Acción en la disminución del sangrado

El AT inhibe la fibrinolisis, cuyo mecanismo de acción se basa en la unión al enlace de la lisina del plasminógeno, lo que bloquea la unión de la fibrina al complejo activador del plasminógeno - plasmina. Se puede administrar por vía oral, intravenosa o tópica sin que ninguna de las vías sea superior a la otra; sin embargo, la mayoría de los estudios se basan en una dosis intravenosa. Los regímenes para AT varían entre los estudios revisados; por lo tanto, la dosis óptima se ha debatido durante mucho tiempo⁽⁸⁾ (Fig. 1).

Figura 1. Esquema representativo del mecanismo de acción por el que el ácido tranexámico disminuye el sangrado. 

Vía endovenosa: en 1994 se propuso administrar 1 gr de AT endovenoso durante la inducción anestésica y continuarlo cada 8 horas durante 24 horas en oncoplastia, obteniendo como resultados una reducción del volumen medio de los drenajes postoperatorios y de la estancia intrahospitalaria. Jennes y col.⁽⁸⁾ en 2003 realizaron un ensayo controlado aleatorizado para estudiar el efecto de la aplicación de una dosis única de AT de 20 mg/kg por vía endovenosa en la pérdida sanguínea producida en 27 escisiones de quemaduras tangenciales, donde el grupo de estudio mostró una reducción importante en el sangrado transoperatorio.

Beikaei y col.⁽⁹⁾ en 2015 reportaron un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado para estudiar el efecto del AT en la reducción de la cantidad de sangrado intraoperatorio en rinoplastia abierta electiva a dosis de 10 mg/kg, administrados por vía intravenosa inmediatamente después de la inducción anestésica, encontrando como resultados que el uso de AT se asoció con una disminución de 15.6 ml en el sangrado intraoperatorio en comparación con el grupo control.

En 2017, Arantes y col.⁽¹⁰⁾ informaron sobre los resultados de su ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, en el que compararon el sangrado intraoperatorio y la incidencia de fístulas oronasales tras palatoplastia en pacientes que recibieron 10 mg/kg de AT seguidos de una infusión continua de 1mg/kg/h hasta el final de la cirugía, en los que la pérdida sanguínea se redujo en un 11.9% y la formación de fístulas en un 5.8%. En el mismo año estudiaron la eficacia del AT en el sangrado intraoperatorio, el edema palpebral postoperatorio y la equimosis periorbitaria en rinoplastia, administrando 10 mg/kg vía endovenosa antes de la operación; sus resultados mostraron que las diferencias entre hemoglobina y hematocrito medidos en el pre y postoperatorio fueron significativas, y además tuvieron un efecto estadísticamente significativo en el edema palpebral, la equimosis periorbitaria y la satisfacción del cirujano. Además, realizaron un estudio retrospectivo en 107 pacientes con quemaduras graves de más del 20% de superficie corporal total de los que el 48.6% recibió AT por vía endovenosa durante la escisión primaria, evidenciando una reducción del riesgo absoluto en la necesidad de transfusión durante el acto quirúrgico. Un año después presentaron un estudio prospectivo, aleatorizado, triple ciego, en pacientes a los que se les realizó rinoplastia abierta primaria, con administración de 10 mg/kg de AT por vía intravenosa 1 hora antes de la intervención quirúrgica y 3 dosis cada 8 horas después de la operación, obteniendo como resultado que el edema y la equimosis fueron significativamente más bajas en comparación con el grupo control. En el mismo año presentaron también otro estudio de cohorte retrospectivo que incluyó 98 colgajos libres para reconstrucción mamaria en los que se administraron hasta 3 gr de AT por vía endovenosa, comprobando que su administración no incrementó la trombosis de las microanastomosis, evidenciando una tasa de hematomas reducida al igual que una disminución en la pérdida sanguínea. En el mismo período realizaron liposucción en 20 mujeres con administración endovenosa de 10 mg/kg de AT en el pre y postoperatorio, con resultado de un 56.2% menos de volumen de pérdida sanguínea por cada litro lipoaspirado en el grupo de estudio y una disminución de un 48% menos de los niveles de hematocrito en el día 7 de postoperatorio, por lo cual plantearon que el uso de este medicamento podría permitir la aspiración de un 114% más de grasa con una variación comparable en los niveles de hematocrito.⁽¹⁰⁾

En 2019, Knight y col.⁽¹¹⁾ publicaron un estudio retrospectivo en 304 pacientes a quienes se les realizó mastectomía con reconstrucción inmediata con implantes, a las que además se les administró 1 gr de AT intravenoso en el transoperatorio, obteniendo como resultados una reducción significativa en la tasa de hematomas y una tasa menor de retirada de los implantes, que fue del 8.2% en comparación con el 13% del grupo control; afirman también que la contractura capsular fue ligeramente mayor en los pacientes que no recibieron el medicamento.

