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Introducción
La pared abdominal es la estructura que se encarga de proteger y contener a los órganos abdominales. El recto del abdomen es un músculo que se extiende en la superficie anterior del abdomen, envuelto por una fascia y separado al medio por la presencia de la línea alba. Se inserta por cefálico entre la quinta y séptima costillas y el proceso xifoideo, y a caudal en el pubis. Generalmente consta de 3 inserciones tendinosas transversas: una a nivel del margen costal, otra a nivel umbilical y otra entre ambas, conformando la estructura metamérica del músculo recto abdominal.(1,2) A veces, hay 1 o 2 inserciones incompletas por debajo del ombligo.(3-5) Coloquialmente se les llama 6-pack y desde tiempos de la Grecia Clásica se considera un signo de atractivo en el abdomen masculino y femenino (Fig. 1). Actualmente, los cánones de belleza han girado hacia cuerpos atléticos tanto en hombres como en mujeres, y el advenimiento de redes sociales como Instagram y Pinterest ha difundido ampliamente este tipo de belleza.
Fig. 1. A. Venus de Milo de Alexandros de Antioquía, esculpida entre el 130 y 100 AC. B. El Discóbolo, por Mirón de Eléuteras, 450 AC. En ambas figuras se representa una forma atlética, un cuerpo magro y de musculatura definida.
Por el lado de la cirugía, Mentz 1993(6) y Hoyos 2007(7) publicaron una variación de la técnica tradicional de liposucción a la que llamaron Abdominal etching y High definition liposculptre respectivamente; ambas apuntaban a delinear la musculatura para producir como resultado un cuerpo más atlético y de apariencia musculada (Fig. 2.)
Fig. 2. Pre y postoperatorio a los 3 meses de pacientes masculino y femenino tratados mediante lipoescultura de alta definición.
Una de las dificultades que presenta la técnica es determinar la anatomía de superficie del músculo recto abdominal y el número de metámeros o vientres sobre el ombligo, que pueden ser 2, 4, 6 u 8.(8-10) En pacientes delgados puede ser relativamente sencillo, pero en pacientes con adiposidad en la pared anterior del abdomen se hace dificultoso determinar la anatomía con exactitud.
El objetivo del presente estudio es describir las variaciones en el número de metámeros del músculo recto del abdomen en la población chilena mediante el análisis de tomografías computarizadas de abdomen y pelvis, así como determinar si existe algún patrón que guie al cirujano en la marcación quirúrgica.
Material y método
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo, mediante revisión de tomografías computarizadas de abdomen y pelvis en pacientes del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (Santiago, Chile), obtenidos de la base de imágenes de nuestro centro entre enero y abril de 2017. Tomamos una muestra aleatoria de 200 pacientes estratificados por sexo, que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 y menores de 65 años de edad, con estudio tomográfico de abdomen y pelvis con secuencia coronal. Excluimos a los pacientes que presentaban las siguientes características: patología de la pared abdominal, cirugía abdominal previa o estudio imagenológico inadecuado para evaluación de pared abdominal. Obtuvimos todos los datos clínicos de la ficha, en forma anónima.
A todos los pacientes se les realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis bajo protocolo sin contraste o pieloTC. El equipo empleado fue Siemens® Somaton Definition Edge (Siemens Healthcare Headquarters, Alemania), analizando la conformación metamérica del músculo recto abdominal en secuencia coronal (Fig. 3).
Fig. 3. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste, corte coronal curvo y reconstrucción 3D de pared abdominal. Observamos los tres patrones metaméricos, sobre el nivel del ombligo, de la pared abdominal A. Dos metámeros. B. Tres metámeros. C. Cuatro metámeros.
Obtuvimos los siguientes datos: sexo; número de inserciones tendinosas supraumbilicales e infraumbilicales (incompletas);(5) ángulo costal corto, formado entre ambos rebordes de los cartílagos costo-esternales con el xifoides; ángulo costal completo, formado entre los puntos más laterales del reborde costal y el xifoides; diámetro xifo-umbilical; y diámetro umbílico-púbico.
