Introducción
La parótida es la glándula salival más afectada por tumores (80-85%), de los cuales las tres cuartas partes son tumores benignos. La manifestación clínica más frecuente es el aumento de tamaño parcial de la misma, que puede acompañarse o no de otros síntomas.( 1 )
En la literatura hay pocos casos descritos de quistes epidérmicos intraparotídeos en relación con el antecedente de cirugía otológica previa.( 2 - 6 ) Este origen no es obvio en el diagnóstico de las tumoraciones parotídeas, así como resulta además infrecuente en las complicaciones de la cirugía otológica,( 7 ) de ahí la importancia de la presentación del caso clínico que describimos a continuación.
Caso clínico
Paciente de 25 años de edad, intervenida quirúrgicamente a la edad de 8 años de timpanoplastia por vía retroauricular derecha por perforación timpánica.
A los 21 años fue atendida en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por una lesión quística sobreinfectada en la región retroauricular derecha, más concretamente entre el lóbulo del pabellón auricular derecho y la punta de la mastoides, lugar donde se localiza la cola de la glándula parótida, de aproximadamente 2 cm de diámetro, que precisó drenaje y antibioticoterapia oral. El diagnóstico inicial fue de quiste de inclusión epidérmico infectado. La paciente fue seguida en nuestra consulta externa hasta la resolución del cuadro clínico.
Un año más tarde acude a consulta de Cirugía Plástica por recidiva de la lesión, con nuevo crecimiento de la lesión quística.
Dado que en la primera atención en urgencias solo se había practicado drenaje, sin retirada de la cápsula, se planificó extirpación quirúrgica completa bajo anestesia local. A pesar de ello, en el protocolo de intervención quirúrgica se describe la imposibilidad de llevar a cabo una extirpación completa de la lesión, dejando la porción más profunda de la misma. El diagnóstico anatomopatológico de la tumoración extirpada fue de quiste epidérmico
Tres años después, la paciente acude de nuevo a consulta externa de Cirugía Plástica remitida por su médico de Atención Primaria con diagnóstico clínico de recidiva de quiste retroauricular derecho, en la misma localización que las lesiones anteriores. En la exploración observamos la existencia de la cicatriz de la intervención previa y una tumoración de aproximadamente 2 cm adherida a planos profundos, lo que nos hace pensar, por su localización y características, en una lesión de cola de parótida. Dicha tumoración es discretamente dolorosa a la palpación, sin sintomatología de compromiso de nervio facial, ni adenopatías cervicales palpables.
Teniendo en cuenta la historia clínica de la paciente, las anotaciones sobre la dificultad de extirpación quirúrgica completa previa, las características de la lesión, su localización entre el lóbulo del pabellón auricular derecho y la punta de la mastoides, solicitamos resonancia magnética nuclear (RMN) que finalmente perfila el caso clínico describiendo una lesión polilobulada de 17.7 mm de diámetro cráneo-caudal, 2 cm de diámetro transverso y 14 mm de diámetro ántero-posterior, con extensión intraparotidea en la parte posterior de la parótida superficial ( Fig. 1 - 3 ).
El crecimiento de la lesión es intraparotídeo en la porción posterior de la glándula, llamada cola de la parótida, con delimitación clara entre ambas estructuras. La lesión crecía dentro de la glándula en profundidad y hacia la piel, dando la presentación clínica.
La paciente fue programada para realizar parotidectomía superficial bajo anestesia general a fin de tener controlado el nervio facial en todo momento durante la cirugía ( Fig. 4 ). Intraoperatoriamente observamos una lesión de apariencia quística, de 2 cm de eje máximo, situada en el lóbulo superficial de la parótida y en íntimo contacto con el conducto auditivo externo, y llevamos a cabo exéresis completa de la misma ( Fig. 5 ).
La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de sospecha de quiste epidermoide intraparotídeo, con un ganglio linfático intraparotídeo, y con hiperplasia folicular linfoide reactiva.
Tras 4 años de seguimiento postoperatorio, la paciente no ha presentado recidiva ni nuevos cuadros inflamatorios en la zona.
Discusión
El caso clínico presentado muestra un quiste epidérmico intraparotideo como diagnóstico diferencial de las tumoraciones de la glándula parótida, que aunque poco común, debe ser considerado cuando entre los antecedentes del paciente se encuentra un proceso quirúrgico otológico, tal y como sucedía en nuestra paciente.
El aumento completo de la glándula parótida se produce en las parotiditis, mientras que en los tumores de dicha glándula, ya sean benignos o malignos, la forma de presentación es el aumento circunscrito de la misma.
En el caso que presentamos, al estar localizada la lesión en la cola de la parótida, que se sitúa entre la punta de la mastoides y el lóbulo auricular, la manifestación externa fue realmente como la punta de un iceberg, como un quiste de inclusión cuyo origen no era cutáneo, sino intraparotídeo.
Es por ello que, ante el aumento de tamaño o la presencia de una tumoración como manifestación clínica más frecuente en las diferentes patologías de la parótida, es imperativo un diagnóstico diferencial previo a la decisión de llevar a cabo un tratamiento médico y/o qui-rúrgico.( 8 )
Aparte de este aumento de tamaño localizado de la parótida, las lesiones parotídeas no tienen porqué presentar otra sintomatología, incluso si son neoplásicas. Una lesión del nervio facial nos indicaría una lesión maligna. Sin embargo, las lesiones expansivas se definen únicamente por la presencia de la tumoración en la glándula parotídea y la fijación o no a planos profundos. Los quistes epidérmicos, a se vez, presentan por lo general una clínica indolora, de crecimiento lento, son bien circunscritos y, dependiendo de su localización, pueden producir presión de las estructuras vecinas que sin embargo rara vez produce sintomatología debido a su crecimiento lento. En el caso que presentamos, la paciente no refería ningún síntoma salvo la persistencia de la tumoración tras el primer drenaje y la primera exéresis, en la que lo más destacado fue la dificultad para la resección completa de la lesión.
