplimiento del tratamiento, independientemente del grado de control del glaucoma. En pacientes afectos de glaucoma con indicación de cirugía filtrante, se indicó la FEPNP si presentaban catarata clínicamente significativa, con excepción de pacientes afectos de pseudoexfoliación o mayores de 60 años, en cuyo caso se indicó procedimiento combinado en presencia de opacidades incipientes de cristalino, con AV preoperatoria igual o menor a 0,6.
Sólo se incluyeron pacientes mayores de 18 años afectos de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), glaucoma pseudoexfoliativo, pigmentario y glaucoma por aumento de presión venosa epiescleral. Fueron excluidos glaucomas de ángulo estrecho, congénitos y el resto de glaucomas secundarios. También se excluyeron pacientes con antecedente de cirugía filtrante en el ojo estudio.
Preoperatoriamente se registraron la AV, PIO medida mediante tonometría de aplanación y número de fármacos antiglaucomatosos. Para la valoración de estas dos últimas variables se consideró la media de los valores presentes en las tres últimas revisiones previas a la cirugía. En los casos que se disponía del valor de la PIO basal (sin tratamiento) también se registró este valor. La severidad del glaucoma fue cuantificada en tres grados (leve, moderado o severo) siguiendo la clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson (15).
La cirugía fue practicada por alguno de los autores del presente estudio (FJMN, GR), realizándose en todos los casos bajo anestesia retrobulbar. El procedimiento filtrante fue realizado en el cuadrante superior y la cirugía de catarata a través de una incisión corneal temporal en los ojos derechos y nasal en los izquierdos. En todos los casos la cirugía se comenzaba con el procedimiento filtrante. Se iniciaba con un punto de tracción bajo el músculo recto superior, disección de un colgajo conjuntival con base fórnix de 6 mm de longitud, aplicación de diatermia bipolar suave delimitando una parábola de 5 x 5 mm; disección de tapete escleral parabólico de 5 x 5 mm de mitad de espesor escleral, entrando 1 mm en córnea clara. Posteriormente se procedía al marcado del colgajo profundo triangular de 4 mm de lado, tras el cual se procedía a la realización de la facoemulsificación del cristalino mediante un abordaje a través de córnea clara a nivel horizontal temporal en ojos derechos y nasal en ojos izquierdos. En caso de que el tamaño de la pupila fuera insuficiente para la práctica de una capsulorrexis circular continua, se recurrió al estiramiento mecánico de la pupila en meridianos opuestos mediante dos manipuladores. La lente intraocular insertada fue acrílica hidrófoba (AcrySof®, Alcon) en todos los casos. En caso de que la incisión corneal no coaptara adecuadamente, se cerraba con un punto de sutura radial con nylon 10-0.
Una vez finalizada la cirugía de catarata se procedía a la disección del colgajo profundo, dejando sólo una delgada capa de esclera sobre coroides y cuerpo ciliar. El canal de Schlemm era disecado y abierto y la cornea disecada, dejando la membrana de Descemet desnuda. Posteriormente se procedía a realizar trabeculectomía ab externo con pinzas de Mermoud, resección del colgajo profundo, implante de SK-gel bajo el colgajo superficial, sutura con 3-5 puntos sueltos con nylon 10-0 del citado colgajo y sutura de la conjuntiva con 2-4 puntos de nylon 10-0. Se comprobaba la filtración introduciendo suero a través de la paracentesis. Finalmente se inyectaba en el espacio subconjuntival una mezcla de corticoide y antibiótico.
Postoperatoriamente, los pacientes eran tratados con un colirio de antibiótico y corticoide (Poly-Pred®) 5 veces al día durante 4-5 semanas. En caso de control insuficiente de la PIO, fue practicada goniopunción con láser Nd:YAG en la porción más anterior de la ventana trabeculodescemética, utilizando una lente de Goldman. El intervalo de tiempo entre FEPNP y goniopunción fue registrado, así como los valores de PIO previos y 24 horas tras la misma.
