RECONSTRUCTIVA
ORIGINAL / Series clínicas

 

Utilidad del doppler manual en la planificación del colgajo DIEP

Usefulness of manual doppler in planning the DIEP flap

 

 

Marilú Sylvester-Frías*, Héctor Roco-Molina** y Manuel Meruane-Naranjo***

* Cirujano Plástico, Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile "Gral. Dr. Raúl Yazigi J." , Santiago, Chile.
** Jefe de la Unidad de Cirugía Plástica, Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile "Gral. Dr. Raúl Yazigi J.", Santiago, Chile.
*** Cirujano Plástico, Clínica Cordillera, Santiago, Chile.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción y Objetivos: En la planificación preoperatoria del colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) están descritos múltiples estudios como son la ecografía, el angio-TAC y la resonancia magnética. En nuestro centro utilizamos el doppler manual, pero su uso es cuestionado por ser operador-dependiente y tener menor sensibilidad para la detección de las perforantes.
Nos planteamos evaluar la sensibilidad del doppler manual en el estudio preoperatorio de las perforantes de los vasos epigástricos inferiores y cuantificar la variabilidad interoperador.
Pacientes y Método: Realizamos un estudio transversal en el que incluimos de forma consecutiva los pacientes operados de abdominoplastia o reconstrucción con colgajo DIEP durante el periodo de un año. Excluimos a los pacientes con grandes cirugías abdominales previas. Realizamos el mapeo con doppler manual preoperatorio por 2 evaluadores independientes, cirujanos ambos, uno con mayor y otro con menor experiencia. Comparamos el resultado con la visualización intraoperatoria. Estimamos sensibilidad y especificad de las mediciones, y utilizamos el error técnico de medición √(∑D2/2N) para evaluar las diferencias entre las mediciones pre e intraoperatorias, así como el factor de correlación de Pearson entre los operadores.
Resultados: El estudio contó con 20 pacientes de edades comprendidas entre los 23 y los 63 años. La sensibilidad fue del 81.5% frente al 80%, y la especificidad del 12.5% frente al 10% para el observador de mayor y menor experiencia respectivamente. El factor de correlación de Pearson para las perforantes dominantes fue de 0.8 entre los observadores. El error técnico de medición para las perforantes dominantes del cirujano de mayor experiencia fue de 7.53 mm. y para el cirujano de menor experiencia de 8.39 mm. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los observadores.
Conclusiones: Según nuestros resultados, el doppler manual puede utilizarse, con ciertas limitaciones, en la identificación de las perforantes de los vasos epigástricos inferiores. No encontramos mayor variabilidad interoperador.

Palabras clave: Colgajos perforantes, DIEP, Reconstrucción mamaria, Ultrasonido, Doppler.

Nivel de evidencia científica: 4 Diagnóstico.

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ABSTRACT

Background and Objective: There are various types of studies used in preoperative planification of the deep inferior epigastric perforating artery flap (DIEP), such as ultrasound, angio-computed tomography and magnetic resonance imaging. At our hospital we use manual doppler, but its has been questioned for being operator dependent and having lower sensitivity in perforating artery detection.
We intend to clinically assess manual doppler as preoperative study for perforating inferior epigastric vessels and to estimate interoperator variability.
Patients and Method: We design a cross-sectional study. Consecutive patients undergoing abdominoplasty or DIEP flap reconstruction during one year were included. Patients with previous complex abdominal surgeries were excluded. Preoperative manual doppler mapping was performed, independently, by either of 2 surgeons, one more experienced than the other. The mapping result was compared with surgical mapping. Mapping sensitivity and specificity were estimated, technical measurment error √(∑D2/2N) was used to assess the pre and intraoperative distance between perforating vessels, and the Pearson's correlation factor between operators.
Results: Twenty patients were included, aged between 23 and 63 years. Sensitivity was 81.5% v/s 80% and specificity was 12.5% v/s 10% for the more and less experienced surgeons respectively. The Pearson's correlation factor for dominant perforating vessels was 0.8 between operators. The technical measurement error for dominant perforating vessels was 7.53 mm for the more experienced surgeon and 8.39 mm for the less experienced surgeon. There were no statistically significant differences between both operators.
Conclusions: Manual doppler can be used, with certain limitations, in identification of inferior epigastric perforating vessels. Our study does not show significant difference between operators.

