RECONSTRUCTIVA
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Reconstrucción perineal con colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor en V-Y: experiencia de 5 años

Perineal reconstruction with gluteus maximus fasciocutaneus V-Y flap: 5 years experience

 

 

Alberto Blanco-Álvarez*; Pablo Benito-Duque** y José-Antonio Alcázar-Montero***

* Médico Adjunto, Servicio de Cirugía General, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila, España.
** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.
*** Médico Adjunto, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes y Objetivos. La cirugía colorrectal y ginecológica precisa a menudo la resección de grandes áreas de tejido en la región perineal. En ocasiones es posible el cierre directo, pero a veces se necesitan técnicas reconstructivas. Una de las más extendidas para la reconstrucción perineal es la utilización de los colgajos fasciocutáneos en V-Y diseñados en la región anatómica del glúteo mayor.
Pacientes y Método. Desde 2005 hasta 2011 hemos llevado a cabo reconstrucción del periné con el colgajo fasciocutáneo de avance en V-Y del glúteo mayor basado en sus perforantes en 7 pacientes. El tamaño de los defectos varió desde 50a 400 cm².
Resultados. La estancia hospitalaria media fue de 36.8 días. Cuatro pacientes sufrieron complicaciones en la zona operada (57%): 2 necesitaron una segunda intervención por sufrir dehiscencia; 1 tuvo una infección de la herida quirúrgica, y 1 desarrolló una fístula perianal. El paciente de más edad (80 años) falleció por complicaciones cardiovasculares durante el postoperatorio.
Conclusiones. El colgajo fasciocutáneo de avance en V-Y basado sobre la región glútea, es una técnica segura, de fácil ejecución y mínima morbilidad, para la reconstrucción de pequeños y grandes defectos de la región perineal. Si bien en pacientes tratados previamente con radioterapia es aconsejable pensar en el uso de colgajos a distancia.

Palabras clave: Defecto perineal, Reconstrucción perineal, Colgajos fasciocutáneos, Colgajo V-Y, Colgajos glúteos.

Nivel de evidencia científica: 4 Terapéutico.

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ABSTRACT

Background and Objectives. Colorectal and gynecological surgery often demand the resection of large areas of tissue in the perineal region. Sometimes it is possible to perform direct closure of the zone but on other occasions reconstructive procedures are necessary. One of the techniques most widely accepted for perineal reconstruction is the use of V-Y fasciocutaneous flaps designed on the anatomical area of the gluteus maximus.
Patients and Methods. We report 7 patients operated between 2005 and 2011, all of them undergoing reconstruction with V-Y fasciocutaneous flaps based on the perforating arteries of the gluteus maximus. The size of the lesions ranged between 50 to 400 cm².
Results. The mean time spent in hospital was 36.8 days. Four patients developed complications on the operated zone (57%): 2 patients needed a second intervention owing to severe dehiscence; 1 patient developed an infection of the surgical wound; and in 1 patient the complication was an anal fistula. The oldest patient (80 years old) died during the post-operative period owing to cardiovascular problems.
Conclusions. The fasciocutaneous V-Y advancement flap based on the gluteal region is a safe technique that is easy to perform and causes minimum morbidity in the reconstruction of small and large defects of the perineal region. However, in patients previously treated with radiotherapy, it is recommended that flaps be harvested from more distant areas.

Key words: Perineal defect, Perineal reconstruction, Fasciocutaneous flap, V-Y flaps, Gluteus flaps.

Level of evidence: 4 Therapeutic.

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Introducción

La cirugía oncológica colorrectal y ginecológica, así como determinadas patologías benignas como la hidrosadenitis, conllevan con frecuencia la resección de amplias áreas de tejido en la región perineal que dejan como secuela grandes defectos. En ocasiones es posible realizar el cierre directo de la zona, pero en otras, es necesario llevar a cabo procedimientos reconstructivos.

Se han propuesto muchas técnicas para la reconstrucción del área perineal, que incluyen el uso de colgajos locales, musculares o fasciocutáneos (1-5). Sin embargo, las opciones disminuyen cuando el área a reconstruir es muy amplia.

