MIEMBRO SUPERIOR
ORIGINAL / Series Clínicas

 

Experiencia clínica en reconstrucción de defectos de cobertura de la mano

Clinical experience in reconstruction of coverage defects of the hand

 

 

Julio Delgado-Martínez

Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Conflicto de intereses: el autor declara no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción y Objetivo. Los defectos de la mano son un reto reconstructivo por las peculiriadidades de la regiones anatómicas afectadas así como por las lesiones asociadas que suelen presentar.
El objetivo de este trabajo es exponer la experiencia acumulada en este tipo de patología en los últimos años y revisar las diferentes opciones reconstructivas.
Material y Método. Presentamos una serie de 17 casos de defectos que afectan exclusivamente a la mano, tanto a su vertiente dorsal como volar, y que han requerido colgajos para su cobertura. La elección del colgajo se ha basado fundamentalmente en las necesidades funcionales de la zona a cubrir, las lesiones asociadas y la morbilidad de la zona donante.
Resultados. De los 17 casos, 11 presentaron defectos dorsales y 6 palmares de los que 13 requirieron finalmente una cobertura con colgajo libre.
Conclusiones. Los colgajos libres representan la mejor opción para la reconstrucción de defectos en la mano por su variedad de opciones y su versatilidad para adaptarse a las características específicas, tanto de las zonas anatómicas de la mano, como a las necesidades reconstructivas de las lesiones asociadas.

Palabras clave: Mano, Reconstrucción mano, Colgajos, Colgajos libres.

Nivel de evidencia científica: 4c Terapéutico.

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ABSTRACT

Background and Objective. Hand deffects represent a reconstructive challenge because the special caracteristics of this anatomical region, as well as the associated injuries that usually are present.
The aim of this paper is to present our experience gained in recent years and to review the different reconstructive options.
Methods. We present a serie of 17 cases with deffects affecting exclusively at the hand, both dorsal and palmar sides, that have required flaps for coverage. The choice of flap has been based primarily on the functional needs of the area to be covered, associated lessions and tmorbidity of the donor site.
Results. From the total of our 17 cases, 11 were dorsal deffects and 6 were palmar deffects; 13 cases eventually required a free flap coverage.
Conclusions. Free flaps represent the best option for reconstruction of deffects in hand for its variety of options and versatility to adapt to the specific characteristics of anatomical areas of the hand as well as the need of reconstruction for associated injuries.

Key words: Hand, Hand reconstruction, Flaps, Free flaps.

Level of evidence: 4c Therapeutic.

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Introducción

La mano, a diferencia de otras regiones corporales, presenta unas peculiaridades específicas debidas a su estructura anatómica que le confiere unas cualidades mecánicas particulares. La palma de la mano presenta un epitelio grueso con un tejido subcutáneo compartimentado, diseñado para soportar fuerzas de presión y de cizallamiento en los movimientos de agarre y prensión.⁽¹⁾ Sin embargo, el dorso presenta un estrato dermo-epidérmico más fino, con un tejido areolar que permite la correcta excursión de los tendones extensores.⁽²⁾

Debido a esas diferencias estructurales y funcionales, la región dorsal de la mano requiere para su reconstrucción quirúrgica un tipo de cobertura que permita una correcta excursión de los tendones extensores y de suficiente elasticidad y delgadez para que no entorpezca los movimientos de los dedos. Por otro lado, la palma de la mano requiere estabilidad de la cobertura respecto a los movimientos de cizallamiento durante el agarre palmar, y un grosor limitado que no interfiera con los movimientos de prensión de la mano y de los dedos.

Las lesiones complejas de la mano asocian, además del defecto cutáneo, afectación de estructuras vasculonerviosas, oseas o tendinosas, lo que representa un problema añadido.⁽³⁾ Se van a producir adherencias entre los diferentes planos reparados que originarán rigideces secundarias por déficit de excursión tendinosa o dolor por inclusión de nervios en la cicatriz. En estos casos, la simple cobertura del defecto no es suficiente, y la interposición de tejidos entre los diferentes planos es imprescindible para evitar que, tanto tendones como nervios queden englobados dentro del proceso cicatricial.⁽⁴⁾

El objetivo del presente trabajo es compartir la experiencia obtebida de los casos presentados, así como la actitud más adecuada expuesta en la literatura ante la presencia de defectos de cobertura de mediano o gran tamaño en la mano.

 

Material y método

Presentamos una serie de 17 pacientes tratados en un periodo de 7 años (2008-2014) por defectos de cobertura de moderado o gran tamaño que afectan exclusivamente a la mano, tanto a su vertiente dorsal como volar. Excluimos los defectos de cobertura de los dedos y los defectos de pequeño tamaño tratables con colgajos locales, o las lesiones superficiales tratables mediante injertos laminares con o sin matriz dérmica.

