Introducción

A lo largo de la historia, el órgano genital masculino siempre ha estado ligado a la fertilidad y al rendimiento sexual, siendo el elemento fundamental para ejercer placer en la pareja y siendo considerado por ello una parte importante de la identidad masculina.⁽¹⁾ Por ello, el tamaño del pene ha sido motivo de gran preocupación y ansiedad en la población masculina y a pesar de que en la mayoría de los hombres la longitud del pene está dentro del rango normal, la preocupación con respecto a su tamaño puede conducir a una baja autoestima, disfunción sexual e incluso a trastornos psiquiátricos.⁽²⁾

Existen dos tipos de pacientes que solicitan un aumento de pene. Los primeros son aquellos que consideran su pene pequeño y que sufren por ello; los segundos simplemente desean un mayor tamaño, en una búsqueda por mejorar su cuerpo de forma análoga a una mujer que desea un aumento de pecho.

Centrándonos en el primer grupo. El término psiquiátrico dismorfofobia del pene ha sido introducido para describir la percepción anormal del tamaño del pene aunque tenga dimensiones normales.^(3,4) La mayoría de los hombres que busca un aumento del tamaño de su pene tiene un pene considerado normal según los estándares clínicos.⁽⁵⁾ En los hombres que presentan dismorfofobia, la aparición de sentimientos de vergüenza en relación al tamaño de su pene puede llevar a una disminución en su calidad de vida y crear un obstáculo a la hora de relacionarse sexualmente debido a que esa ansiedad puede afectar negativamente en el funcionamiento sexual del órgano, asociándose a episodios recurrentes de disfunción eréctil.⁽⁶⁾ Así mismo, los hombres preocupados con el tamaño de su pene pueden presentar episodios de autoestima baja y disminución del estado de ánimo⁽⁷⁾ e incluso a ideas de suicidio.⁽⁸⁾ Por todas estas razones se propone que todos los hombres que desean mejorar el tamaño de su pene deberían recibir un asesoramiento psicológico adecuado antes de realizar cualquier intervención en este sentido.⁽⁹⁾ Así pues, se han desarrollado en los últimos años distintas herramientas de diagnóstico útiles para identificar, aconsejar y tratar a pacientes con dismorfofobia, entre las que se incluyen nomogramas del tamaño del pene,⁽¹⁰⁾ escalas, cuestionarios de detección, artículos o documentos de consenso.⁽¹¹⁾

Esto no es óbice para comprender que en una sociedad moderna, en la que el culto al cuerpo es norma, encontremos hombres que sin sufrir alteración alguna en la percepción de su pene deseen aumentar su tamaño. Este sería el segundo grupo citado antes. De hecho, durante los últimos años se ha producido un fuerte impulso de la estética masculina, incluida la estética genital. Los hombres han pasado a ser actores protagonistas de las cirugías, siendo el trasplante capilar y la liposucción las cirugías más demandadas por ellos.

En un estudio en el que participaron más de 25.000 hombres sanos, se comprobó que el 45% deseaba un pene más grande con el fin de dar más placer a su pareja, si bien es cierto, que generalmente el hombre consideraba el tamaño del pene más importante que la mujer a la hora de la consecución del placer sexual.^(12,13)

Están descritos multitud de procedimientos no quirúrgicos (fitoterapia, ejercicios de tracción, pesas, dispositivos extensores o bombas de vacío) y quirúrgicos (liposucción púbica, sección de ligamento suspensorio, inyección de sustancias sintéticas o material autólogo), con el fin de aumentar el tamaño del pene, sin que exista un consenso claro en cuanto a cuándo y cómo se deben de utilizar. Además, los resultados de estos procedimientos son variables, así como las tasas de satisfacción percibidas por el paciente tras los mismos.^(14,15)

En nuestra práctica diaria insistimos en la necesidad de que el paciente perciba el tamaño de su pene como normal, debiendo plantear la cirugía de aumento de pene como un procedimiento destinado a mejorar su calidad de vida, no como una solución a un complejo.