Key words: Perforator flaps, DIEP, Mammary reconstruction, Ultrasound, Doppler.

Level of evidence: 4 Diagnosthic.

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Introducción

El colgajo perforante de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP de sus siglas in inglés Deep Inferior Epigastric Perforator flap) se utiliza ampliamente en reconstrucción microquirúrgica, principalmente en mama. Su principal ventaja es la baja morbilidad funcional de la zona dadora que produce y la posibilidad de esconder la cicatriz haciéndolo estéticamente más deseable. El diseño y posterior levantamiento de este colgajo comprende la selección de una o más perforantes de los vasos epigástricos inferiores profundos y seguir su trayecto desde su emergencia por la vaina del recto abdominal y su parte intramuscular, hasta el origen de la arteria epigástrica inferior. Todo esto causando el menor daño posible al músculo recto abdominal.

Están descritas diversas formas de mapeo preoperatorio para la correcta selección de los vasos perforantes, como son el doppler manual, la ecografía doppler color, el angio-TAC y la angiorresonancia (1,2). En nuestro centro hemos realizado reconstrucciones mamarias con colgajo DIEP utilizando como estudio preoperatorio el doppler manual sin mayores dificultades para la identificación de las perforantes y en su levantamiento. Sin embargo, en la literatura al respecto, al doppler manual se le critica por su variabilidad interoperador y por su baja sensibilidad para la identificación de las perforantes. Es por ello que diseñamos este trabajo con el objetivo de estimar la sensibilidad y especificidad del doppler manual como estudio preoperatorio de las perforantes de los vasos epigástricos inferiores y poder cuantificar así la variabilidad interoperador.

 

Material y método

Diseñamos un estudio de corte transversal. La población estudiada incluyó a todos los pacientes del Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile "Gral. Dr. Raúl Yazigi J." (FACH) en Santiago, Chile, que en forma consecutiva y durante un periodo de 12 meses fueron sometidos a cirugías de abdominoplastia o de reconstrucción mamaria con colgajo DIEP por el mismo equipo quirúrgico. Excluimos a aquellos pacientes que habían sido sometidos previamente a abdominoplastia o a cirugías de grandes colgajos cutáneos de la pared abdominal anterior, debido a la posible alteración de la anatomía normal de los vasos perforantes.

Utilizamos como doppler manual el modelo Bidop ES-100V3, marca Hadeco^® (Hadeco, Inc. Japón) con cabezal de 10 mHz (Fig. 1).

 

 

Ubicamos las perforantes con el doppler manual en el preoperatorio de forma independiente y ciega entre un cirujano de mayor y otro de menor experiencia. La búsqueda de las perforantes se realizó en un área delimitada entre 2 cm hacia craneal y 5 cm hacia caudal desde el ombligo, y entre 0.5 a 4 cm laterales de la línea alba (Fig. 2). Determinamos esta área periumbilical, según lo descrito en la literatura, por presentar el mayor número de perforantes utilizadas en el colgajo DIEP (3). Después trasladamos todo lo anterior a una planilla independiente (Fig. 3) para cada observador. En estas planillas se identificaron las perforantes que los observadores estimaron que eran las de mayor calibre y se señaló cuál sería la de elección (dominante) para la elevación del colgajo DIEP. Luego, en el intraoperatorio (gold estándar), ubicamos las perforantes (Fig. 4 y 5) y registramos los datos en una tercera planilla (Fig. 6). Consideramos perforantes clínicamente significativas o dominantes para la elevación del colgajo las mayores de 1 mm de diámetro (4).

 

 

 

 

 

 

Estimamos la sensibilidad y la especificad en la ubicación de las perforantes dominantes y las otras perforantes con el doppler manual para cada observador. Empleamos el error técnico de medición √(∑D2/2N), herramienta similar a la desviación estándar, para la cuantificación entre las diferencias de medición pre e intraoperatorias para cada observador; y estimamos el factor de correlación de Pearson para las perforantes dominantes y las otras perforantes entre los operadores. Tomamos como diferencia clínicamente significativa un error de medición mayor de 1 cm., ya que bajo este valor, para los cirujanos, no hay diferencia en la disección de las perforantes. Los datos fueron finalmente evaluados por una tercera persona independiente de la obtención de la información con el programa para análisis estadístico STATA 10.0.