Consideraremos defectos de mediano o gran tamaño aquellos que no pueden solucionarse mediante un cierre directo o mediante la interposición de colgajos locales. En líneas generales, hablaremos de defectos de al menos 3,5 cm de diámetro menor. Sin embargo, hay que considerar que cuando coexisten cuadros de fibrosis e inflamación perilesional debidos, por ejemplo, a extravasación de quimioterápicos o a radioterapia, la elasticidad de los tejidos circundantes es muy limitada, por lo que defectos de diámetro menor de 2.5 o 3 cm de diámetro menor requerirán un tratamiento similar.

La elección del colgajo en cada caso se basó fundamentalmente en las necesidades funcionales de la zona a cubrir, las lesiones asociadas y la morbilidad de la zona donante.

Recogimos las dimensiones de los defectos, la causa de los mismos, el método de cobertura empleado en cada caso, la presencia de lesiones asociadas, el tratamiento de las mismas, las complicaciones y los resultados funcionales en relación al regreso del paciente a su actividad previa.

 

RESULTADOS

De los 17 pacientes, 10 eran mujeres y 7 hombres, con una edad media de 49 años (mínimo de 23 y máximo de 73 años). Once correspondieron a defectos dorsales (Tabla I) y 6 a defectos palmares (Tabla II). En 9 de los 17 casos existían lesiones asociadas de tipo músculo-tendinoso o nervioso, además del defecto de cobertura.

 

 

 

Para la cobertura de los 11 defectos del dorso de la mano empleamos 5 colgajos regionales y 8 colgajos libres, ya que en 2 pacientes (los casos 1 y 4) fue preciso realizar un segundo procedimiento por necrosis parcial o total del primer intento reconstructivo. El caso 1 se trasladó a su región una vez estabilizada la segunda cobertura, por lo que perdimos su seguimiento en relación al resultado funcional final obtenido.

Los casos 4, 5, 7, 10 y 11 requirieron injertos tendinosos para restablecer la continuidad del aparato extensor afectado. En los casos 4 y 7 el injerto se pasó a través del tejido subcutáneo del colgajo de cobertura, y en los casos 10 y 11 realizamos una técnica tipo sándwich con el tejido fascial del colgajo para envolver el aparato tendinoso reconstruido. El caso 1, una vez estabilizada la cobertura fue trasladado a su centro de referencia para continuar tratamiento de reconstrucción del aparato extensor.

En los casos 4, 5, 6 y 11 los colgajos fueron parcialmente adelgazados mediante desgrasado de los mismos, preservando las perforantes durante el tallado del colgajo.

En relación a los casos de defectos palmares, en los 6 casos utilizamos colgajos libres. Dos de los casos (los número 12 y 14) eran pacientes con contracturas secundarias por enfermedad de Dupuytren, intervenidos 7 y 9 veces respectivamente mediante diferentes técnicas, que en ambos casos comprendían varios intentos de z-plastias e injertos de piel total incluyendo en ambos casos la resección y fileteado parcial del tercer dedo. Finalmente decidimos tratar dicha secuela mediante la interposición de un colgajo libre.

El caso 12 sufrió fallo venoso a los 3 días del postoperatorio, que pudo repararse dentro de las primeras 6 horas sin complicaciones posteriores.

Presentamos, a modo de ejemplo, 2 casos demostrativos de lesiones complejas de la mano a nivel dorsal y volar que ilustran las necesidades del tipo de cobertura que precisa cada parte de la mano así como el modo de solventar lesiones asociadas al problema de la cobertura.

Caso 1 (Caso 4 de la Tabla I). Mujer de 47 años de edad con politraumatismo por un accidente de tráfico; presenta en mano izquierda una abrasión profunda del dorso que afecta a la cobertura cutánea, a todo el aparato extensor de los dedos y periostio del hueso, junto a una luxación posterior carpometacarpiana.

Fue intervenida quirúrgicamente de urgencia realizando estabilización carpo-metacarpiana con 4 agujas de Kirschner y cobertura del dorso de la mano mediante un colgajo fascial antebraquial dorsal injertado (Fig. 1). En el postoperatorio apreciamos necrosis parcial del colgajo fascial. Una vez estabilizada la paciente, fue intervenida de nuevo a los 6 días para realizar cobertura definitiva y reconstrucción del aparato extensor. Decidimos optar por cobertura con colgajo lateral de brazo, fasciocutáneo, de 10 x 5 cm, parcialmente adelgazado, anastomosado de forma término-terminal a los vasos radiales en la tabaquera anatómica, e interposición de injertos tendinosos tomados del extensor común de los dedos del pie pasados a través de la grasa de la cobertura cutánea (Fig. 2).