La AV, PIO y número de fármacos antiglaucomatosos utilizados, fueron registrados al día siguiente, a los 7 días, al mes, a los 3, 6 y 12 meses del procedimiento. Para valores de AV inferiores a 0,05 se asignó un valor de 0. Asimismo se calculó el porcentaje de reducción de la PIO obtenido en las diferentes etapas del seguimiento. Con la finalidad de conocer la eficacia hipotensora de la FEPNP sin el valor modificador de los fármacos antiglaucomatosos, se registró el valor de PIO basal en los casos que se conocía este dato o se había practicado periodo de lavado.
Globalmente se consideró éxito completo si se obtenía una PIO ≤ 21 mm Hg sin tratamiento médico antiglaucomatoso o necesidad de ulterior cirugía filtrante. Se consideró éxito relativo si se obtenía una PIO ≤ 21 mm Hg con tratamiento médico antiglaucomatoso. Se consideró fracaso en caso de obtener una PIO > 21 mm Hg, empeoramiento de AV o precisarse la realización de una nueva cirugía filtrante para controlar la PIO.
Previamente a la cirugía se estableció una PIO objetivo en función de la severidad del glaucoma (≤ 21 mm Hg en defectos leves, ≤ 17 mm Hg en defectos moderados, ≤ 15 mm Hg en defectos severos), estimándose el porcentaje de pacientes que alcanzaba la PIO objetivo en la última revisión postoperatoria.
Los datos cuantitativos de las variables a estudio, se presentan como media y desviación estándar. Las comparaciones de las medias pre y postoperatorias se realizaron con el test estadístico t pareada de Student para un nivel de significación de p<0,05. La comparación entre el número medio de fármacos antiglaucomatosos pre y postoperatorio se realizó con el test no paramétrico de Wilcoxon.
RESULTADOS
Los datos demográficos de los pacientes aparecen registrados en la tabla I. El diagnóstico etiológico más común fue el GPAA (76,9%) y glaucoma pseudoexfoliativo (20,5%). La edad media de la muestra fue de 77 años (DE: 8,32).
La PIO media preoperatoria fue 23,1 mm Hg (DE: 8,8; rango: 14-60 mm Hg). Tras la FEPNP se produjo una reducción estadísticamente significativa de la PIO en todos los tramos del seguimiento (P= 0,000). A las 24 horas de la cirugía la reducción media fue de 9,5 mm Hg (DE: 11,47), siendo de 8,63 mm Hg (DE: 8,55) y 6,88 mm Hg (DE: 5,46) a los 6 y 12 meses respectivamente (fig. 1, tabla II). El porcentaje de reducción de PIO obtenido tras la FEPNP fue 32,78% (DE: 21,30) y 27,74% (DE: 18,15) a los 6 y 12 meses respectivamente (fig. 2). En 13 ojos se disponía del dato de la PIO basal sin tratamiento farmacológico antiglaucomatoso; en estos casos la reducción media de PIO a los 6 meses fue 18,46 mm Hg (DE: 12,0) y a los 12 meses 16,4 mm Hg (DE: 9,86), siendo el porcentaje medio de reducción tensional 52,82% (1 mes), 58,56% (3 meses), 51,96% (6 meses) y 50,25 (1 año).
Fig. 1. Evolución de la PIO tras FEPNP.
Fig. 2. Porcentaje de reducción de PIO tras FEPNP.
Los ojos afectos de glaucoma pseudoexfoliativo presentaban una PIO preoperatoria media 5 mm Hg mayor que los afectos de GPAA [27 mm Hg (DE: 14,5) versus 22 mm Hg (DE: 6,7)] (P = 0,081). La reducción de PIO a los 12 meses fue 7,21 mm Hg (DE: 5,47) y 6,14 mm Hg (DE: 6,07) en los ojos con GPAA y pseudoexfoliativo respectivamente (P = 0,685).