El estudio fue evaluado por el Comité de Ética del Hospital FACH y previamente informamos a cada paciente enrolado en el estudio, firmando todos los consentimientos previos a la cirugía.

 

Resultados

Incluimos en nuestro estudio 20 pacientes: 16 abdominoplastias y 4 colgajos DIEP, de los cuales 19 fueron de sexo femenino y 1 de sexo masculino. La edad promedio de estos pacientes fue de 44 años (entre los 23 y los 63 años), con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 27.4 (mínimo de 22 y máximo de 32), y presión arterial sistólica promedio de 133 mm/Hg (mínima de 85 y máxima de 168). Dieciséis pacientes presentaron al momento del estudio una cirugía abdominal previa: 2 pacientes con cicatriz de apendicetomía, 6 con cicatriz por cesárea o histerectomía, 4 con cicatriz por colecistectomía laparoscópica, 2 con cicatriz por cirugía de hernia inguinal, y 2 con cicatrices por cirugía de manga gástrica.

La sensibilidad para las perforantes dominantes fue de 81,5% frente a 80% y la especificidad de 12.5% frente a 10% para el observador de mayor y menor experiencia respectivamente. El factor de correlación de Pearson para las perforantes dominantes fue de 0.8 (Gráfica 1) y para las otras perforantes de 0.3 entre los observadores. El error técnico de medición para las perforantes dominantes o mayores y las otras perforantes del cirujano de mayor experiencia fue de 7.53 mm y de 8.31 mm, y para el cirujano de menor experiencia fue de 8.39 mm y 9 mm respectivamente (Tabla I). No hubo una asociación significativa entre el IMC o la presión arterial sistólica de los pacientes con el éxito en la identificación de las perforantes dominantes con el doppler manual, OR de 1.15 y 1.005 respectivamente. Tampoco evidenciamos diferencia estadísticamente significativa entre los observadores.

 

 

 

Los 4 colgajos DIEP realizados se levantaron con la perforante seleccionada previamente con el doppler manual y evolucionaron sin complicación clínica.

 

Discusión

El estudio de la anatomía y la identificación de la perforante ideal para la elevación del colgajo DIEP es objeto de múltiples estudios y revisiones con el objetivo de asegurar la viabilidad del colgajo (5). El angio-TAC es actualmente el examen de elección para muchos (4, 6- 11) ya que aumenta la confianza del cirujano en la selección de la perforante, lo que se traduce en la reducción del tiempo operatorio y en la disminución de las complicaciones postoperatorias del colgajo, como son la necrosis grasa y la pérdida parcial o total de este. Esta técnica ha evidenciado para algunos autores una capacidad de detección de las perforantes utilizables cercana al 95% (90.97) con un error de 5 mm (+-2 mm) y de su trayectoria intramuscular en un 95% (85.98) (12). A su vez, otros trabajos en donde se evaluaron protocolos de angio- TAC para el estudio de perforantes de los vasos epigástricos inferiores, evidenciaron diferencias en la medición de aproximadamente 0.23 cm de error de la salida de la perforante de la fascia del recto abdominal (9,13). Sin embargo, la utilidad clínica del angio-TAC no está bien definida. El estudio de Keys y col. evidencia que la información obtenida en el angio-TAC fue insuficiente para la toma de decisiones en un 44% de los pacientes debido a la visualización incompleta del trayecto vascular de la perforante intramuscular, imágenes falsas en cuanto al flujo del vaso o la capacidad de sólo identificar la perforante venosa y no arterial o viceversa, así como también la dificultad de objetivar su trayecto en la grasa de la pared abdominal (6).

Debemos considerar que el angio-TAC no aporta datos hemodinámicos como el flujo, lo que es un factor determinante al elegir entre dos vasos perforantes de igual calibre. Otro inconveniente de este método es el que posee un elevado costo y expone a radiación al paciente; incluso con protocolos limitados de radiación que logran una reducción a una dosis de 6mSV, esta equivaldría a 2.5 años de radiación solar (3,14,15). Por otra parte, Cina y col., en su artículo, comparan la ecografía doppler color con el angio-TAC y su utilidad clínica, obteniendo una mayor correlación de la medición del calibre de la perforante con el eco doppler color respecto al angio-TAC. El estudio concluye que el doppler color sería de mayor utilidad en la selección de perforantes por estar orientado en la funcionalidad (flujo), y que el angio-TAC sólo estaría indicado en casos seleccionados (12). Así mismo, otra publicación evidenció que si sólo se realiza un estudio anatómico arterial preoperatorio (angio-TAC) y no funcional de imágenes, se puede encontrar ausencia de la perforante venosa con calibre adecuado para el drenaje del colgajo hasta en un 31% de los pacientes (16). El doppler color, sin embargo, no se ha popularizado debido a que demanda casi una hora por examen, tiempo en el que el paciente debe mantener la misma posición lo que lo hace incómodo y poco práctico para la mayoría de los hospitales (17,18).