El análisis estadístico empleado fue descriptivo, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Para determinar la relación entre las mediciones realizamos análisis de la varianza, análisis de tendencias y análisis de regresión lineal. Todo mediante programa STATA® v13 (StataCorp, EE.UU.) considerando estadísticamente significativo un valor p<0.05; calculamos todos los intervalos de confianza al 95%.
RESULTADOS
Descripción general de los pacientes
Analizamos 200 pacientes, de los cuales 100 (50%) fueron varones. La media de edad de los pacientes analizados fue de 40.9 ± 1.1 años (rango de 18 a 65 años). Cuarenta y dos pacientes (21%) tenían 2 metámeros, 154 (77%) 3 metámeros y 4 (2%) 4 metámeros. Observamos inserciones tendinosas incompletas en 25 pacientes (12.5%).
Con una distancia xifo-umbilical promedio de 202.35 ± 28.21 mm (rango de 109 a 273 mm) y umbílico-púbica de 167.07 ± 17.82 mm (rango de 92 a 233 mm), el ángulo costo-xifoideo fue de 99.24 ± 14.47° y el ángulo condro-xifoideo de 74.79 ± 15.6°.
Al realizar el análisis por sexos, no evidenciamos diferencias significativas tanto en la distribución del número de metámeros (p=0.201), el número de metámeros incompletos bajo el nivel del ombligo (p=0.393), distancias xifo-umbilical (p=0.185) y umbílico-púbica (0.327).
En relación a la conformación de la parrilla costal observamos una mayor angulación en los pacientes de sexo femenino: ángulo condro-xifoideo 69.4 ±15.2 frente a 80.2 ± 14.2, p<0.001 y ángulo costo-xifoideo de 96.71 ± 14.70° frente a 101.79 ± 13.82°, p=0.012. (Tabla I).
Tabla I. Características de los pacientes evaluados en nuestro grupo de estudio
| Variable | General | Masculino | Femenino | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 40.99 ± 12.13 | 41.63 ± 11.86 | 40.35 ± 12.42 | 0.457 |
| Sexo | 200 | 100 (50%) | 100 (50%) | |
|
Numero de metámeros 2 3 4 |
42 (21%) 154(77%) 4 (2) |
26 (26%) 73 (73%) 1 (1%) |
16 (16%) 81 (81%) 3 (3%) |
0.201 |
| Inserciones incompletas | 25 (12.5%) | 15 (15%) | 10 (10%) | 0.393 |
| Distancia xifo-umbilical (mm) | 202.35 ± 28.21 | 204.98 ± 29.28 | 199.69 ± 26.98 | 0.185 |
| Distancia umbílico-púbica (mm) | 167.07 ± 17.82 | 168.85 ± 16,47 | 165.29 ± 18.99 | 0.327 |
| Ángulo costo-xifoideo | 99.25 ± 14.46° | 101.79 ± 13.82 | 96.71 ± 14.70° | 0.012 |
| Ángulo condro-xifoideo | 74.79 ± 12.13° | 80.19 ± 14.19 | 69.40 ± 15.20° | 0.001 |
Relaciones del número de metámeros y otras medidas antropométricas
Al comparar el número de metámeros con la ubicación relativa del ombligo, observamos que los pacientes con mayor número de metámeros presentan una menor distancia umbílico-púbica (p=0.046) (Tabla II).
Tabla II. Medición de distancias según número de metámeros presentes en los pacientes de nuestro grupo de estudio
| Distancias (cm) | Longitud promedio | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|
| 2 metámeros (4-pack) | 3 metámeros (6-pack) | 4 metámeros (8-pack) | ||
| Xifo-umbilical | 19.9 ± 2.9 | 20.3 ± 2.8 | 21.3 ± 2.8 | 0.969 |
| Umbílico-púbico | 17.4 ± 1.8 | 16.5 ± 1.8 | 16 ± 1.8 | 0.046 |
| Xifo-púbica | 37.3 ± 3.6 | 36.8 ± 3.1 | 37.3 ± 2.8 | 0.544 |
| Relacion x-u/u-p | 1.16 ± 0.2 | 1.24 ± 0.25 | 1.34 ± 0.27 | 0.044 |
El número de metámeros presentes en el músculo recto abdominal de un paciente presenta una relación inversa con el tamaño de los metámeros (longitud promedio entre metámeros) (p= 0.001 para primer metámero, p= 0.005 para segundo metámero y p= 0.021 para tercer metámero) (Tabla III).