Respecto al tratamiento antiglaucomatoso, preoperatoriamente la media de fármacos utilizados fue 1,76 (DE: 0,85; rango: 0-3). Hubo una reducción estadísticamente significativa del número de fármacos antiglaucomatosos prescritos en todos los momentos del seguimiento postoperatorio (P = 0,000). El número medio de colirios antiglaucomatosos utilizados 6 y 12 meses tras la FEPNP fue 0,18 (DE: 0,46) y 0,34 (DE: 0,60) respectivamente (tabla II, fig. 3), no precisando tratamiento antiglaucomatoso un 84,2% de ojos a los 6 meses y un 71,9% al año.
Fig. 3. Número de fármacos antiglaucomatosos tras FEPNP.
Siguiendo los criterios de éxito previamente comentados, se consiguió un éxito total en el 81,6%, 74,4% y 67,6% de los casos a los 3, 6 y 12 meses respectivamente. Si añadimos los casos en los que se alcanzó éxito tras añadir tratamiento antiglaucomatoso el porcentaje de éxito fue 94,7%, 92,3% y 94,1% a los 3, 6 y 12 meses respectivamente (fig. 4).
Fig. 4. Porcentaje de éxito tras FEPNP.
Respecto al grado de daño glaucomatoso, el 46,2% de los ojos presentaban preoperatoriamente daño leve y el 35,9 % daño severo (tabla I). Teniendo en cuenta la severidad del daño glaucomatoso, en la última revisión postoperatoria se alcanzó la PIO objetivo previamente establecida en el 84,2% de los casos.
Fue realizada goniopunción en 13 casos (33,33%) entre 15-365 días tras la FEPNP (media: 65,41; DE: 97,88; mediana: 42,5). La PIO media previa a la goniopunción fue 25 mm Hg (DE: 3,63) y 24 horas después 18,73 mm Hg (DE: 4,15), por lo que la reducción media de PIO obtenida tras la misma fue 6,27 mm Hg (DE: 5,41) (P = 0,003). Un paciente requirió rasgado de quiste tenon y otro paciente precisó manipulación con aguja tras inyección subconjuntival de mitomicina C un mes tras la cirugía.
Las complicaciones postoperatorias presentes en más de un caso fueron las siguientes: reacción inflamatoria severa (3 casos), hifema (2 casos) y desplazamiento iridocristaliniano anterior asociado a desprendimiento coroideo (2 casos) (tabla III).
La evolución de la AV corregida puede observarse en la figura 5 y en la tabla IV. La AV media preoperatoria fue 0,38 (DE: 0,23). En la primera semana del postoperatorio no se apreció diferencia estadísticamente significativa respecto a la AV preoperatoria. A partir del mes se observó una mejoría estadísticamente significativa de la AV (P = 0,000) siendo la AV media un año tras la cirugía de 0,66 (DE: 0,26).
Fig. 5. Evolución de la AV tras FEPNP.
DISCUSIÓN
La facotrabeculectomía ha sido el procedimiento electivo para la cirugía combinada de catarata y glaucoma en la década de los 90. Presenta la ventaja sobre la trabeculectomía aislada de permitir una rehabilitación visual más rápida y un retorno más precoz a la actividad física normal, determinando menos complicaciones por hiperfiltración, aunque todavía surgen en un porcentaje no despreciable de casos (16). Evita además los posibles efectos perjudiciales sobre la ampolla filtrante de una facoemulsificación, cuando la cirugía se realiza en dos tiempos (17). Sin embargo, presenta una serie de desventajas potenciales, como es una mayor reacción inflamatoria en el segmento anterior respecto a la facoemusificación aislada, con tasas de uveítis fibrinosa que oscilan entre 24-33% (16), probablemente en relación con la iridectomía que habitualmente se realiza, lo que ha llevado a algunos autores a sugerir la no realización de la misma (18). Otra posible desventaja es la necesidad de uso de antimetabolitos para mejorar el resultado tensional (19,20).