 

 

 

Los resultados funcionales fueron parcialmente satisfactorios, requiriendo artrolisis secundaria de las articulaciones metacarpofalángicas a los 5 meses de la reconstrucción tendinosa y obteniendo un rango de movimiento funcional con extensión completa de los dedos. La paciente se reincorporó a su actividad profesional como limpiadora a los 11 meses del accidente (Fig. 3).

 

 

Caso 2 (Caso 16 de la Tabla II). Varón de 36 años de edad con quemadura eléctrica por alto voltaje tras accidente laboral, que le ocasiona la amputación de la extremidad superior derecha por encima del codo, y lesiones graves en la mano izquierda con necrosis cutánea de la cara palmar de la eminencia tenar y del carpo.

En el procedimiento quirúrgico desbridamos la mayor parte de la musculatura tenar y el tendón distal del flexor pollicis longus (FPL). Realizamos cobertura mediante un colgajo muscular de gracilis injertado de 12 x 6 cm, y traspusimos el FPL al borde radial de la falange proximal para realizar la oposición del pulgar (Fig. 4)

 

 

El resultado fue satisfactorio, obteniendo una cobertura estable y oposición del pulgar. Dadas las lesiones asociadas, y aunque se logró una función adecuada de la mano lesionada, el paciente obtuvo una invalidez total para su actividad profesional (Fig. 5).

 

 

Discusión

La cobertura de defectos de la mano requiere una evaluación cuidadosa, tanto de la lesión cutánea en sí debido a las características específicas que presenta, como de las posibles lesiones asociadas de las estructuras vasculonerviosas, óseas o tendinosas de la zona. La elección de la cobertura dependerá del tamaño, forma y localización del defecto, así como de las caracterírticas concretas de la zona a reconstruir.⁽³⁾

En la serie de casos expuesta en este trabajo hemos utilizado preferentemente colgajos libres ya que nos permiten elegir una zona donante que se adapte al tamaño y características del defecto con la menor secuela posible. Discutiremos a continuación las ventajas e inconvenientes de las posibles soluciones de cobertura.

Los injertos cutáneos representan un buena opción en defectos con un buen lecho receptor y con integridad del peritenon y periostio. La asociación con matrices dérmicas proporciona un mayor grado de elasticidad a la cobertura y una mejor excursión tendinosa, imprescindibles en defectos del dorso de la mano.⁽⁵⁾ Esta situación, aunque ideal, se presenta en pocas ocasiones y se circunscribe a los procedimientos de exéresis de tumores superficiales, a quemaduras de espesor medio, o a defectos traumáticos con afectación superficial y ausencia de contaminación.

Los colgajos locales, tanto de flujo axial como aleatorio, proporcionan una cobertura estable y son la mejor opción de cobertura en los casos en que existe exposición de estructuras importantes, aunque están muy limitados en cuanto a la capacidad de movilización y al tamaño del defecto. Sin embargo, para la cobertura de defectos de moderado o gran tamaño, los colgajos locales no son una opción útil debido a la morbilidad ocasionada en la zona donante.⁽⁶⁾

Para la cobertura de defectos de moderado o gran tamaño, los colgajos regionales de la zona antebraquial representan una alternativa valida. Clásicamente, el colgajo antebraquial radial está considerado como el paradigma de los colgajos antebraquiales por su versatilidad, aunque el sacrificio de uno de los ejes vasculares principales, así como las secuelas de la zona donante, han hecho disminuir su indicación en beneficio del colgajo interóseo posterior.⁽⁷⁾ Sin embargo, el colgajo interóseo posterior presenta limitaciones como colgajo pediculado a la hora de alcanzar las zonas más distales o volares de la mano. Por otro lado, hay que considerar que estos colgajos presentan un flujo retrogrado, por lo que es de presumir en ellos cierto grado de congestión venosa. Además, en lesiones complejas con avulsión de tejidos en la mano y la muñeca, pueden resultar lesionados los vasos comunicantes que proporcionan vascularización a estos colgajos, por lo que la versión como colgajo libre puede constituir una opción mejor.⁽⁸⁾

Los colgajos libres representan otra alternativa, ya que se pueden diseñar con forma y estructura lo más similar posible al defecto a cubrir, y en casos de defectos complejos, pueden aportar otro tipo de estructuras como tendones o hueso.⁽⁴⁾

