Frontal totalmente expuesto ¿y ahora?

Frontal bone fully exposed, ¿what now?

O Frontal Totalmente Exposto - E Agora?

 

 

Monteiro, E.*; Lopes, V.N.**; Dantas, M.J.***; Freitas, C.**** y Pinto-de-Sousa, J.*****

* Médico Adjunto Servicio de Cirugía Plástica.
** Médico Residente Servicio de Cirugía General.
*** Médico Adjunto Graduado Servicio de Cirugía General.
**** Médico Adjunto Servicio de Cirugía General.
***** Jefe del Servicio de Cirugía General.
Centro Hospitalario Tâmega e Sousa, EPE (Entidad Pública Empresarial), Penafiel, Portugal.

Trabajo galardonado con la Mención Especial del Jurado calificador del "V Reconocimiento en el cuidado de heridas complejas en terapia de presión negativa 2013-2014", convocado por la Revista Cirugía Plástica Iberolatinoamericana y la Fundación Docente de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) con la colaboración de KCI^®, entregado en el 49^o Congreso Nacional de la SECPRE y 44^o Congresso da Sociedade Portuguesa de Cirurgía Plástica, Reconstructiva e Estética (SPCPRE), Granada (España), Junio del 2014.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Existen pocas publicaciones sobre el uso de terapia de presión negativa en heridas de cabeza y cuello, probablemente por la compleja configuración anatómica de estas áreas, que dificulta el lograr un correcto sellado.
Presentamos el caso de un paciente con úlcera extensa de región frontal, con afectación ciliar y exposición ósea. Optamos por una estrategia de estimulación del crecimiento del tejido de granulación con terapia de presión negativa sobre la superficie ósea y posterior cobertura con un injerto cutáneo, logrando excelentes resultados.
La utilización de adyuvantes a la terapia de presión negativa posibilitó un cierre eficaz en un área de dificil abordaje. El conocimiento previo de las complicaciones potenciales nos permitió llevar a cabo su profilaxis.

Palabras clave: Heridas cabeza, Exposición frontal, Terapia de presión negativa, Terapia de vacío.

Nivel de evidencia científica: V

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ABSTRACT

There are few published studies regarding the use of negative pressure therapy in wounds located in the head and neck regions. This probably occurs because of the anatomical complexity of these areas, which may difficult the use of a sealed dressing.
We present the clinical case of a patient with a vast ulcer on the frontal region, extending to the eyebrow and with bone exposure. We decided to stimulate the growth of granulation tissue over bone surface through negative pressure therapy and proceed to an autologous skin graft, with excellent results.
The use of adjuvants to the negative pressure dressing allowed us to be safe and efficient in an area of difficult approach. The anticipated knowledge of possible complications made it possible to use prophylactic measures.

Key words: Head injuries, Frontal exposed, Negative pressure therapy, Vacuum assited therapy.

Level of evidence: V

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RESUMO

Existem poucas séries publicadas com a utilização da terapia de pressão negativa em feridas nas regiões da cabeça e do pescoço. Tal acontece, provavelmente, pela complexa configuração anatómica destas regiões, que pode dificultar a realização de um penso selado.
Uma das principais vantagens desta tecnologia é o crescimento de tecido de granulação de forma mais rápida que com técnicas convencionais.
Apresentamos um caso de uma doente com uma úlcera extensa da região frontal, com atingimento ciliar e exposição óssea. Optou-se por uma estratégia de estimulação de crescimento de tecido de granulação com terapia de pressão negativa sobre uma superfície óssea e posterior confecção de enxerto cutâneo, com excelentes resultados finais.
A utilização de adjuvantes ao penso de pressão negativa possibilitou um penso seguro e eficaz numa área de difícil abordagem. O conhecimento prévio de potenciais complicações permitiu a profilaxia das mesmas.

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Introducción

Las lesiones en scalp se clasifican en superficiales, profundas y profundas con exposición ósea. Independientemente de su profundidad, el principal objetivo de su tratamiento es lograr el cierre total del defecto (1).

Desde que en 1997 se introdujo el concepto de terapia de presión negativa (TPN) para el tratamiento de las heridas complejas (2,3), se han publicado con resultados favorables diversas series con el uso de esta tecnología en distintos segmentos anatómicos. En el caso de las lesiones de cuero cabelludo, la angulación de la calota y la presencia de cabello complican la realización de un sellado correcto del sistema de vacío (4,5), desaconsejando su uso.

Reiter y col. presentan una de las mayores series publicadas al respecto, con solo 23 pacientes (5), que ilustra la relativa inexperiencia existente entre la comunidad médica en cuanto al uso de esta técnica para esta región topográfica.

Presentamos un caso clínico de herida compleja en la región frontal tratada con éxito mediante TPN.