La cirugía filtrante no perforante ha surgido con la finalidad de mejorar la seguridad de las técnicas filtrantes convencionales. Como procedimiento aislado, la EPNP ha demostrado ser eficaz en la reducción de la PIO, proporcionando una tensión ocular media postoperatoria en torno a 15 mm Hg (8). En el presente estudio, tras la FEPNP se obtiene una importante reducción de la PIO a todo lo largo del seguimiento postoperatorio. Partiendo de una PIO media preoperatoria de 23,1 mm Hg (DE: 8,9), se aprecia una reducción media de 8,63 mm Hg a los 6 meses y de 6,88 mm Hg a los 12 meses de la cirugía (tabla II). Gianoli, partiendo de una PIO preoperatoria similar, obtiene a los 6 meses una reducción de PIO de 12,9 mm Hg y a los 2 años de 10,6 mm Hg, aunque el número medio de fármacos postoperatorios utilizado en su muestra es mayor (10). Di Staso obtiene al año una reducción media de 10,8 mm Hg (11).
Aunque en nuestro estudio no se ha comparado la FEPNP con la facotrabeculectomía, el meta-análisis practicado por Friedman, encuentra que la facotrabeculectomía proporciona una reducción de PIO de unos 8 mm Hg tras 1-2 años de seguimiento (evidencia grado C) (7). Lyle partiendo de una PIO preoperatoria de 23 mm Hg, obtiene una PIO de 15,3 mm Hg un año tras facotrabeculectomía (4), datos equiparables a los encontrados en el presente estudio con FEPNP (tabla II).
Aunque los ojos con glaucoma pseudoexfoliativo presentaban una PIO preoperatoria más alta, no se apreciaron diferencias respecto a la reducción media de PIO obtenida en ambos grupos. No obstante, dado el pequeño número de pacientes en el grupo de glaucoma pseudoexfoliativo, no podemos extraer conclusiones ciertas acerca del efecto hipotensor de la FEPNP en este grupo de pacientes.
Este descenso tensional se acompaña de una reducción significativa del número de fármacos antiglaucomatosos precisos para el control de la enfermedad. Partiendo de una media de 1,79 fármacos (DE: 0,85; rango: 0-3) antes de la cirugía, observamos que a los 6 meses el número medio de colirios antiglaucomatosos utilizados fue 0,18 (DE: 0,46) mientras que al año de seguimiento es 0,34 (DE: 0,60), algo inferior a la media referida por Gianoli [0,6; (DE: 0,8)], hecho que podría explicar al menos en parte la mayor reducción de PIO que obtiene este autor tras FEPNP respecto al presente estudio (10). Es de destacar que en el presente trabajo se eliminó la necesidad de tratamiento antiglaucomatoso en un 84,2% de ojos a los 6 meses y un 71,9% al año, datos muy similares a los referidos por Lyle con la facotrabeculectomía (78,3% de pacientes sin medicación 1 año tras facotrabeculectomía) (4).
Para intentar separar en la interpretación de los resultados el efecto hipotensor ocular de los fármacos antiglaucomatosos, estudiamos la evolución de la PIO en los casos que disponíamos del dato de la PIO basal sin tratamiento farmacológico. El porcentaje medio de reducción de PIO en estos casos fue 50,25% a los 12 meses.
Teniendo en cuenta los criterios de éxito clásicos, se obtuvo éxito global en un 94,1% de los pacientes al año de seguimiento, muy similar al 95% referido por Gianoli (10). No obstante, este criterio de éxito no tiene en cuenta el estadio de la enfermedad, por lo que puede proporcionar conclusiones engañosas. Por ello, se estableció una presión objetivo de acuerdo a la severidad del glaucoma presente, lo que tiene más aplicación en la práctica clínica diaria. Siguiendo este último criterio, observamos cómo en el 84,2% de los casos se alcanza la PIO objetivo preestablecida, lo que viene a demostrar la utilidad de la técnica en el control de la enfermedad. De los pacientes en los que no se logró alcanzar esta PIO objetivo, 2 de ellos presentaban un glaucoma grado leve, 1 moderado y 3 severo.