Una de las técnicas que ha adquirido mayor aceptación en la reconstrucción perineal es el colgajo fasciocutáneo en V-Y diseñado sobre el área anatómica del músculo glúteo mayor, que se basa en las arterias perforantes procedentes del mismo y permite diferentes modificaciones anatómicas gracias a su fiable vascularización. A todo lo anterior se añade su facilidad de ejecución y su capacidad para permitir la reconstrucción de grandes defectos, así como una morbilidad aceptable (6).

El motivo de este trabajo es analizar las características de los defectos perianales tratados con esta técnica en una serie de 7 pacientes sometidos a reconstrucción perineal entre los años 2005 y 2010 con colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor en V-Y, evaluando las complicaciones surgidas y los resultados obtenidos, con el fin de valorar las ventajas y desventajas del colgajo respecto a otras técnicas reconstructivas y definir mejor sus indicaciones.

 

Material y método

Presentamos un estudio retrospectivo que recoge una serie de 7 pacientes, 4 varones y 3 mujeres, operados entre los años 2005 y 2010, con edades entre los 40 y los 80 años (media 60 años), todos ellos sometidos a reconstrucción perineal mediante colgajo fasciocutáneo V-Y basado en las arterias perforantes del músculo glúteo mayor (Tabla I).

 

 

Los 7 pacientes fueron operados bajo anestesia general y recibieron profilaxis antibiótica y antitrombótica. Se colocaron en posición de litotomía o jack-knife. La extirpación la llevó a cabo el Servicio de Cirugía General y la reconstrucción fue realizada por el Servicio de Cirugía Plástica.

El diseño y levantamiento de los colgajos sobre la región glútea se realizó conforme a lo descrito por anteriores autores en la literatura (5), y en función del tamaño del defecto, al igual que su levantamiento unilateral o bilateral. La incisión profundizó hasta la fascia profunda, y el avance del colgajo se hizo hasta cubrir el defecto.

La patología más frecuente recogida en nuestra serie de casos fue la oncológica, con 5 pacientes (casos 1, 2, 3, 4 y 7). En 3 pacientes realizamos amputación abdóminoperineal (casos 1, 3 y 4), asociada en 2 de ellos a la resección de estructuras vecinas afectadas por el tumor (casos 1 y 3), siendo estos pacientes los que presentaron un defecto de mayor extensión para la reconstrucción (Tabla I).

Entre las patologías no oncológicas, 1 paciente fue tratado de secuelas de una gangrena de Fourniere (caso 5), y otro presentaba una severa estenosis perianal secundaria al tratamiento de hidradenitis supurativa perineal (caso 6) (Tabla I).

El tamaño de los defectos varió desde los 50 hasta los 400 cm², con una media de 200 cm² (Tabla I).

En todos los pacientes realizamos reconstrucción con colgajo fasciocutáneo de avance en V-Y del glúteo mayor. Este colgajo fue unilateral en 3 casos (pacientes 2, 5 y 7) (Fig. 1), y bilateral en 4 casos (pacientes 1, 3, 4 y 6) (Fig. 2). En 2 de los pacientes (casos 1 y 3), aplicamos la modificación de entrecruzamiento de los extremos de los colgajos (7). En caso de patología benigna (pacientes 5 y 6), el defecto secundario al tratamiento fue menor, a pesar de lo cual, en el paciente afectado por estenosis perianal cicatricial: (caso 6), fue necesario un colgajo V-Y bilateral por el defecto circundante al ano creado al resecar la lesión.

 

 

 

Todos los pacientes fueron reconstruidos en el mismo acto quirúrgico en el que se realizó la cirugía de extirpación de la patología que presentaban, excepto en el caso del paciente afectado por gangrena de Fournier, cuya reconstrucción se realizó después de obtener cultivos de la herida negativos, 12 días después de la cirugía de desbridamiento.

Es importante señalar que en el postoperatorio se debe evitar de forma estricta el apoyo sobre la zona intervenida durante el primer mes. A partir de ese momento, el paciente progresivamente puede ir apoyando su peso sobre el área en periodos de tiempo más prolongados.

