COMUNICACIÓN CORTA

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PRESENTACIÓN OCULAR DE LA GRANULOMATOSIS DE
WEGENER

OCULAR PRESENTATION IN WEGENER GRANULOMATOSIS

TORRES RM¹, HERRERAS JM², BECERRA E³, BLANCO G⁴, MÉNDEZ MC⁵, SAORNIL MA⁶

RESUMEN Caso Clínico: Mujer de 71 años presenta esclero-querato-conjuntivitis bilateral, con adelgazamiento corneal periférico. Se realizan estudios complementarios, donde se detectan anticuerpos anti-neutrófilos circulantes, patrón de fluorescencia citoplasmático (ANCAc). Se realiza biopsia de conjuntiva donde se observa vasculitis necrotizante en vasos de pequeño calibre. Se establece diagnóstico de GW. Se detecta afectación de vías respiratorias altas. Se realiza tratamiento con megadosis de corticoides y ciclofosfamida. Se obtiene remisión de la enfermedad. Discusión: La GW es una vasculitis potencialmente letal, que puede debutar con afectación ocular. La esclero-queratitis periférica expresa actividad de la enfermedad, remarcando la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces. Palabras clave: Queratitis periféricas; Wegener Granulomatosis, vasculitis, ANCA.

SUMMARY Case report: A 71 year-old female presented with bilateral conjunctivitis, scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Ancillary tests showed presence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, with diffuse granular cytoplasmic immunofluorescence staining (ANCAc). Conjunctival biopsy showed necrotizing vasculitis in small vessels. Diagnosis of Wegener Granulomatosis (WG) was established and upper respiratory affection detected. Treatment with megadoses of cyclophosphamide and corticoids was initiated and remission of the disease was obtained. Discussion: WG is a potentially lethal systemic vasculitis in which ocular involvement may be the first clinical presentation. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis indicate systemic involvement, highlighting the importance of prompt diagnosis and treatment (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 135-138). Key words: Ulcerative keratitis, Wegener's Granulomatosis, Vasculitis, ANCA.

 

 

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Recibido: 20/11/03. Aceptado: 25/2/04
Instituto Universitario de Oftalmología Aplicada. Universidad de Valladolid (IOBA). Valladolid. España.
¹ Licenciado en Medicina. Unidad de Superficie e Inmunología Ocular.
² Doctor en Medicina. Unidad de Superficie e Inmunología Ocular.
³ Licenciado en Medicina. Unidad de Plástica Ocular, Órbita y Vías Lagrimales. Registro de Patología Ocular Miguel N. Burnier.
⁴ Doctor en Medicina. Unidad de Plástica Ocular, Órbita y Vías Lagrimales. Registro de Patología Ocular Miguel N. Burnier.
⁵ Licenciada en Medicina. Registro de Patología Ocular Miguel N. Burnier.
⁶ Doctor en Medicina. Registro de Patología Ocular Miguel N. Burnier.
Los autores manifiestan no tener ningún interés comercial ni haber recibido apoyo económico para la realización de este trabajo.

Correspondencia:
RM Torres
Instituto Universitario de Oftalmología Aplicada (IOBA)
Edificio de Ciencias de la Salud
Avda. ramón y Cajal, 7, 3ª planta.
47005 Valladolid
España
E-mail: rotor@ioba.med.uva.es

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INTRODUCCIÓN

La granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis granulomatosa necrotizante sistémica, potencialmente letal, que puede afectar los tejidos oculares, siendo en ocasiones su sitio de presentación inicial (1,2). En su manejo es fundamental el diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. El objetivo de este artículo es describir la afectación oftálmica como forma de presentación inicial, destacando la importancia de las esclero-queratitis en el contexto de las enfermedades inmunológicas.

CASO CLÍNICO

Mujer de 71 años de edad referida para evaluación y manejo de un proceso inflamatorio de superficie ocular bilateral de dos meses de evolución y mala respuesta a tratamientos tópicos (fluorometolona 0,1%; ciprofloxacino 0,3%). Al examen oftalmológico presentaba una agudeza visual de 0,6 en ambos ojos que mejoraba a 0,8 con estenopeico. En la exploración del polo anterior se observaba adelgazamiento corneal periférico, infiltración hiperémica conjuntival y escleritis bilateral (fig. 1). El resto de la exploración ocular no presentó patología relevante.

 
Fig. 1. Imagen de segmento anterior en la que se observa una conjuntiva
engrosada con marcada hiperemia y presencia de petequias. Se comprueba 
la existencia de un marcado pannus inflamatorio junto con adelgazamiento corneal periférico.

Ante la sospecha de enfermedad inmunológica subyacente, se realizaron estudios complementarios que incluyeron analítica de sangre y orina, detección de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares (ANA), serología para hepatitis B y C, VDRL, FTA, Mantoux, ELISA para HIV y cultivos conjuntivales que resultaron negativos. La radiografía de tórax fue normal. Los anticuerpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCAs) resultaron positivos, con un patrón de tinción citoplasmático ANCA-c.