En este trabajo desarrollaremos la técnica quirúrgica que empleamos para el alargamiento y engrosamiento del pene, revisando una casuística de 750 pacientes y mostrando sus estándares, complicaciones y resultados. Pretendemos de esta forma describir una técnica quirúrgica consistente, que permita resultados reproducibles en el aumento de pene y minimice las complicaciones de los procedimiento ya conocidos.

Material y método

Presentamos, con una descripción detallada, la técnica quirúrgica que empleamos y analizamos retrospectivamente 750 casos de alargamiento y engrosamiento de pene realizados por nuestro equipo médico entre el 1 enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2022. Como criterios de inclusión determinamos: varones sanos, con edades entre los 25 y 55 años, y como criterios de exclusión: obesidad, conectivopatías, cirugías simultáneas a la de aumento de pene, alteraciones o enfermedades autoinmunes, VIH, rellenos o cirugías previas en el pene. Asimismo, excluimos aquellos pacientes cuyo tamaño de pene medido en reposo fuera menor de 3 o mayor de 8 cm.

Alargamiento de pene

Antes del inicio del procedimiento se procede a marcaje de la zona quirúrgica dibujando un triángulo en el pubis, de base orientada hacia el dorso del pene (Fig. 1) y vértice superior centrado en el eje del pene, a 4-4 cm de la base del mismo.

Fig. 1. Marcaje preoperatorio. 

La anestesia puede realizarse de diferentes maneras en función de la idiosincrasia del paciente. Nosotros preferimos la sedación mediante propofol y bloqueo directo de las ramas nerviosas de la base del pene y del ligamento suspensorio, si bien también realizamos 56 casos (7.5%) mediante anestesia epidural.

Antes de iniciar la cirugía, se procede a infiltración con adrenalina 1:1.000.000 de los laterales del triángulo marcado en la base del pene. Seguidamente, se inciden los laterales del triángulo de la base del pene, con extremo cuidado en la punta del colgajo, y se avanza hasta el ligamento suspensorio.

Con el pene en erección artificial mediante la instilación directa de suero en los cuerpos cavernosos o realizando tracción forzada del glande, se libera parcialmente el ligamento suspensorio. La disección debe ser subperióstica para minimizar el riesgo de retracción cicatricial, pudiendo realizarse mediante despegador romo o mediante bisturí eléctrico. Durante la disección, se debe comprobar en todo momento la suficiente unión del pene al pubis para que el ángulo de erección se mantenga ascendente, este punto determina la cantidad de centímetros ganados al finalizar la cirugía. En pacientes con ángulo descendido originalmente se anclará en la nueva posición.

La cantidad de ligamento suspensorio a liberar (Fig. 2) dependerá de las condiciones anatómicas de cada paciente, debiendo limitarse en caso de que aparezcan vasos sanguíneos de entidad en la disección o de que la unión al pubis se vea comprometida (Fig. 3).

Fig. 2. Disección del ligamente suspensorio. 

Fig. 3. Vasos sanguíneos que limitan la diseccción. 

Una vez liberado, debemos interponer algún elemento entre el ligamento y la zona ósea para evitar la aparición de retracciones internas que limiten la ganancia o que incluso puedan producir una pérdida de longitud. En nuestra técnica, realizamos una disección del plano fascial del recto abdominal hasta el ombligo. Una vez alcanza esta zona, realizamos un colgajo que incluya la fascia de Scarpa y la grasa subyacente, que voltearemos para interponerlo entre el ligamento suspensorio y el pubis (Fig. 4). Este colgajo, permite que la fascia de Scarpa se una al periostio, de forma que la nutre como si se tratara de un injerto, haciendo que la supervivencia del tejido de este colgajo, endeble en su descripción, sea óptima, ya que su única función es evitar la unión del ligamento suspensorio al pubis. En los casos que han requerido revisión de cicatriz, hemos observado que, en el lado en que contacta la grasa con el ligamento suspensorio, no se llega a producir unión entre ambos, quedando entre ellos un tejido de granulación, por lo que el pene queda libre en su nueva posición aportando por tanto mayor tamaño en erección.