Weissler y col.⁽¹²⁾ realizaron un estudio de cohorte retrospectivo para analizar 499 pacientes a quienes se les efectuaron 868 reconstrucciones mamarias inmediatas basadas en implantes, en dos etapas, después de mastectomía, y que recibieron 1 gr de AT endovenoso antes de la incisión de la mastectomía y 1 gr al finalizar el procedimiento, con evidencia de una reducción en el riesgo de hematomas y sin efectos adversos, incluidos los fenómenos tromboembólicos.

Cohen y col., en 2021,⁽⁴⁾ administraron AT en 44 pacientes a los que se les practicó ritidectomía cérvico-facial a dosis de 1 gr endovenoso antes de la incisión en la piel y la misma dosis 4 horas después, y en sus resultados demostraron disminución del sangrado intraoperatorio, de la equimosis y del edema postoperatorio; además, se produjo también una disminución estadísticamente significativa en las colecciones postoperatorias, lo que evitó complicaciones importantes.

En 2022 Ajai y col.⁽¹³⁾ analizaron los resultados de la aplicación de 15 mg/kg vía endovenosa en pacientes con antecedentes de quemaduras térmicas dérmicas profundas de menos del 30% de superficie corporal total 10 minutos antes de realizarles escisiones tangenciales, encontrando que la pérdida de sangre promedio por cm² de área quemada extirpada fue significativamente menor en comparación con el grupo control, con disminución en la necesidad de transfusiones sanguíneas.

Vía oral: en 2015 Sakallioglu y col.⁽¹⁴⁾ realizaron un ensayo controlado aleatorizado para verificar la eficacia del AT y de la metilprednisolona en el edema periorbitario, la equimosis y el sangrado perioperatorio en pacientes a quienes se les realizó septorrinoplastia abierta, administrado a dosis de 1 gr vía oral desde 2 horas antes de la cirugía y cada 8 horas durante 5 días, con evidencia de disminución en los parámetros evaluados por los autores y sin presencia de complicaciones. Un año después administraron a los pacientes que se realizaron rinoplastia 2 comprimidos de AT de 500 mg por vía oral, 2 horas antes de comenzar la cirugía, observando una diferencia significativa entre el grupo estudio y control en cuanto a la pérdida de sangre, duración de la operación y satisfacción del cirujano.

Vía tópica: debido al riesgo de convulsiones y otros efectos secundarios, algunos médicos se niegan a usar el AT vía intravenosa de forma rutinaria en todos los procedimientos quirúrgicos, incrementando la administración tópica del mismo. Su principal ventaja es que proporciona una dosis de alta concentración en el sitio de aplicación, con una concentración sistémica baja, reduciendo el riesgo de efectos secundarios.⁽⁶⁾

Montroy y col.⁽¹⁵⁾ en 2018, en una revisión sistémica y metanálisis con 6.034 pacientes, mostraron que, en comparación con el placebo, la administración de AT tópico redujo significativamente el riesgo de recibir una transfusión sanguínea y la pérdida media de sangre, sin diferencias en la probabilidad de desarrollar tromboembolismo venoso. En cuanto a la eficacia en la reducción del sangrado en el sitio operatorio, se realizó un metanálisis con 2.612 participantes, encontrando una reducción en la pérdida de sangre en un 29% y del riesgo de recibir una transfusión de sangre en un 45%, sin efectos secundarios importantes.