Basándonos en la literatura consultada creemos que aunque el angio-TAC puede ser útil en la ubicación de las perforantes y en la identificación de su recorrido intramuscular, su utilidad clínica como examen de elección es cuestionable, ya que no aportaría otras informaciones relevantes como son el flujo y el calibre real de cada perforante, podría dar imágenes no concluyentes en cuanto a visualización de la arteria y/o vena, y sometería al paciente a radiación.

En nuestro centro utilizamos el doppler manual como método de estudio preoperatorio porque tiene las ventajas de no suponer un costo adicional y de no exponer al paciente a radiación ionizante. Sin embargo, está descrito en algunas publicaciones que este método tendría la desventaja de ser operador-dependiente, presentaría una menor sensibilidad (entre el 30 y el 70%) en comparación con el angio-TAC en la identificación de las perforantes (4, 17-20), y no sería capaz de predecir el punto fascial exacto de salida de los vasos perforantes (8). Pese a lo descrito previamente, a nosotros nos fue posible ubicar en todos los pacientes los vasos perforantes en el área periumbilical con una sensibilidad para la perforante dominante de aproximadamente un 80% para ambos operadores. Así mismo, en los 4 casos de colgajo DIEP realizados, no hubo dificultad o discordancia clínicamente importante entre lo marcado con el doppler manual y la ubicación intraoperatoria de los vasos perforantes.

Si bien en nuestro estudio el doppler manual fue deficiente para la identificación de todas las perforantes, encontramos que para las perforantes dominantes pudiera ser considerado un examen de estudio preoperatorio válido, ya que obtuvimos para estas un factor de correlación de Pearson entre ambos observadores (cirujanos) de 0.8 y un error técnico de medición de 7.53 mm y de 8.39 mm para el cirujano de mayor y menor experiencia respectivamente.

En los datos analizados ninguna de las mediciones presentó diferencias estadísticamente significativas entre los operadores. Esto quiere decir que cuando se encuentra una perforante que se considera dominante para la elevación del colgajo DIEP, la distancia entre la marcación con el doppler manual y la salida por la fascia del recto abdominal de la perforante presenta una diferencia entre 7 y 8 mm aproximadamente. Para nosotros, esta diferencia no es quirúrgicamente relevante, ya que no interfiere con la elevación del colgajo habitual. Por otro lado, por la baja especificidad que posee este método, creemos que cuando no se encuentra la perforante dominante con el doppler manual o existe alguna duda, se debe acudir a otro examen de evaluación como el doppler color o el angio-TAC.

Por todo lo expuesto, creemos que este método de evaluación preoperatorio es útil como primera aproximación. Debe insistirse en que los métodos de estudio preoperatorios, si bien son una ayuda, no siempre permiten una correlación anatómica absoluta en todos los casos. Por lo tanto el microcirujano debe estar siempre alerta y dispuesto a un cambio de planes durante la cirugía.

 

Conclusiones

El doppler manual puede utilizarse en la identificación de las perforantes de los vasos epigástricos inferiores como primera aproximación para la panificación del colgajo DIEP. En nuestro estudio, este fue un método reproducible entre el operador de mayor y de menor experiencia, y no evidenció diferencia estadísticamente significativa en la selección de la perforante dominante que tuviera trascendencia en la cirugía.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dra. Marilú Sylvester Frías
Departamento de Cirugía
Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile
"Gral. Dr. Raúl Yazigi J."
Avda. Las Condes 8631
Las Condes, Santiago, Chile.
Correo electrónico: marilu.sylvester@gmail.com

Recibido (esta versión): 11 septiembre/2016
Aceptado: 10 octubre/2016

 

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Comentario al artículo "Utilidad del doppler manual en la planificación del colgajo DIEP"

 

 

Dr. Emilio García-Tutor

Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, MD Anderson Cancer Center, Madrid, España.
Profesor Asociado de Cirugía, Universidad de Alcalá, Madrid, España.