 

Resultados

La estancia hospitalaria media de nuestro grupo de pacientes fue de 36.8 días (máxima de 68 y mínima de 6 días). Cuatro pacientes sufrieron complicaciones en la zona operada (57%) (casos 1, 3, 4 y 5) (Tabla II). De estos pacientes, 2 necesitaron una segunda intervención por dehiscencia severa de la herida quirúrgica (casos 1 y 3) (Fig. 3 A), en uno de ellos asociada a infección por anaerobios (caso 1). Debemos señalar también que los 2 pacientes que sufrieron dehiscencia de la herida quirúrgica fueron los que habían recibido radioterapia preoperatoria. Aunque no observamos signos evidentes de sufrimiento vascular en ninguno de los colgajos, en ambos pacientes la dehiscencia persistió hasta que utilizamos un colgajo músculo-cutáneo de gracilis (Fig. 3 B).

 

 

 

Un tercer paciente sufrió infección del tercio distal de la herida quirúrgica, que se resolvió con curas locales y tratamiento antibiótico (caso 4). En el cuarto paciente la complicación consistió en una fístula anal que se solucionó mediante desbridamiento y curas (caso 5).

El paciente de más edad, con 80 años, falleció en el periodo postoperatorio debido a problemas cardiovasculares, sin que hubiera ninguna complicación en la región perianal reconstruida (caso 7).

En todos los pacientes los colgajos sobrevivieron, pero aunque no observamos signos evidentes de sufrimiento vascular, sí podemos interpretar como signo indirecto de vascularización disminuida la dehiscencia presente en los 2 pacientes sometidos a radioterapia.

En cuanto a la zona donante de los colgajos, evolucionó en todos los casos sin complicaciones y los pacientes reanudaron la deambulación y la posibilidad de sentarse sin limitaciones.

 

Discusión

Existen numerosas técnicas de reconstrucción para la región perineal (1-9) basadas en distintos tipos de colgajos que aportan el tejido necesario para cubrir los defectos secundarios a resecciones oncológicas, y en un menor número de casos, las producidas por extirpación de lesiones de otro tipo como la hidrosadenitis. Las características del tejido utilizado para la reconstrucción dependerán de las necesidades generadas en la resección y del posterior tratamiento coadyuvante, debiendo tener especial consideración cuando se ha aplicado radioterapia. La fibrosis y la vascularización disminuidas en estos casos, facilitan la necrosis, la infección y aparición de ulceraciones o dehiscencias. Los cambios inducidos por la radioterapia pueden no ser aparentes clínicamente, pero persisten en el tiempo. La teoría más aceptada es el deterioro en la vascularización con la consiguiente hipoxia en los tejidos (10).

Entre los colgajos musculares pediculados, el colgajo del músculo recto del abdomen es una de las mejores opciones para reconstrucción en amputaciones abdominoperineales, ya que aporta tejido muscular, con o sin cobertura cutánea, desde una zona no radiada y con una mínima morbilidad (5). En los 2 pacientes de nuestro grupo de estudio que fueron sometidos a amputación abdomino- perineal, descartamos su uso porque presentaban hernia en la pared abdominal a nivel de la colostomía realizada en la primera intervención de resección oncológica.

El colgajo del músculo gracilis tiene un tamaño limitado para las grandes resecciones, por lo que inicialmente no lo tomamos en consideración para nuestros pacientes.

Entre los posibles colgajos de muslo, destacan el colgajo posterior del muslo o colgajo glúteo inferior, y el colgajo fasciocutáneo antero-lateral del muslo (11-13). Ambos pueden dar buenos resultados, pero su diseño conlleva morbilidad de las zonas donantes con secuelas cicatriciales evidentes en áreas visibles del muslo.

Existen colgajos libres que pueden proporcionar una buena cobertura, pero que requieren el empleo de técnicas de microcirugía, el uso simultáneo de varios campos quirúrgicos, y la movilización del paciente durante el acto operatorio, con el consiguiente incremento del tiempo quirúrgico (14).

El colgajo fasciocutáneo de avance en V-Y del glúteo mayor se ha utilizado con éxito en la reconstrucción de grandes defectos de la región perineal. Está vascularizado por las arterias perforantes que atraviesan el músculo glúteo mayor procedentes de la arteria glútea superior, y su patrón de vascularización le convierte en un colgajo muy fiable (6-8). Ofrece además la ventaja de que se puede realizar sin movilizar al paciente de su posición inicial, y mantiene la zona donante restringida al área glútea minimizando la morbilidad.