Eikebrokk y col.⁽¹⁶⁾ en 2019 realizaron un estudio para investigar si el AT tópico podría ser citotóxico o podría afectar a la reepitelización de la herida mediante el cultivo de células de fibroblastos y queratinocitos humanos a una exposición corta y prolongada a diversas concentraciones de este medicamento. Obtuvieron como resultados que en la exposición crónica la supervivencia celular disminuyó con el aumento de la concentración y la duración de la exposición, mientras que la exposición limitada no causó una citotoxicidad significativa incluso en concentraciones altas. La reepitelización no se produjo en heridas expuestas crónicamente a concentraciones de 25 mg/ml o más; además, las concentraciones de 50-100 mg/ml indujeron epidermolisis del epitelio normal, posiblemente por un mecanismo no tóxico. En la exposición limitada la reepitelización se retrasó ligeramente pero no se alteró en exposición limitada a 100 mg/ml o en exposición crónica a 6-25 mg/ml, por lo cual recomendaron que las administraciones no superen una concentración de 5-10 mg/mL y propusieron una concentración de 25-50 mg/ml al humedecer una herida quirúrgica.

Respecto a su aplicación en Cirugía Plástica, Tang y col.⁽¹⁷⁾ en 2012 estudiaron el uso de AT tópico después de desbridamientos e injertos en pacientes quemados mediante la aplicación de 500 mg/mL diluidos en 100 mL de solución salina al 0.9% en vendajes compresivos colocados en el área sangrante después del procedimiento quirúrgico, con disminución significativa del sangrado.

Butz y col.⁽¹⁸⁾ en 2016 presentaron un estudio en 57 ritidectomías cérvico-faciales con disección extensa y plicatura del sistema músculo-aponerótico superficial (SMAS), tras la cual colocaron compresas empapadas con AT debajo del colgajo de piel mientras se levantaban los colgajos contralaterales, reportando como resultado una disminución en la producción de los drenajes, de hematomas y sin necrosis de los colgajos.

Ausen y col.⁽¹⁹⁾ en 2020 realizaron un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado, en 30 mujeres sometidas a mamoplastia de reducción bilateral. En un lado se humedecieron las heridas con 25 mg/mL de AT antes del cierre y en el otro se usó placebo; sus resultados evidenciaron reducción en la producción de líquido de drenaje en un 39%. En 2022, Weissler y col.⁽¹²⁾ analizaron una revisión retrospectiva en 56 pacientes a los que se les realizó dermolipectomía abdominal con la administración tópica de 3 g de AT en 75 ml de solución salina al 0.9% directamente en la superficie de las heridas, con evidencia de disminución en el tiempo del uso de drenajes y sangrado postoperatorio.

Vía local infiltrativa: en 2020 Couto y col.⁽²⁰⁾ buscaron los resultados obtenidos al realizar ritidectomia facial en 27 pacientes mediante la aplicación de una solución compuesta por lidocaína al 0.5% / 1:200.000 de epinefrina combinada con 1mg/mL de AT, de los cuales se infiltraron 60 cc en la región facial 20 minutos antes de realizar la incisión cutánea, con evidencia de disminución en el sangrado además de que no se presentaron eventos de sangrado de rebote, con un tiempo para lograr la hemostasia de 6.5 minutos en comparación con el grupo control que tardó 20 minutos, y como consecuencia con una disminución del tiempo quirúrgico. En el mismo año realizaron un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes sometidos a ritidectomía cérvico-facial más plicatura del SMAS a los que se les administró 1 cc de AT por cada 10 cc de anestésico local tumescente, con una reducción en la producción de drenaje de 50.4 cc; además, se redujo el tiempo para la retirada de los drenajes de 2 a 1 día y una disminución de la pérdida sanguínea intraoperatoria de 50 cc.

Kochuba y col.⁽²¹⁾ en 2021 realizaron un estudio para demostrar la disminución del sangrado de rebote en ritidectomia facial mediante inyección subcutánea de 1 o 2 mg/ml de AT más lidocaína al 0.5% / epinefrina 1:200000, mostrando una disminución del tiempo de hemostasia a 6.4 minutos, salida por drenajes a 10.1 ml y sin que ningún paciente presentara sangrado de rebote.