Fig. 4. Colgajo de fascia de Scarpa. 

Una vez finalizada la disección se interponen puntos reabsorbibles de calibre 2/00 que obliteran el espacio creando y que mantienen el colgajo realizado pegado al periostio. En el cierre realizaremos 4 capas de puntos invertidos hasta alcanzar las fascias superficiales.

En cuanto a la zona cutánea, avanzamos el colgajo V-Y hasta conseguir que la porción recta de la Y ocupe dos tercios de su longitud. Inicialmente es normal, y así se le debe explicar al paciente, que aparezca un exceso de tejido en la base del colgajo, pero desaparecerá con el tiempo al readaptarse el tejido, si bien en casos concretos puede requerir revisión quirúrgica.

Respecto al postoperatorio, el grueso de los pacientes comienza tolerancia oral líquida 1 hora después del procedimiento quirúrgico; luego, tras pasar a dieta sólida y en función de la aceptación y tolerancia, les invitamos a pasear. Antes del alta hospitalaria se les muestra su pene que ya estará algo edematizado y se insiste en que durante las siguientes horas su aspecto puede parecer deformado por la inflamación de los tejidos ligada a la irregular elasticidad de la piel de las diferentes zonas del pene. La estancia media hospitalaria tras cirugía en el grupo estudiado fue de 3 horas y 10 minutos. Ninguno de los pacientes requirió ingreso. Ya en el domicilio deben realizar masajes y masturbaciones diarias para estimular la creación de tejido y la compliancia de las fascias del pene.

Resultados

En nuestro grupo de estudio, compuesto por 750 pacientes con edad media de 47 años y 6 meses, (rango de 25 a 55 años), los resultados del empleo de la técnica NEF para alargamiento y engrosamiento de pene fueron los siguientes.

En cuanto a los resultados postquirúrgicos inmediatos, la ganancia media en el grupo de pacientes estudiados fue de 4.8 cm en reposo, con un espectro desde 2 hasta 8.1 cm. En el largo plazo y repetida la medida a los 6 meses en condiciones similares, la ganancia media fue de 4.3 cm en reposo, con un espectro desde los 1.2 hasta los 7.1 cm. Estas medidas fueron tomadas en consulta con el paciente tumbado (Fig. 5 -10).

Fig. 5. Caso 1. Ppaciente de 52 años de edad: resultado a los 12 meses tras cirugía de alargamiento y engrosamiento de pene con la técnica NEF. Infiltración de 42 cc de nanofat. 

Fig. 6. Caso 2. Paciente de 46 años de edad: resultado a los 12 meses tras cirugía de alargamiento y engrosamiento de pene con la técnica NEF. Infiltración de 35 cc de nanofat. 

Fig. 7. Caso 3. Paciente de 28 años de edad: resultado a los 12 meses tras cirugía de alargamiento y engrosamiento de pene con la técnica NEF. Infiltración de 50 cc de nanofat. 

Fig. 8. Caso 4. Paciente de 53 años de edas: resultado a los 12 meses tras cirugía de alargamiento y engrosamiento de pene con la técnica NEF. Infiltración de 35 cc de nanofat. 

Fig. 9. Caso 5. Paciente de 37 años de edad. Resultado a los 12 meses tras cirugía de alargamiento y engrosamiento de pene con la técnica NEF. Infiltración de 28 cc de nanofat. 

Fig. 10. Caso 6. Paciente de 41 años de edad: resultado a los 12 meses tras cirugía de alargamiento y engrosamiento de pene con la técnica NEF. Infiltración de 52 cc de nanofat. 

Por lo que se refiere al engrosamiento, la medida postcirugía inmediata carece de interés puesto que el componente inflamatorio es inevitable. A los 6 meses, la medida de la circunferencia medida en el tercio medio del pene alcanzó un incremento de 1.17 cm, con un mínimo de 0.5 y un máximo de 1.8 cm.

Mediante esta técnica, no es posible modificar la forma del pene, puesto que no es un relleno como tal: en pacientes con parafimosis y otras alteraciones basales no conseguiremos cambios de morfología del pene.