Cabe subrayar en nuestro estudio el número limitado de pacientes que lo componen; ésto se debe a que hemos seleccionado exclusivamente los que fueron sometidos a reconstrucción con el tipo de colgajo al que dedicamos nuestro interés en este trabajo. Debemos señalar que en nuestra experiencia, siempre que no ha estado contraindicado, y para la cobertura de grandes defectos perineales, nuestra primera indicación de tratamiento es el colgajo del músculo recto del abdomen que nos ha permitido reconstruir la pared vaginal en los casos en que fue necesario. En defectos de menor tamaño también recurrimos al colgajo del músculo gracilis o al colgajo fasciocutáneo de la arteria pudenda interna (2,3,5).

Algunas puntualizaciones también en cuanto al alto porcentaje de complicaciones en la zona operada que recogemos en nuestra serie: 57%. El 50% de los pacientes con complicaciones precisaron la realización de un segundo colgajo para la reconstrucción del defecto (casos 1 y 3). En el resto de pacientes las complicaciones locales podemos considerarlas como menores, ya que pudimos solucionarlas sin necesidad de otras técnicas reconstructivas (casos 4 y 5). Las complicaciones locales más graves, en forma de dehiscencia de la herida quirúrgica, aparecieron en los 2 pacientes que habían sido sometidos a radioterapia preoperatoria. Consideramos que en estos casos, la reconstrucción mediante músculo recto del abdomen debería haber sido la primera opción, pero como hemos indicado anteriormente, no pudimos plantearla por la patología asociada de la pared abdominal que presentaban los pacientes, derivada de la intervención anterior de resección oncológica (5).

Basamos la exclusión del colgajo músculo-cutáneo de gracilis como tratamiento inicial en el tamaño del defecto de la amputación abdomino-perineal. Sin embargo, su utilización para tratar el defecto de la dehiscencia sí era idónea, lo que nos permitió solucionar la complicación (2) (Fig. 4).

 

 

Creemos que el planteamiento reconstructivo en aquellos pacientes sometidos a radioterapia debe basarse en el empleo de tejidos no radiados. Actualmente, los colgajos musculares pediculados pueden ser una primera opción, pero también hay que tener en consideración los colgajos de perforantes abdominales o del muslo, que igualmente ofrecen la posibilidad de reconstruir defectos extensos (4).

Es importante remarcar que el diseño del colgajo fasciocutáneo de avance en V-Y se puede adaptar a defectos de escasa superficie así como a grandes pérdidas de tejido. Por otra parte, la presencia de cicatrices en la zona de levantamiento del colgajo no supone una contraindicación absoluta, como hemos descrito en anteriores publicaciones (15).

 

Conclusiones

El colgajo fasciocutáneo de avance en V-Y basado sobre la región glútea, es una técnica segura, de fácil ejecución y mínima morbilidad para la reconstrucción de pequeños y grandes defectos de la región perineal. No obstante, de nuestra experiencia extraemos una serie de conclusiones:

La radioterapia preoperatoria de la zona exige la valoración de la reconstrucción con colgajos a distancia, señalando que aunque empleamos el músculo gracilis como colgajo de rescate, también puede seleccionarse como primera indicación levantándolo uni o bilateralmente, especialmente cuando no es factible la utilización del músculo recto del abdomen.

La reconstrucción de defectos perineales extensos exige una valoración minuciosa de cada paciente para determinar la idoneidad de la zona donante, con una exploración detallada de la región abdominal en busca de posibles cicatrices, hernias, secuelas de radioterapia, etc.

 

Agradecimientos

A Montserrat Cano Rosas por su participación en la redacción científica y en la revisión bibliográfica para la elaboración de este artículo.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Alberto Blanco Álvarez
Servicio de Cirugía General
Hospital Nuestra Señora de Sonsoles
Av. Juan Carlos I, s/n
05004 Ávila, España
albertoblanco1980@gmail.com

Recibido (esta versión): 20 enero/2016
Aceptado: 29 enero/2016