En el 33,33% de los casos fue precisa la realización de goniopunción. Aunque fue realizada desde 15 a 365 días tras la cirugía, la mediana fue de 42,5 días, muy similar a lo referido por Gianoli (10). Mermoud realiza goniopunción en el 41% de pacientes operados de EPNP (21) y Manelli en el 24,2% (22). La PIO media previa a la goniopunción fue 25 mm Hg (DE: 3,63), y tras la misma 18,73 mm Hg (DE: 4,15), por lo que la reducción media de PIO obtenida tras goniopunción fue 6,27 mm Hg (DE: 5,41) (P = 0,003), muy similar a las cifras que refiere la literatura respecto a EPNP aislada, que oscilan entre 4 y 10 mm Hg (19,21). Observamos por tanto, que la goniopunción es una maniobra eficaz, que puede ser requerida tanto de forma precoz como tardía tras la cirugía, aunque suele ser realizada de forma más habitual entre 1-2 meses tras la cirugía. No obstante, se requieren seguimientos más largos para conocer si puede ser necesaria y útil en periodos postoperatorios más tardíos.
Respecto a la AV, en la facotrabeculectomía no es raro encontrar un empeoramiento de la misma en la primera semana del postoperatorio en relación con la producción de complicaciones como hifema, uveitis fibrinosa o hiperfiltración (16); sin embargo en la FEPNP observamos una AV media similar a la preoperatoria en la primera semana, que es seguida de una mejoría estadísticamente significativa y paulatina de la misma a partir del mes de la intervención, de forma que 1 año tras la cirugía la mejoría es casi de 3 líneas. Esta mejor AV postoperatoria inicial podría constituir otra de las ventajas de la FEPNP frente a la facotrabeculectomía, y, probablemente esté en relación con la menor tasa de complicaciones postoperatorias. La más frecuente en el presente estudio ha sido la producción de una reacción inflamatoria severa que apareció en 3 casos (7,69%), mientras que en la facotrabeculectomía la tasa referida oscila entre 24-33% de los casos (16). Esta complicación, al igual que el hifema podría estar en relación con la manipulación intraoperatoria del iris, especialmente con la práctica habitual de iridectomía periférica. En la FEPNP no se realiza iridectomía, lo que puede justificar la baja incidencia de hifema, que en la presente serie ha sido de 5,1% muy similar al 6,7% referido por Gianoli (10) y muy inferior al 36,7% descrito con la facotrabeculectomía (16). El resto de complicaciones fueron escasas y de poca repercusión.
Por tanto, este estudio preliminar sugiere que la FEPNP podría ser una técnica muy eficaz de cirugía combinada de catarata y glaucoma. Proporciona una reducción importante de la PIO y de la necesidad de tratamiento antiglaucomatoso, con menos complicaciones por hiperfiltración, ya que la membrana trabeculodescemética proporciona un sistema de filtración más controlado, evitando la producción de la descompresión brusca que se produce en la trabeculectomía. Por otro lado, la no realización de iridectomia puede favorecer un menor riesgo de hifema y uveitis serofibrinosa, lo que simplifica de este modo el seguimiento postoperatorio del paciente. Sin embargo, precisa de evaluaciones periódicas, dado que puede producirse un incremento tardío de la resistencia a la salida de humor acuoso, que requiera la realización de goniopunción con láser Nd:YAG (21,22).