Tabla III. Medición de ángulos según patrón conformacional del músculo recto abdominal en los pacientes de nuestro grupo de estudio
| Ángulo | Angulación | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|
| 2 metámeros (4-pack) | 3 metámeros (6-pack) | 4 metámeros (8-pack) | ||
| Costal corto | 73.9 ± 15.4° | 74.9 ± 15.7° | 78 ± 19.3 | 0.858 |
| Costal largo | 97.3 ± 17.6° | 99.7 ± 13.3° | 100.3 ± 14.6 | 0.275 |
No observamos relación entre el grado de angulación del reborde costo-condral y el número de metámeros del músculo recto abdominal, ángulo condro-xifoideo p=0.858 y ángulo costo-xifoideo p=0.275 (Tabla III).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio muestran que la anatomía más frecuente del músculo recto abdominal presenta 3 metámeros sobre el ombligo, 6-pack con una prevalencia del 77%, seguida por la presencia de 2 metámeros, 4-pack, y 4 metámeros, 8-pack, con frecuencias del 21% y del 2% respectivamente. No existen datos a nivel nacional sobre la anatomía habitual de este músculo; a nivel internacional, si bien la anatomía más frecuente parece corresponder a la de 3 metámeros, esta presenta una prevalencia que fluctúa entre el 61 y el 97%,(9,11) lo cual concuerda con nuestro estudio.
Existe gran dispersión sobre la prevalencia de las diferentes variantes anatómicas. Meenakshi(11) describe en disección cadavérica un 14.6% de 2 inserciones y un 21.95% para 4 inserciones, mientras Anita y col.(8) describen un 1.85% para 4 y 5 inserciones tendinosas. Existen incluso reportes de casos de disecciones cadavéricas de músculos rectos sin inserciones tendinosas.(4)
Hasta donde hemos podido comprobar en las bases de datos Pubmed y LILACS, no hemos encontrado estudios que permitan predecir la configuración anatómica de un paciente basada en variables antropométricas. Al analizar nuestros resultados, es posible plantear que las distintas variantes anatómicas observadas no presentan asociación con el sexo, con la longitud total del abdomen o con el grado de angulación del reborde costal, siendo la ubicación relativa del ombligo entre el xifoides y el pubis la única asociación que presenta una significancia estadística significativa. Los sujetos con un ombligo más bajo, es decir, con menor distancia umbílico-púbica relativa, presentan mayor probabilidad de tener menor número de metámeros.
Consideramos que la principal debilidad de nuestro estudio es el no poder determinar la relación entre el número y el tamaño de los metámeros del músculo recto abdominal y la talla de los pacientes; esto se debió a que esta variable no queda registrada en los estudios tomográficos de nuestro Servicio de Imagenología.
En base a los resultados presentados, el cirujano plástico deberá tener en cuenta en la planificación preoperatoria de procedimientos tales como lipoescultura de alta definición(4) y lipoinyección grasa del músculo recto abdominal (Rectus Abdominis Fat Transfer- RAFT) en pacientes de cirugía de contorno corporal,(12) que la mayoría de los pacientes tendrán 3 metámeros sobre el ombligo y que si se trata de un paciente con ombligo alto, y no logra palpar los 3 metámeros por lado, es posible que solo tenga 2.
Conclusiones
En nuestro estudio, realizado sobre población chilena, la anatomía más frecuente del músculo recto abdominal corresponde a 3 metámeros supraumbilicales por cada recto abdominal. El número de metámeros no depende del sexo, del ángulo costal o de la distancia xifo-pubiana. Cuanto más alto esté el ombligo en relación a la distancia xifo-pubiana, menos metámeros tiene el recto abdominal. En los pacientes estudiados no fue posible predecir de forma precisa el número de metámeros mediante otra medida antropométrica.