 

 

En este trabajo los autores presentan un estudio sobre 20 pacientes en los que realizan un estudio doppler de las perforantes abdominales, ejecutado por dos evaluadores distintos, y luego comparan con los resultados intraoperatorios (4 DIEPs y 16 abdominoplastias). Obtienen datos de sensibilidad y especificidad, correlación y error técnico. No hay diferencias significativas entre los observadores. Desde mi punto de vista, no concretan qué observador determina intraoperatoriamente qué perforante es la de mayor calibre, lo que introduce un sesgo adicional al estudio, aunque no creo que esto sea de importancia en el conjunto del trabajo.

Las conclusiones son acertadas a la vista de los resultados obtenidos, pero esto no nos debe inducir a error en el fondo de la cuestión, es decir, en la utilidad del doppler en el colgajo DIEP como prueba aislada en la planificación, que se comenta en el apartado de Discusión.

La reconstrucción mamaria con colgajo DIEP tiene unas particularidades que no tienen otras microcirugías reconstructivas, como es el que, en el caso de la reconstrucción diferida, estamos sometiendo a pacientes sanas a un procedimiento complejo, largo y costoso. Por ello tenemos que asegurar al máximo los resultados con el mínimo riesgo posible, lo que pasa por una correcta planificación quirúrgica.

A la vista de este estudio podemos identificar la perforante de mayor calibre con el doppler, pero este no es el único criterio que debemos tener en cuenta a la hora de elegir la perforante. Los criterios que definen la perforante ideal fueron enumerados por un panel de expertos en Navarra en el 2008 (1):

1. La arteria epigástrica inferior profunda (EIP) y pedículo vascular de mayor calibre.

2. La perforante de mayor calibre (ambos, arteria y vena).

3. Localización centrada en el colgajo.

4. Trayecto intramuscular más corto.

5. Las venas perforantes se comunican con la red venosa superficial.

6. Ramificación amplia, particularmente intracolgajo.

7. Trayecto subfascial más largo.

8. Evitar las intersecciones tendinosas.

Buscamos, no solo la perforante de más calibre sino la que tenga mayor calibre a lo largo de todo su trayecto hasta los vasos ilíacos, la que mejor perfunda y drene todo el colgajo por sus ramificaciones y conexiones con el sistema superficial, y la que más fácil y rápida sea de disecar, porque no se encuentra en las intersecciones tendinosas, tiene un trayecto subfascial largo y tiene el trayecto intramuscular más corto. El doppler solo nos informa de dos de estos aspectos: localización con un error de hasta 1 cm, y flujo, que asimilaríamos a tamaño.

En la Discusión se cuestiona la utilidad clínica del angioTC en la planificación de los colgajos DIEP; pues bien, esta ha sido ampliamente demostrada en múltiples estudios, y en mi opinión ha sido el factor aislado que más ha contribuido a acortar los tiempos quirúrgicos y secundariamente, a que se haya podido implementar en un mayor número de hospitales, con mejores resultados y unos costes más ajustados Si en un angioTC no se puede visualizar la totalidad del trayecto vascular es sin duda por una técnica deficiente en la captación o bien por un manejo ineficiente del programa de tratamiento de imágenes.

Otras cuestiones como la radiación y el coste, o la duración de la prueba, también han sido ampliamente justificadas. No obstante, nadie cuestiona una TC antes de una cirugía oncológica, pero ¿si lo cuestionamos para una cirugía reconstructiva? En nuestro trabajo para verificar la utilidad de los criterios de Navarra se determinó que un informe completo y riguroso no consume más de 10 minutos de un radiólogo. El barrido del TC tarda menos de 12 segundos, y las imágenes quedan guardadas y disponibles para revisar en cualquier momento.

El doppler es una herramienta de gran utilidad cuando no tenemos disponible un ecodoppler o un angioTC, o simplemente como sistema complementario de verificación o seguimiento, pero no podemos considerarlo como válido usándolo aisladamente en el estudio preoperatorio de un colgajo DIEP, siempre que existan otras alternativas. Lo contrario es retroceder más de 15 años en el tiempo y abstraerse de los avances tecnológicos de más de tres quinquenios. ¿Es útil el fax o el telegrama cuando disponemos del correo electrónico en el bolsillo gracias al teléfono móvil?.