El parámetro de satisfacción medido indirectamente a través de la tasa de retoques realizados nos ayuda a entender la realidad de esta cirugía. Un total de 64 pacientes (8.5%) del grupo de pacientes estudiado, solicitaron retoques de la cirugía con el objetivo de tratar de ganar más tamaño; la mayor parte de ellos deseaba tratar de conseguir una mayor ganancia, tanto en longitud como en grosor. Este dato es importante, ya que con independencia de los centímetros ganados, un paciente puede estar satisfecho con una ganancia que no provoque igual satisfacción en otro paciente. Hablamos de una cirugía en la que la ganancia final depende de cómo cicatriza el paciente y de su anatomía, sin poder garantizar un sólo centímetro de ganancia.

Los retoques finalmente realizados a nuestros pacientes fueron en 35 casos (4.6%). En 28 de ellos repetimos la técnica de engrosamiento y sólo en 4 hicimos liberación de la zona cicatricial del ligamento suspensorio. En los 3 restantes realizamos ambas técnicas. Esto se debe a que sí que podemos maximizar la ganancia de grosor repitiendo el procedimiento, pero por el contrario, no podemos liberar más allá de un punto el ligamento suspensorio ya que en tal caso podríamos perjudicar la erección del pene, de modo que sólo se realiza retoque del ligamento suspensorio si a la exploración se evidencia exceso cicatricial en la zona intervenida.

En la medición de resultados, tanto en el antes como en el después, es importante tratar de reproducir las mismas condiciones de temperatura, personal, etc. Del mismo modo es importante que en la medición del antes el paciente se desnude delante del profesional, ya que es muy frecuente que el paciente traccione su pene conforme se descubre haciéndolo parecer más grande. En pacientes que por cercanía geográfica pueden acudir sin dificultad a consulta, probamos a realizar medidas en varios días consecutivos, encontrando diferencias de hasta 2 cm en el tamaño del pene atribuibles a los cambios fisiológicos que se producen en el cuerpo en función del estrés, temperatura ambiente, etc. Debemos recordar que el pene es una parte anatómica que responde de forma abrupta a emociones, cambios de temperatura, hora del día, cercanía de actividad física o sexual, y que por ello es tan importante que sea el mismo médico y en condiciones reproducibles el que realice la toma de medidas.

Somos conscientes de que la problemática principal a la que nos enfrentamos es la medida correcta del pene como pene y no de la piel originaria del pene. El paciente muchas veces no mide correctamente el pene puesto que coloca la regla donde empieza la piel sin vello, cuando tras la realización de la cirugía parte del pene se encuentra bajo piel con vello.

En cuanto a las complicaciones registradas en nuestra serie (Tabla I), la más frecuente fue la presencia de equimosis en pene y pubis acaecidos en un total de 126 pacientes (16.8%), tratados todos ellos de manera conservadora. La segunda en frecuencia fueron las alteraciones en la cicatrización, relacionadas con apertura de puntos, cicatriz hipertrófica, dehiscente o queloidea, presentes en un total de 46 pacientes (6.1%) (Fig. 11), cuyo retoque mediante anestesia local se realiza por lo general a los 6 meses. En tercer lugar, la reabsorción parcial o total del injerto empleado para el engrosamiento, que se produjo en 35 pacientes (4.6%) y que manejamos con repetición del procedimiento al año de postoperatorio. En cuarto lugar aparecen las complicaciones relacionadas con la retracción cicatricial, que se produjeron en un total de 32 pacientes (4.2%), siempre asociada a cicatriz hipertrófica o queloidea, y que tratamos con infiltración profunda de corticoide en un primer tiempo, requiriendo revisión quirúrgica únicamente 4 de los casos. Asociado a esto, en quinto lugar evidenciamos un total de 7 (1%) pacientes con necrosis parcial del colgajo V-Y (Fig. 12). En sexto lugar el seroma, aparecido en un total de 6 pacientes (0.8%) que manejamos siempre de forma conservadora.

Fig. 11. Alteraciones cicatriciales. 

