ARIAS BARQUET L¹

La terapia antiangiogénica (TA) ha pasado de ser una promesa a una realidad en el abordaje terapéutico de la neovascularización coroidea (NVC).

La FDA («Food and Drug Administration») aprobó en el pasado mes de diciembre la indicación del anti-VEGF («vascular endothelial growth factor») pegaptanib (Macugen^®) como monoterapia para el tratamiento de todos los subtipos de NVC secundarios a degeneración macular asociada a la edad (DMAE) (1).

Asimismo, otros fármacos antiangiogénicos como anecortave (Retaane^®) y ranibizumab (Lucentis^®) (2) serán probablemente aprobados en el transcurso del próximo año.

En nuestro país, la comercialización de estos fármacos llevará aproximadamente un año de demora en relación a la de Estados Unidos. No obstante, mientras tanto deberían poder obtenerse vía medicación extranjera o uso compasivo.

El advenimiento de la TA supone un gran cambio cualitativo en el tratamiento de la NVC, abriendo una nueva era farmacológica y dejando atrás las terapias físicas y quirúrgicas. Conceptualmente, se intenta un tratamiento más selectivo específicamente dirigido contra los principales factores responsables de la formación de neovasos.

No obstante, por otro lado surgen serias dudas en cuanto a los posibles efectos adversos derivados de la frecuencia y vía de administración de estos fármacos.

Lógicamente, la comunidad oftalmológica aceptará estos riesgos para sus pacientes en función de si los resultados obtenidos son o no lo suficientemente satisfactorios.

Actualmente está en estudio la combinación entre TA y terapia fotodinámica (TFD). A priori, parece una forma razonable de mantener una buena eficacia terapéutica aumentando el perfil de seguridad, al permitir teóricamente disminuir el número de retratamientos necesarios.

Otra duda importante radica en saber si el bloqueo anti-VEGF es suficiente o si por el contrario es necesario un bloqueo antiangiogénico más amplio contra otros factores involucrados en la formación de neovasos.

Asimismo, desconocemos si el bloqueo anti-VEGF debe de ser selectivo o generalizado contra todas sus isoformas. Los detractores del bloqueo generalizado insisten en el importante papel que desempeña el VEGF en numerosos procesos fisiológicos (3).

También parece interesante la línea de investigación centrada en promover la secreción de factores retinianos antiangiogénicos endógenos, como el PEDF («pigment epithelium derived factor») (4).

A nivel social, surge de nuevo la preocupación por el elevado coste económico que supondrá la TA tanto para la medicina pública como para la privada. Llegados a este punto, debemos recordar que llevamos tiempo manejando un potente fármaco antiangiogénico de muy bajo coste: la triamcinolona. Diversos estudios demuestran su eficacia combinada con TFD en el tratamiento de la NVC secundaria a DMAE (5). Será fundamental ver si finalmente logramos encontrar una dosis eficaz de triamcinolona purificada que ofrezca pocos efectos secundarios.

En un futuro inmediato asistiremos a la eclosión de numerosos estudios y ensayos clínicos que compararán fármacos y terapias entre sí para intentar determinar cuál ofrece mayor eficacia y seguridad. Sin duda, resultará fundamental exigir un rigor máximo a la hora de diseñar e interpretar tales estudios. Asimismo, será recomendable leer la letra pequeña y no quedarnos sólo con los titulares.

Como profesionales de la medicina deberemos intentar aislarnos de la presión comercial y decidir objetivamente el régimen idóneo de tratamiento en cada caso.

Empieza la segunda parte de una era apasionante que se inició con la TFD.

El destino ha querido que seamos nuevamente actores de esta etapa histórica en la lucha contra la DMAE.

¹ Profesor Asociado Universidad de Barcelona. Hospital Universitario de Bellvitge.
E-mail: luisarias@telefonica.net

BIBLIOGRAFÍA

1. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR, VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004; 351: 2805-2816.

2. Kim RW, Heier JS. Innovative treatments for exudative age-related macular degeneration. Int Ophthalmol Clin 2004; 44: 41-50.

3. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress. Endocr Rev 2004; 25: 581-611.

4. Rasmussen H, Chu KW, Campochiaro P, Gehlbach PL, Haller JA, Handa JT, et al. Clinical protocol. An open-label, phase I, single administration, dose-escalation study of ADGVPEDF.11D (ADPEDF) in neovascular age-related macular degeneration (AMD). Hum Gene Ther 2001; 12: 2029-2032.

5. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Photodynamic therapy with verteporfin combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology 2005; 112: 301-304.