Es por tanto la historia clínica del paciente, su edad, antecedentes médicos y quirúrgicos, el tiempo de evolución y la presencia o no de dolor, alteraciones sensitivas o motoras, lo que nos orientará en el diagnóstico apoyado por estudios de imagen que finalmente definirán la localización intra o extra glandular de la lesión, su extensión local, la invasión de estructuras vecinas y la presencia de metástasis ganglionares o sistémicas cuando se trate de lesiones de naturaleza maligna.
En general, se recomienda la ecografía como herramienta inicial de diagnóstico por imagen, que además ofrece la posibilidad de guiar la punción y aspiración por aguja fina (PAAF) o aguja gruesa (BAAG).( 9 ) Sin embargo, presenta como limitaciones el ser una técnica operador dependiente, la dificultad en la evaluación del lóbulo profundo de la parótida, del espacio parafaríngeo y de los tumores pedunculados de la parótida, y la no disposición de imágenes permanentes. Debido a todo esto, consideramos que la ecografía no es útil para el planteamiento quirúrgico en una lesión del tipo de la que presentaba nuestra paciente, por lo que recomendamos practicar mejor una RMN,( 10 ) tal y como hemos descrito en la presentación de nuestro caso clínico.
Los quistes epidérmicos se forman como una cavidad delimitada de epitelio pavimentoso estratificado que se cornifica con la interposición de una capa granulosa. Habitualmente predominan en cara, cuello, cuero cabelludo y tronco. La ausencia de apéndices ectodérmicos como pelo, dientes, nervios, o huesos los diferencia de los quistes dérmicos. Estos quistes epidérmicos pueden ser congénitos o adquiridos, aun cuando no existan diferencias clínicas ni histológicas entre ellos. Las lesiones primarias o congénitas están relacionadas con la implantación del ectodermo en el momento del cierre de la cresta neural o de otras líneas epiteliales; corresponden a un 2-5% de los casos, y se clasifican en lesiones del desarrollo: quistes linfoepiteliales, dermoides, de la hendidura branquial, enfermedad poliquística disgenética, quiste de inclusión epidérmica debido al desplazamiento de restos epiteliales entre la tercera y la quinta semana de desarrollo fetal, higroma quístico y sialectasia congénita. A su vez, las lesiones secundarias o adquiridas pueden tener como origen inclusiones postraumáticas de las estructuras epidérmicas en zonas más profundas, donde quedan atrapadas y actúan como un injerto; el tejido continúa creciendo en la nueva posición y produce queratina hasta formar un quiste. Este sería el origen de la lesión presentada por nuestra paciente, que contaba con el antecedente de intervención quirúrgica otológica en el mismo lado a los 8 años de edad, y coincide con casos similares presentados en la bibliografía. Estas lesiones secundarias también pueden deberse a obstrucción del orificio folicular, con retención de materiales córneos que quedan contenidos por la vaina epitelial externa del sector infundibular y pueden ser secundarias a obstrucción parcial por inflamación, sialolitiasis, traumatismo, cirugía, o neoplasia.( 11 )
La timpanoplastia y la miringoplastia son las cirugías más frecuentes en la infancia para el tratamiento de la otitis media crónica secretoria y de la otitis media aguda recurrente. Dentro de las complicaciones descritas tras cirugía otológica, rara vez se describe la aparición de quistes de inclusión epidérmica tanto en la parótida como en otras localizaciones, tal y como hemos podido comprobar en nuestra búsqueda bibliográfica realizada en PubMed y Science Direct.( 12 , 13 ) Los cirujanos del oído no deben olvidar que la inclusión de las células epidér-micas en áreas adyacentes puede ser una complicación secundaria a la cirugía y que, aunque poco frecuente, es posible. En todos los que hemos podido encontrar, se describe la aparición de quistes epidérmicos a largo plazo tras la cirugía otológica, coincidiendo con nuestro caso, en el que discurren 13 años desde que se realizó la miringoplastia hasta la aparición clínica de la masa. Y en todos ellos, incluido también el que presentamos, el tratamiento realizado fue la parotidectomía superficial ya que el quiste crece desde el conducto auditivo externo, avanzando a través del lóbulo superficial de la parótida, y solo un abordaje amplio con una adecuada localización del nervio facial permite la completa extirpación de la lesión evitando la iatrogénica.
Tras la cirugía, la paciente de nuestro caso permanece libre de enfermedad y sin morbilidad secundaria a la realización de una parotidectomia superficial reglada.
Conclusiones
Podemos concluir que los quistes epidermoides de la glándula parótida, aunque raros, deben ser considerados dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio de dicha glándula, sobre todo si entre los antecedentes del paciente encontramos una cirugía otológica previa, incluso mucho años antes, que debe ponernos sobre la sospecha de una lesión residual, como puede ser un quiste epidérmico.
Además nos apoyaremos en pruebas de imagen para llegar al diagnóstico final, sobre todo en la RMN, que es útil en la programación prequirúrgica para definir la infiltración de tejidos blandos, perineural o un origen potencial de la lesión en el sistema nervioso.