En los defectos cutáneos de la palma de la mano prima la cobertura con una estructura que soporte bien las fuerzas de cizallamiento en el agarre palmar y de almohadillado suficiente para proteger las estructuras profundas, pero que no exceda un volumen que entorpezca los movimientos de prensión de la mano.⁽¹⁾ Están descritos numerosos colgajos libres para restaurar la cobertura de defectos en la palma, que van desde un ideal colgajo plantar medial con una estructura muy similar a la piel palmar y la posibilidad de reinervación,⁽⁹⁾ pasando por los colgajos fasciales como el de serrato o temporal,^(4,10,11) musculares finos como el gracilis,⁽¹²⁾ hasta los colgajos de perforante.⁽¹⁾

La principal ventaja de los colgajos fasciales injertados es su bajo perfil, por lo que no interfieren en los movimientos de prensión de la mano. Además, proporcionan una interfase que evita las adherencias de la cobertura cutánea con los tejidos profundos, proporcionando buenos planos de deslizamiento.^(4,13)

Desde el punto de vista funcional los colgajos musculares injertados presentan mayor capacidad de soportar las fuerzas de cizallamiento, por lo que dan más estabilidad en el agarre palmar. Además, gracias a su gran plasticidad son capaces de rellenar espacios muertos, lo que les confiere gran utilidad a la hora de tratar lesiones complejas con importante contaminación. Sin embargo, la falta de reinervación aunque presenten cierto grado de recuperación de la sensibilidad profunda, y los problemas a la hora de volver a visitar la zona en cirugías secundarias, son los principales problemas de estos colgajos.^(3,12,13)

Los colgajos fasciocutáneos, por lo general, han de ser procesados mediante su desgrasado preservando la entrada al colgajo de las perforantes con objeto de reducir su volumen.^(14-17)

El dorso de la mano presenta una estructura completamente diferente a la palma y similar a otras regiones del organismo, salvo por su extremada delgadez. Esto implica que las lesiones de cierta energía o infiltrantes afectarán al aparato extensor, complicando la reconstrucción y empeorando el resultado funcional. Las lesiones complejas a este nivel que presentan pérdida de sustancia cutánea, lesión del aparto extensor y de las partes músculo-esqueléticas subyacentes, conducen a la formación de un lecho cicatricial en el que las adherencias tendinosas y la rigidez articular son la norma. Una vez más, la estructura anatómica más parecida al dorso de la mano es el dorso del pie, con la posibilidad de realizar un colgajo incluyendo el aparato extensor del pie aunque su uso está parcialmente contraindicado por las secuelas en la región donante.⁽²⁾ Otra alternativa consiste en crear una cobertura con dos capas para aislar la reconstrucción tendinosa en un ambiente adecuado, con el objetivo de limitar las adherencias y permitir un buen plano de deslizamiento. En este sentido, los colgajos adipofasciales injertados, como el colgajo de fascia del músculo temporal o el de serrato, entre otros, permiten envolver el aparato tendinoso reconstruido.^(10,18) De igual forma, pueden utilizarse colgajos fasciales con islas cutáneas que proporcionan una cobertura más elástica, como el colgajo anterolateral de muslo, cuyo componente adipofascial proporciona el plano de deslizamiento a los tendones.⁽¹⁹⁾ Por último, existe la posibilidad de pasar los injertos tendinosos a través de canales creados en el tejido subcutáneo del colgajo de cobertura que actuarán como superficie de deslizamiento.⁽²⁰⁾ Al igual que ocurre en la palma de la mano, el problema fundamental de los colgajos faciocutáeos y cutáneos es su excesivo grosor, por lo que es preciso su procesado adelgazándolos sin comprometer su vascularización para así obterner un resultado óptimo, tanto fucional como estético. Otra opción reconstructiva en los defectos complejos del dorso de la mano es la reconstrucción tendinosa realizada en dos tiempos tras interponer en un primer tiempo varillas de silicona y posteriormente realizar los injertos tendinosos. Sin embargo, este procedimiento no ha demostrado mejores resultados, por lo que es preferible realizar la reconstrucción en un único tiempo en la fase aguda.⁽²¹⁾

 

Conclusiones

Desde el punto de vista reconstructivo es fundamental proporcionar una cobertura acorde a la estructura anatómica y a las necesidades funcionales de la región de la mano a reconstruir, así como solventar al mismo tiempo las lesiones asociadas cuando existan. Este hecho es muy significativo en las lesiones dorsales en las que suele involucrarse el aparto extensor. En este sentido los colgajos libres representan, en nuestra experiencia, la mejor opción reconstructiva ya que permiten elegir en cada caso una zona donante que se adapte al tamaño y características del defecto con la menor secuela donante posible.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Julio Delgado Martínez
Servicio de Cirugía Plástica
Hospital Universitario Miguel Servet
P^o Isabel la Católica 1-3
50009, Zaragoza, España
Correo electrónico: juldelgado@yahoo.com

Recibido (esta versión) 8/5/2016
Aceptado 10/9/2016