Fig. 12. Necrosis parcial del colgajo V-Y. 

De forma excepcional y más en relación con la anestesia epidural que con la cirugía en sí, registramos 2 pacientes con retención urinaria en el postoperatorio inmediato que requirieron sondaje transuretral. Como complicación mayor incluimos 1 paciente con un sangrado importante en sábana durante la cirugía relacionado con la disección del ligamento suspensorio, que requirió 2 concentrados de hematíes y 2 cirugías de revisión.

En otro orden de cosas, pero también en nuestra opinión en relación con las complicaciones, incluimos la dificultad que encontramos para que el paciente se adhiera al tratamiento postoperatorio, que incluye una serie de masajes tanto de tracción, como masturbaciones periódicas que facilitan la nutrición del tejido injertado. También incluimos aquí la dificultad que presentan los pacientes para poder medir su pene en reposo en condiciones reproducibles. Es frecuente que nos refieran fotografías preoperatorias con mediciones que nada tiene que ver con la que nosotros mismos hemos tomado de forma previa a la intervención. En este sentido, resulta imperativa la selección de pacientes.

Discusión

En nuestra opinión, la técnica NEF supone un avance importante en el alargamiento y engrosamiento de pene. Entendemos que alcanza el objetivo buscado ya que las tasas de éxito y los resultados presentados en nuestro grupo de estudio así lo validan. Conviene reseñar que la técnica aislada carece de valor, siendo necesario unir alargamiento y engrosamiento de pene para obtener los resultados buscados y que es capital una correcta elección de los pacientes, creando en ellos expectativas realistas y haciéndoles comprender que cada caso es diferente y que la aplicación de esta técnica o de cualquier otra no puede garantizar un resultado.

En lo que concierne al alargamiento, las técnicas clásicas, incluso las de los libros más modernos, sugieren liberaciones completas del ligamento suspensorio, algo que desaconsejamos después de tratar pacientes con erecciones descendentes e importantes problemas para conseguir la penetración después de haberse sometido a cirugías con liberación completa del ligamento.^(12-14) Menos es más debe ser una forma correcta de explicarle al paciente nuestro proceder, ya que en la cirugía, intentar conseguir más centímetros llegados al punto limitante puede llevar a complicaciones totalmente evitables.

En cuanto a la inclusión del colgajo de fascia de Scarpa y la creación de un colgajo estandarizado V-Y, creemos que son opciones necesarias y correctas para conseguir reproducibilidad en los resultados,^(12-14) que si bien no pueden preverse antes de la cirugía puesto que dependen de la anatomía del paciente, deben ser lo más consistentes posibles.

En cuanto al empleo de dispositivos de tracción postcirugía, entendemos que pueden ocasionar complicaciones así como alteraciones de la propia intervención, y que con el correcto empleo de las técnicas descritas y los masajes postoperatorios, podemos lidiar de forma exitosa con las retracciones internas del pene.^(12,15)

En cuanto al engrosamiento, consideramos, en base a nuestra experiencia y al incremento exponencial de casos secundarios que recibimos de forma diaria, que debe evitarse en toda circunstancia el empleo de rellenos, bien sean de ácido hialurónico, grasa, silicona, u otros derivados, ya que todos ellos se infiltran a nivel subcutáneo por lo que es inevitable la aparición de granulomas en un elevado porcentaje de pacientes.

El empleo de mallas, tan en boga en los últimos años, bien pueden incrementar el grosor de forma notable, pero con frecuencia conlleva alteraciones en la erección ya que se crea una importante cicatriz entre el pene y la piel del mismo, impidiendo con ello que el cuerpo peneano pueda expandirse de forma completa.⁽¹⁸⁾ Es importante entender la complejidad anatómica existente a nivel de la piel del pene y cómo esta se relaciona con la capacidad de erección. Cuando se realiza un degloving (deguantamiento) del pene, es inevitable la creación de una cicatriz entre el pene y la piel; si además colocamos una malla cuyo objeto es la creación de tejido cicatricial, estamos condenando a un menor tamaño del pene en erección, así como a erecciones incompletas.