 

Caso clínico

Mujer de 81 años de edad con antecedentes médicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome demencial, medicada ambulatoriamente con candesartan + hidroclorotiazida, metformina, clopidogrel, omeprazol, donepezil, ciamemazina, mirtazapina y lorazepam.

Acude al Servicio de Urgencias por caida desde su propia altura con traumatismo craneoencefálico, a consecuencia del cual presenta escoriación y hematoma voluminoso que ocupa la región frontal y se extiende a la región supraciliar derecha. Presenta normalidad y estabilidad hemodinámica, sin déficit neurológico. Se le realizó tomografía axial computarizada (TAC) que exluyó la presencia de lesiones intracraneales, identificándose solo el citado hematoma (Fig. 1). Fue dada de alta del Servicio de Urgencias para realización de cuidados primarios de salud.

 

 

A los 3 días regresó a Urgencias tras sufrir un episodio de postración y rehusar alimentación, siendo diagnosticada de infección del tracto urinario bajo e iniciando tratamiento empírico con amoxicilina/clavulánico. Fue remitida nuevamente a Urgencias por su médico de cabecera a los 7 días del evento inicial por presentar signos inflamatorios y aumento del hematoma epicraneano con tensión asociada. La paciente se mantenía apirética. Se le realizó drenaje de la lesión, con extracción de 300 cc de sangre y se le colocó vendaje compresivo, siendo dada de alta con mantenimiento de la antibioticoterapia ya iniciada en el episodio previo de urgencia.

A los 11 días del traumatismo, ingresa nuevamente en Urgencias por drenaje purulento y fétido en el área de la lesión. La paciente sigue apirética y presenta una extensa área de necrosis, bien delimitada, que ocupa toda la región frontal. Realizamos desbridamiento parcial de la lesión y se decide ingreso hospitalario para control de la infección local, cuidado del vendaje y plateamiento del posterior procedimiento de reconstrucción.

Iniciamos curas con sulfadiazina de plata con mejoría de los signos inflamatorios locales y de la exudación. Tras 14 días de cura diarias presenta exposición de calota ósea con conservación muscular parcial, pérdida de sustancia hasta región ciliar bilateralmente y necrosis marginal (Fig. 2). Optamos en este momento por aislar y proteger las cejas con Stomahesive^® (ConvaTec, Deeside, RU), e iniciar TPN a 125 mmHg en modo continuo con sistema V.A.C. Ulta^TM y apósito Granufoam^TM (KCI Inc., San Antonio, Texas, EE.UU.) (Fig. 3). Retiramos el apósito a las 72 horas, apareciendo drenaje serohemático escaso y constatando la presencia de focos de granulación sobre la superficie ósea. Decidimos colocar intefase en las regiones de granulación con carboximetilcelulosa y mantener la TPN a 125 mmHg en modo continuo (Fig. 4) durante 17 días, con cambios cada 72 horas.

 

 

 

 

Fuimos constatando la limpieza progresiva de la lesión, el aumento del tejido de granulación y la disminución ligera del tamaño de la herida desde sus márgenes (Fig. 5 y 6).

 

 

 

A los 17 días, dadas las condiciones locales favorables de la herida, realizamos cobertura del defecto con un injerto cutáneo de piel parcial expandido 1:1,5 con dimensiones aproximadas de 16 x 9 cm., tomado de la cadera derecha (Fig.7). Durante el postoperatorio, mantuvimos cuidados con vendaje convencional y vigilancia del injerto, con progresiva cicatrización de la herida.

 

 

La paciente fue dada de alta hospitalaria para tratamiento en consulta externa de Cirugía Plástica tras 46 días de internamiento, 15 días después de la realización del injerto, con pequeñas áreas cruentas que curaron por segunda intención durante el tratamiento ambulatorio, hasta verificar la cicatrización total de la lesión (Fig. 8 y 9).

 

 

 

Discusión

Con el aumento del conocimiento acerca de los mecanismos de la cictarización, hemos asistido al desarrollo de un amplio arsenal de herramientas para lograr la misma (6) sin que exista un instrumento universal.

En nuestro caso, optamos por el uso de la TPN dada la extensión de la lesión y la necesidad de acelerar la curación en una paciente con demencia y poco colaboradora, frente a un tratamiento más prolongado. Establecimos inicialmente que la estrategia terapeútica sería la de promover la granulación sobre la calota ósea, de cara a su posterior cobertura con injerto.

El uso de la presión subatmosférica resultó favorable puesto que permite un aumento sanguíneo local, un stress mecánico en las células de la superficie de la herida, la eliminación de factores inhibidores de la cicatrización y la prevención de la infección (2). A través de estos mecanismos, se hace posible un aumento de la formación de tejido de granulación en comparación con las técnicas convencionales. Es de esperar que esos efectos sean similares a lo largo de toda la herida, dada la distribución equitativa de la presión sobre el lecho (4).