Weissler y col.⁽¹²⁾ mediante un estudio de cohorte retrospectivo analizaron el uso de AT en la transferencia de grasa autóloga para reconstrucción mamaria, administrándolo después de la lipoaspiración en el área donante de liposucción a dosis de 75 ml de AT en solución salina al 0.9%. Los resultados fueron una disminución significativa en la producción de hematomas, sin presencia de efectos adversos por el medicamento ni de complicaciones. En el mismo periodo realizaron un ensayo controlado en pacientes que solicitaron reducción mamaria con liposucción y resección a las que se les administró 1 L de solución salina normal más 5 ml de 0.5 gr/5ml de AT asociados con epinefrina 1:100000, infiltrados al azar en mama derecha o izquierda, con evaluación del sangrado dérmico clínico después de la desepitelización y del lipoaspirado. Se evidenció una diferencia estadística en la relación entre el volumen decantado y lipoaspirado al compararlo con el grupo control, al igual que una disminución en el sangrado dérmico y en la presencia de equimosis. Además, emplearon un estudio ciego, prospectivo, aleatorizado y de control, en 33 pacientes a los que se les realizó liposucción de flancos, en los que en el flanco derecho se infiltró solución salina con bupivacaína, lignocaína y adrenalina, mientras que en el flanco izquierdo se agregó AT al 0.1%, con evidencia de disminución estadísticamente significativa en la formación de hematomas y en la pérdida sanguínea durante la intervención quirúrgica.

Rodríguez y col.⁽²²⁾ en 2022 evaluaron la eficacia del AT en el control del sangrado quirúrgico en liposucción administrado en la solución tumescente previa a la intervención quirúrgica con técnica tradicional; los resultados mostraron una disminución en la pérdida sanguínea demostrada por la diferencia en los valores finales del hematocrito así como una disminución en el volumen aspirado; además, los pacientes no requirieron transfusión sanguínea, a diferencia de los del grupo control en los que la necesidad de transfusión se presentó en el 20%. En este mismo año publicaron un estudio de 4 años en 100 pacientes de entre 14 a 47 años de edad con ginecomastia, que recibieron anestesia tumescente en cada mama mediante infiltración subcutánea de 500 ml de solución salina con 20 ml de bupivacaína al 0.5%, 30 ml de lidocaína al 2%, 1 mg de adrenalina y 1 gr de AT, reportando una disminución significativa en el sangrado intra y postoperatorio, además de un menor contenido en los drenajes y una estancia hospitalaria más corta.

En general, vemos que el AT para el control del sangrado se ha empleado con mayor frecuencia por vía intravenosa por parte de Anestesiología y por vía infiltrativa local por los cirujanos plásticos; ambos métodos con resultados satisfactorios reflejados en la seguridad del paciente. Mientras que la vía oral y tópica han sido más empleadas en los procedimientos ambulatorios, también con buenos resultados.

Acción en la hiperpigmentación

La hiperpigmentación cutánea puede presentarse por causas endocrinas, metabólicas, autoinmunes, traumáticas, fármacos, metales o por inflamación. El AT actúa disminuyendo la melanogénesis mediante la inhibición de la unión del plasminógeno a los queratinocitos, lo que a su vez disminuye la formación de ácido araquidónico generando menos prostaglandinas y leucotrienos, lo que da como resultado un efecto inhibidor en la tirosinasa que es la encargada de regular el proceso de formación de la melanina⁽⁷⁾ (Fig. 2).

Figura 2. Esquema representativo de los dos mecanismos por los que el ácido tranexámico aclara la piel. 

El melasma es una afección crónica caracterizada por hiperpigmentación en la piel expuesta a la radiación ultravioleta, la cual aumenta la actividad de la plasmina en los queratinocitos. En 1979 en Japón se reportaron los primeros resultados de la mejoría de esta afección con AT, y desde 1988 se indicó su uso a dosis de 0.75 a 1.5 mg al día. Karn y col.⁽²³⁾ en el 2012 realizaron un ensayo prospectivo, intervencionista, aleatorizado y controlado en 260 pacientes a quienes se les prescribió AT a dosis de 250 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 meses. Obtuvieron resultados buenos y excelentes con adecuada respuesta al tratamiento y sin recurrencia.

En 2014 Ebrahimi y col.⁽²⁴⁾ reportaron un estudio doble ciego de cara dividida que se llevó a cabo en Irán durante 12 semanas en 50 pacientes a los que se les aplicó una solución tópica de AT al 3% en un lado de la cara y una solución de hidroquinona más dexametasona al 0.01% en el otro, 2 veces al día. No obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los resultados del tratamiento, pero los efectos secundarios del medicamento control fueron prominentes en comparación con los del AT.