Se realizó una biopsia de conjuntiva que mostró la existencia de vasculitis necrotizante en vasos de pequeño calibre, con necrosis fibrinoide y células gigantes ocasionales (figs. 2 y 3).

 
Fig. 2. Microscopia óptica en la que se observa, en el centro, un vaso de pequeño
 tamaño  con vasculitis y área de necrosis fibrinoide en su pared (H&E x40).

 
Fig. 3. Microscopia óptica en la que se observa, en el corion subconjuntival, 
abundante infiltrado inflamatorio mixto de predominio crónico plasmacelular,
 rodeando vasos  de pequeño calibre con signos de vasculitis necrotizante (H&E x40).

Basado en la presentación clínica, los estudios complementarios y el estudio histopatológico, se estableció el diagnóstico de granulomatosis de Wegener (GW). La paciente fue estudiada para evaluar su posible afectación sistémica y se detectó compromiso de vías respiratorias altas secundaria a vasculitis. Se inició tratamiento con megadosis de corticoides durante 4 días (metilprednisolona iv 1.000 mg/día) y ciclofosfamida a dosis ascendentes por vía oral (2 mg/kg/día). Con ello se obtuvo la remisión del proceso vasculítico a nivel ocular y respiratorio. Después de nueve meses de seguimiento y con el mantenimiento de la ciclofosfamida oral, la paciente se encuentra libre de enfermedad ocular y sistémica.

DISCUSIÓN

Las esclero-queratitis periféricas son características de las patologías inmunológicas, tanto en vasculitis primarias como secundarias. Establecer el diagnostico etiológico es fundamental para iniciar el tratamiento sistémico específico en estas enfermedades potencialmente letales. La presentación clínica puede no ser suficiente por lo que habitualmente se deben realizar estudios complementarios sistémicos y estudios histopatológicos de una muestra de tejido escleral o conjuntival, como en el presente caso.

Dentro de estos estudios, la detección sistémica de autoanticuerpos tipo ANCAs es de absoluta relevancia. Éstos se encuentran presentes en vasculitis de pequeños vasos (que pueden producir escleritis y queratitis ulcerativas periféricas) como la enfermedad de de Churg-Strauss (SCS), la poliangitis microscópica (PM) o la GW. Se detectan por inmunofluorescencia indirecta y pueden expresar dos patrones de tinción diferentes: a) granular, contra la proteinasa PR3 llamado citoplasmático (ANCAc), característicamente presentes en la GW o b) perinuclear, contra la mieloperoxidasa (ANCAp), presentes en SCS, PM y menos frecuentemente en otras enfermedades autoinmunes (1). Pero la importancia fundamental de este test se refleja en que la detección de ANCAc aporta un 90% de especificidad y 95-100% de sensibilidad para establecer el diagnóstico de GW en su fase activa (2,3).

La GW es una vasculitis granulomatosa necrotizante sistémica, potencialmente letal, que afecta principalmente el tracto respiratorio (superior-inferior) y que generalmente cursa con glomerulonefritis en su forma completa. También puede afectar tejido dérmico, articular, neurológico, cardíaco y tejidos oculares.

La afectación oftálmica se presenta en un 50% de los casos, pudiendo producir conjuntivitis, escleritis, queratitis, uveitis, vasculitis retinales y orbitopatías (1,2,4). En un 16% de los casos, los tejidos oculares resultan el sitio de presentación clínica inicial de la enfermedad, donde a partir de vasculitis oclusivas en los vasos esclerales y arcadas vasculares perilímbicas, se producen escleritis y queratitis periféricas, que suponen un riesgo para la visión. Así mismo representan signos de actividad sistémica del proceso vasculítico subyacente (1,2,4).

En el presente caso ante la presunción clínica de vasculitis, se detectó la presencia de ANCAc circulantes, se realizó una biopsia de conjuntiva que demostró vasculitis necrotizante, y se estableció el diagnóstico de GW. Se evaluó la afectación sistémica y se inició un tratamiento específico con el que se obtuvo el control de la enfermedad, tanto a nivel ocular como sistémico.

El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado con megadosis de corticoides y ciclofosfamida en los casos de granulomatosis de Wegener con afectación ocular, no sólo es importante para evitar la progresión hacia la ceguera sino que también resulta fundamental para reducir la mortalidad de la enfermedad y evitar recidivas (5).

BIBLIOGRAFÍA

1. Soukiasian SH. Wegener´s Granulomatosis. In: Foster CS & Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Philadelphia: W.B Saunders Company; 2002; 661-675.         [ Links ]

2. Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol 1999; 43: 379-396.         [ Links ]

3. Csernok E. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and pathogenesis of small vessel vasculitides. Autoimmun Rev 2003; 2: 158-164.         [ Links ]

4. Robin SB, Robin JB, Mondino B. Peripheral Corneal Disorders Associated with Systemic Immune-Mediated Disease. In: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR. Ocular Infection & Immunity. St. Louis: Mosby; 1996; 460-470.         [ Links ]

5. Dowson C, Carruthers D. Primary systemic necrotising vasculitis. Eyenews 2003; 10: 20-25.         [ Links ]