Sabemos que la utilización de presión intermitente produce mejores resultados que la presión continua, si bien esta última permite tasas de granulación superiores a las de las técnicas convencionales (7). Pensamos que el uso de presión continua era la modalidad ideal para nuestra paciente, puesto que lo que queríamos era promover la granulación de la herida con el menor dolor local posible, siempre en comparación con el que se produce al aplicar una presión intermitente.

A las 72 horas de la aplicación de la TPN ya era notable la presencia de tejido de granulación en el área de hueso previamente expuesto. A los 17 días, la densidad de ese tejido de granulación local permitió la colocación con éxito del injerto de piel. No optamos por la aplicación de la TPN sobre el injerto, contrariamente a lo que se ha presentado en otros casos, porque nos pareció que con un vendaje compresivo normal podríamos lograr una mejor inmovilización del mismo.

Nuestras mayores dificultades fueron el dolor durante el cambio de apósitos, la convexidad de la región frontal y la extensión de la herida a la región ciliar derecha, con exposición del músculo orbicular derecho. Controlamos el dolor con analgesia convencional y empleamos apósitos flexibles y versátiles que se pueden adaptar a practicamente cualquier tamaño y forma, lo que hizo posible que pudiéramos usarlos en esta zona. Solucionamos el problema de la proximidad al músculo orbicular colocando Stomahesive^® ; se trata de un material de relleno que se suele emplear en los estomas para prevenir la irritación cutánea de las áreas próximas. La aplicación de este material sellante nos permitió que la presión negativa no dañase la región orbitaria, aumentando así la tolerancia del sistema de TPN y disminuyendo el riesgo de complicaciones locales. Pero además de todo esto, pudimos comprobar la adaptación de la película oclusiva del sistema de vacío.

Creemos que, a pesar del coste de esta terapia, que pude ser variable en función de los acuerdos alcanzados, viene a ser similar al tratamiento convencional. Aunque el material empleado sea más costoso en principio, finalmente los costos tienden a ser menores atendiendo sobre todo a la reducción del tiempo de internamiento hospitalario y a la necesidad de un menor número de curas semanales (8,9).

 

Conclusiones

La terapia de presión negativa se emplea cada vez más en el tratamiento de heridas complejas y de grandes dimensiones. Permite una granulación más rápida en el caso de heridas extensas con lecho poco favorable, tras la cual es posible la aplicación de injertos de grandes dimensiones.

La maleabilidad de los apósitos y el uso de adyuvantes en la confección de los vendajes del sistema, permite su adaptación a regiones anatómicas difíciles, de forma segura y eficaz.

Las complicaciones locales se pueden evitar si se conocen y se previenen de forma adecuada. En nuestra opinión, se debe contar con este tipo de tecnología en el abordaje inicial de pacientes con heridas complejas que son dificiles de resolver con tratamientos convencionales.

 

Bibliografía

1. Inhoff O., Faulhaber J., Rothhaar B., et al. Analysis of treatment costs for complex scalp wounds. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8(11):890-896.         [ Links ]

2. Morykwas M.J., Argenta L.C. Shelton-Brown EI, et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553-562.         [ Links ]

3. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563-577.         [ Links ]

4. Andrews, B.T, Smith, R.B., Goldstein, D.P., et al. Management of complicated head and neck wounds with vacum-assisted closure system. Head Neck 2006;28:974-981.         [ Links ]

5. Reiter M., Harréus U. Vacuum assisted closure in the management of wound healing disorders in the head and neck: A retrospective analysis of 23 cases. Head Neck 2013; 34; 411-415.         [ Links ]

6. Hopf H.W., Humphrey L., Puzziferri N., et al. Adjuncts to preparing wounds for closure: hyperbaric oxygen, growth factors, skin substitutes, negative pressure wound therapy (vacuum-assisted closure). Foot Ankle Clin 2001;6:661-682.         [ Links ]

7. Saxena V., Hwang C.W., Huang S., et al. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114:1086-1096.         [ Links ]

8. Buendía Pérez, J., Vila Sobral, A.,Gómez Ruiz, R., et al. Tratamiento de heridas complejas con terapia de presión negativa. Experiencia en los últimos 6 años en la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona. Cir. plást. iberolatinoam. 2011; 37-Supl.1; 65-71.         [ Links ]

9. Braakenburg A., Obdeijn M.C., Feitz R., et al. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuumassisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized control trial. Plast Reconstr Surg 2006;118: 390-397.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Dr. Eduardo Monteiro
Unidade de Cirurgia Plástica
Avenida do Hospital Padre Américo, n^o 210
4564-007 Penafiel. Portugal
e-mail: eduardojfmonteiro@gmail.com