En 2015 Padhi y col.⁽²⁵⁾ estudiaron 40 pacientes con antecedente de melasma, de los cuales 20 recibieron tratamiento tópico con crema de combinación triple a base de fluocinolona y en los otros 20 se complementó el tratamiento con 250 mg de AT vía oral, 2 veces al día, con evidencia de una reducción más rápida de la pigmentación en estos últimos y resultados estadísticamente significativos a las 4 semanas. En este mismo periodo realizaron un ensayo de cara dividida en 30 mujeres con melasma bilateral mediante la aplicación de AT liposomal tópico al 5% cada 12 horas en la hemicara estudio e hidroquinona al 4% en la hemicara control; después de 12 semanas de tratamiento observaron una disminución estadísticamente significativa en la puntuación del área de pigmentación sin presencia de efectos adversos, mientras que el área que recibió hidroquinona presentó irritación en 3 pacientes.

En 2017 Atefi y col.⁽²⁶⁾ realizaron un ensayo clínico en 60 mujeres a las que administraron AT al 5% tópicamente 2 veces al día durante 12 semanas, en comparación con la aplicación de hidroquinona al 2%. Recogieron una disminución significativa en la extensión del melasma después de la finalización del tratamiento en el grupo estudio, sin presencia de efectos secundarios, con satisfacción de las pacientes y ausencia de recidivas.

Bala y col.⁽²⁷⁾ en 2018 informaron sobre que la administración oral de 500 mg diarios de AT durante 8 a 12 semanas es un tratamiento eficaz para el aclaramiento de la piel en estos pacientes. En este mismo año determinaron la eficacia del AT oral a dosis de 250 mg al día durante 3 meses en pacientes con melasma moderado a severo. Incluyeron 44 pacientes con una evidencia de reducción del 49% en la hiperpigmentación frente al 18% del grupo control; además, los pacientes con melasma severo mejoraron más que los que presentaban melasma moderado. Realizaron en igual periodo un ensayo clínico monocéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado, en pacientes con esta patología que recibieron tratamiento con 250 mg de AT vía oral cada 12 horas durante 12 semanas, obteniendo como resultado una mejoría en el 50% de los pacientes frente al 5.9% en el grupo control.

Xing y col.⁽²⁸⁾ en 2020 evaluaron la eficacia y seguridad del AT liposomal al 1.8% y microagujas con solución de AT al 5% semanalmente o hidroquinona al 2% todas las noches en 60 pacientes con antecedente de melasma. El 27.8% del AT lisosomal y el 33.3% del grupo tratado con microagujas reconocieron más del 50% de mejora con una disminución significativa del índice de melanina; además, la dermatoscopia y la microscopía confocal de reflectancia revelaron una gran disminución de los gránulos marrones y de las telangiectasias en el grupo tratado con microagujas con solución de AT. En el mismo año, realizaron un ensayo clínico aleatorizado simple ciego en 70 participantes que recibieron tratamiento con microagujas más ácido tranexámico tópico al 4% mensualmente e hidroquinona tópica al 4% todas las noches, con evidencia de un mayor aclaramiento y una mayor satisfacción en los pacientes del grupo estudio. Además, evaluaron la eficacia clínica del AT tópico al 10% con microagujas a través de un estudio abierto, aleatorizado, prospectivo, de cara dividida, en 40 pacientes, en los que se aplicaron microagujas en ambos lados de la cara y en uno se aplicó agua destilada y en el otro AT, con una mejoría del 65.92% con respecto a la pigmentación en el grupo estudio, frente al 20.75% del grupo control.

En Egipto, Badrán y col.⁽²⁹⁾ en el 2021 realizaron un ensayo clínico aleatorizado en 60 mujeres con melasma divididas en 3 grupos: el primero recibió inyecciones intradérmicas de 4 mg/ml de AT cada 2 semanas; el segundo inyecciones intradérmicas de 10 mg/ml de AT cada 2 semanas; y el tercero crema de AT al 10%, 2 veces al día, durante 12 semanas. El segundo grupo presentó una mejoría del 62.7% frente al 39.1% del primer grupo, mientras que el tercero tuvo una mejoría del 4.2%.

Complicaciones del ácido tranexámico

Son pocas las complicaciones reportadas con el uso de este medicamento. Valerio y col.⁽³⁰⁾ en 2015 realizaron una revisión retrospectiva en pacientes sometidos a reconstrucción quirúrgica de extremidades, recogiendo 173 colgajos, 100 pediculados y 73 libres, de los cuales en el 11% se utilizó AT por vía intravenosa. Refieren que la tasa global de trombosis venosa profunda fue del 23.7%; sin embargo, no se documentó en los pacientes que recibieron tratamiento con AT.