Después de haber realizado más 500 colgajos DIEP durante más de 15 años y habiendo pasado del doppler al ecodoppler, al angioTC (2) y angioRM (3), hoy en día, considero el angioTC como una prueba imprescindible en la planificación y correcta ejecución del colgajo DIEP, ya sea en la reconstrucción mamaria o en otros usos. Animo a los autores a aumentar el tamaño muestral de colgajos DIEP o bien a realizar un estudio más en profundidad comparando distintas exploraciones preoperatorias, como el que hicimos nosotros en su momento y en el que nos quedamos solamente en resultados preliminares por la aplastante superioridad del angioTC sobre el ecodoppler y el doppler en la planificación del colgajo DIEP (4). Estoy seguro de que las conclusiones obtenidas serán distintas a las que han llegado en la actualidad.

 

Bibliografía

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3. Alonso-Burgos A., García-Tutor E., et al. Preoperative planning of DIEP and SGAP flaps: preliminary experience with magnetic resonance angiography using 3-tesla equipment and blood-pool contrast medium. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(2):298-304.

4. Castro García J., García-Tutor E., et al. Análisis de perforantes de la epigástrica inferior profunda con Angio TC 3D, Eco Doppler color y Doppler simple de ultrasonidos en colgajo DIEP: resultados preliminares. Cir. plást. iberolatinoam. 2008, 34 (3): 223-234.

 

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Respuesta al comentario del Dr. E. García-Tutor

 

 

Dra. M Sylvester Frías

 

 

En nuestro trabajo, si bien no se especifica quién elige las perforantes de la arteria epigástrica inferior de mayor calibre, debo mencionarle que fueron seleccionadas en el intraoperatorio por ambos microcirujanos en conjunto. Cabe destacar que en ningún caso hubo diferencias en la elección.

La reconstrucción mamaria con colgajo DIEP es un gran desafío quirúrgico y tiene un alto nivel de exigencia respecto de los resultados y poca tolerancia a las complicaciones por parte de los pacientes y de los mismos microcirujanos. Sin duda, la seguridad de las pacientes es lo primordial y estamos de acuerdo en que parte del éxito pasa por la planificación. Respecto a las características de la perforante de la arteria epigástrica inferior que usted cita, concordamos que corresponden a la perforante ideal; sin embargo muchas veces el cirujano se ve forzado a elegir la que cree que es capaz de irrigar todo el colgajo, que suele ser una de calibre mayor a 1 mm, independientemente de si tiene un trayecto intramuscular más largo, se encuentra en la inserción tendinosa, etc. Nuestra conducta es que, si no encontramos esta perforante de mayor calibre, se levanta el colgajo basado en al menos dos perforantes.

Nuestro trabajo no tiene como fin el negar la utilidad del angioTC, sino más bien respondernos una pregunta respecto a la sensibilidad del doppler manual y su variabilidad interoperador y/o curva de aprendizaje en el estudio preoperatorio del colgajo DIEP. Esto basado en que se han realizado numerosas reconstrucciones con colgajo DIEP y otros colgajos perforantes en nuestra institución utilizando el doppler manual con buenos resultados y escasas complicaciones. Este examen es de fácil acceso, lo puede usar el mismo microcirujano, no presenta costo para el paciente ni para el sistema de salud, y no genera radiación. En la Discusión exponemos las limitaciones del angioTC apoyadas por la literatura citada. En ningún momento aseveramos que el doppler manual sea superior al angioTC; por el contrario, destacamos su menor sensibilidad con respecto a este y su baja especificidad, sobre todo para las perforantes de menor calibre. Estamos convencidos de que el angioTC obviamente aporta más datos anatómicos que el doppler manual, sin embargo consideramos que la elección de la perforante debe contemplar no solo patrones anatómicos, importantes por cierto, sino también sus características funcionales, donde se pueda evaluar con seguridad la perfusión del colgajo.

En el futuro, aunque probablemente podamos contar con mayor acceso al angioTC y a otros métodos de estudio de perfusión del colgajo en el intraoperatorio, como el sistema SPY^® (Novadac, Canadá) (sistema de imágenes que evalúa por fluorescencia la perfusión de los tejidos en el intraoperatorio), en nuestra práctica microquirúrgica intentaremos mantener un manejo simplificado y con contención de costos sin comprometer los resultados de los pacientes.