Los dispositivos implantables de silicona, tipo prótesis, pueden ser una herramienta interesante, si bien se requieren estudios a largo plazo ya que de igual modo que con las prótesis mamarias, portar elementos exógenos puede generar problemas complejos de resolver.

El empleo de injerto de tejido adiposo supone una alternativa correcta bajo nuestro punto de vista, pero tanto las tasas de prendimiento, como las complicaciones frecuentes, nos hicieron modificar esa técnica hasta decidir la aplicación del nanofat, reiterando la especial importancia técnica de infiltrar el tejido en el plano correcto para maximizar el resultado y minimizar las complicaciones.⁽¹⁹⁾

Un aspecto importante a trabajar por nuestra parte y en generar por la comunidad médica es la educación del paciente.^(20-22) En esta cirugía existe un primer momento, en el postoperatorio inmediato, en que el paciente observa que la longitud ganada es escasa o nula mientras que el grosor es incluso exagerado. Es muy importante y estrictamente necesaria la explicación insistente de los procesos, antes, durante y tras la cirugía, ya que el pene es un órgano que reacciona de forma importante a los estímulos físicos y mentales. Por ello, conforme el efecto de la anestesia cesa, el pene se retrae en longitud mientras que el grosor se maximiza por la inflamación. Los pacientes poco colaboradores, con ansiedad, o expectativas irreales deben ser rechazados de forma absoluta para la realización de esta intervención, ya que su propia inseguridad hará que no consigan ver ganancia alguna.^(21,22) El resultado de la cirugía comienza a observarse de forma definitiva en torno a los 6 meses de postoperatorio, si bien se recomienda esperar al año para valorar el resultado definitivo.

En esta cirugía, igual que ocurre con el pecho o el aumento de labios en las mujeres, el paciente se acostumbra a su nuevo pene y con el tiempo pierde percepción del aumento logrado, asume que es suyo y que ya era de ese tamaño. Pacientes satisfechos al año en ocasiones no lo están más tarde, puesto que quieren más tamaño. Dentro de esto se incluye el autoengaño: algunos nos dicen que nuestras mediciones registradas con fotografía antes de la cirugía no corresponden a su pene real, sino que era ese día puntual el que se veía de ese tamaño menor. Todos estos aspectos deben tenerse en cuenta a la hora de la selección de los pacientes a fin de evitar aquellos propensos a la frustración e insistir en la comprensión de que el resultado depende de sus características, sin poder garantizar en caso alguno una ganancia mínima.

Conclusiones

El hombre debe reclamar también su espacio y su derecho a disfrutar de los beneficios de la cirugía. Debe hacerlo desde una postura realista y entendiendo la complejidad de los procedimientos y la nula garantía que existe cuando se realiza una intervención en la que lo ganado no se crea, sino que ya existe en su propio cuerpo, siendo el objeto de la cirugía hacerlo visible.

La técnica NEF para alargamiento y engrosamiento del pene busca evitar, en la medida de lo posible, el empleo de extensores así como de rellenos, que en muchas ocasiones generan tantas complicaciones en los pacientes.

En la serie que presentamos, las tasas de satisfacción de los pacientes, de complicaciones y retoques, nos hablan de una cirugía que mejora las técnicas previas, más invasivas y con mayor tasa de complicaciones.

Es imperativo el apoyo psicológico y la ayuda profesional preoperatorios y así se deben ofrecer especialmente en aquellos casos de dismorfofobia. El trabajo pre y postoperatorio es esencial en estos casos. Conseguir pacientes con expectativas reales es la primera barrera que debemos franquear. Solo cuando el paciente haya entendido la cirugía y sus resultados, debemos avanzar hacia su realización

La mujer ha conseguido que hablar de aumento de pecho, de labioplastia, o de toxina botulínica sea algo normal; debemos permitir a nuestros pacientes que accedan a la información de su pene con normalidad, con naturalidad, que el deseo de tener un pene de mayor tamaño deje de ser un tabú. Es necesario ayudarles a entender los resultados del proceso, pero también a entender que la cirugía no cura complejos.