El carácter retrospectivo y la ausencia de grupo control del presente estudio limitan la interpretación de los resultados obtenidos, por lo que estos datos preliminares y los referidos en otros artículos previos (10,11) deben completarse con estudios posteriores más amplios, a más largo plazo, de carácter prospectivo y con grupo control que nos permitan conocer qué tipo de cirugía combinada aporta una mayor eficacia hipotensora en el momento actual. Dado que la FEPNP proporciona valores de PIO postoperatoria en torno a los 15-16 mm Hg, se está barajando el asociar el uso de antimetabolitos en caso de requerirse una PIO objetivo baja, aunque es necesario la realización de estudios que determinen la eficacia y seguridad de su uso así cómo qué antimetabolito, vía de administración, dosificación y tiempo de exposición es el más adecuado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Simmons ST, Litoff D, Nichols DA, Sherwood MB, Spaeth GL. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol 1987; 104: 465-470. [ Links ]
2. Handa J, Henry JC, Krupin T, Keates E. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 1987; 105: 765-769. [ Links ]
3. Levene R. Triple procedure of extracapsular cataract surgery, posterior chamber lens implantation, and glaucoma filter. J Cataract Refract Surg 1986; 12: 385-390. [ Links ]
4. Lyle WA, Jin JC. Comparison of a 3 and 6-mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy. Am J Ophthalmol 1991; 111: 189-196. [ Links ]
5. Weldrich A, Menapace R, Radax U, Papapanos P. Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 49-54. [ Links ]
6. Munden PM, Alward WL. Combined phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation and trabeculectomy with mitomycin C. Am J Ophthalmol 1995; 119: 20-29. [ Links ]
7. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N et al. Surgical strategies for coexisting glaucoma and cataract: an evidence-based update. Ophthalmology 2002; 109: 1902-1913. [ Links ]
8. Lachkar Y, Hamard P. Nonpenetrating filtering surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13: 110-115. [ Links ]
9. Shaarawy T, Karlen M, Schnyder C, Achache F, Sanchez E, Mermoud A. Five-year results of deep sclerectomy with collagen implant. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1770-1778. [ Links ]
10. Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E, Mermoud A. Combined surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsification and deep sclerectomy compared with phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 340-346. [ Links ]
11. Di Staso S, Tavertini L, Genitti G, Marangolo A, Aiello LA, Giuffré L et al. Combined phacoemulsification and deep sclerectomy vs phacoemulsification and trabeculectomy. Acta Ophthalmol Scand 2000 (suppl); 232: 59-60. [ Links ]
12. Wishart MS, Shergill T, Porooshani H. Viscocanalostomy and phacoviscocanalostomy: long-term results. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 745-751. [ Links ]
13. Negri-Aranguren I, Croxatto O, Grigera DE. Midterm ultrasound biomicroscopy findings in eyes with successful viscocanalostomy. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 752-757. [ Links ]
14. Gimbel HV, Penno EE, Ferensowicz M. Combined cataract surgery, intraocular lens implantation, and viscocanalostomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1370-1375. [ Links ]
15. Hodapp E, Parrish RK, Anderson DR. Clinical Decisions in Glaucoma. St Louis: Mosby, 1993. [ Links ]
16. Casson RJ, Salmon JF. Combined surgery in the treatment of patients with cataract and primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1854-1863. [ Links ]
17. Rebolleda G, Muñoz-Negrete FJ. Phacoemulsification in eyes with functioning filtering blebs: a prospective study. Ophthalmology 2002; 109: 2248-2255. [ Links ]
18. Shingleton BJ, Chaudhry IM, O'Donoghue MW. Phacotrabeculectomy: peripheral iridectomy or no peripheral iridectomy? J Cataract Refract Surg 2002; 28: 998-1002. [ Links ]
19. Shin DH, Iskander NG, Ahee JA, Singal IP, Kim C, Hughes BA et al. Long-term filtration and visual field outcomes after primary glaucoma triple procedure with and without mitomycin-C. Ophthalmology 2002; 109: 1607-1611. [ Links ]
20. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery. An evidence-based review. Ophthalmology 2002; 109: 2215-2224. [ Links ]
21. Mermoud A, Karlen ME, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hediguer SE et al. Nd:Yag goniopuncture after deep sclerectomy with collagen implant. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30: 120-125. [ Links ]
22. Manelli A. El manejo postoperatorio de la cirugía filtrante no perforante. Goniopunción con láser Nd:YAG. En: Rebolleda G, Muñoz Negrete FJ. Manejo postoperatorio de la cirugía filtrante y sus complicaciones. Madrid: Rigorma Grafica SA; 2001; 183-188. [ Links ]
