Introducción

En los casos de rinoplastia con desviación septal, el diagnóstico clínico por parte del especialista es parte medular de la conducta a tomar, ya sea clínica o quirúrgica, debido a que la obstrucción nasal que suele ocasionar esta patología es uno de los síntomas más frecuentes en la consulta especializada, siendo esta la primera indicación de cirugía nasal no estética.⁽¹⁾

Cuando el septum se encuentra desviado, a menudo origina problemas en la respiración, deformaciones estéticas (laterorrinias) y en ocasiones, ronquidos.⁽²⁾

Las instituciones formales y las empresas aseguradoras, basan sus indicaciones no solo en el diagnóstico y pericia del médico especialista, sino también en la exigencia de imágenes de apoyo, como la radiografía, para sustentar nuestros diagnósticos, lo cual, en nuestra opinión está fuera de contexto en estas patologías de acuerdo a los avances y tecnologías con los que contamos actualmente. Si bien es cierto que el diagnóstico clínico mediante especuloscopía es el examen más común para acercarnos a una buena impresión diagnóstica, no contamos de manera cotidiana con otro tipo de apoyo auxiliar fehaciente (tomografía axial computarizada - TAC - tomografía cone beam - tomografía volumétrica digital de haz cónico, por ejemplo), y los lugares en donde sí se cuenta con esta tecnología están destinados, y con razón, a otros propósitos que representan mayor gravedad o no están económicamente al alcance de todos. Así mismo, los altos costos no permiten su uso rutinario.⁽³⁾

La desviación septal es uno de los diagnósticos más frecuentes en Otorrinolaringología y cirugía nasal, y generalmente su diagnóstico se basa en la evaluación de los síntomas del paciente y en los resultados de la especuloscopía.⁽⁴⁾

Soria y col.⁽⁵⁾ en un estudio realizado en Argentina, describen que el 80% de las personas de origen caucásico padecen algún tipo de desviación del tabique nasal. Estudios más recientes como los de Aziz y col.⁽⁶⁾ en 2015, realizados en adultos, describen que esta deformidad se da en un rango de alrededor el 65% de la población.

En vista de que en países industrializados, los estudios por radiografía convencional han sido descartados por el uso de la tomografía,^(7,8) la TAC ha surgido como el método de elección para esta patología, siendo considerada hoy en día como la prueba de elección para estos propósitos⁽⁹⁾ debido a que, en general, la radiografía no aporta sino que más bien confunde.⁽¹⁰⁾ Según Flores-Meza y col.,⁽¹¹⁾ de acuerdo a las áreas de Cottle, existe correlación clínica - tomográfica significativa solo en algunos sectores, mientras que para Andrades y col.⁽¹²⁾ la endoscopia nasal y la TAC cráneofacial son las pruebas auxiliares más precisas, en contraste con la especuloscopía. Pese a ello, la evaluación de la desviación septal por TAC se basa principalmente en análisis subjetivos, y muchos estudios están tratando de encontrar criterios adecuados de evaluación, similares y reproducibles, con tal de estándarizarlos.^{(13 14-15)}.

La septoplastia es el procedimiento quirúrgico más utilizado para corregir la obstrucción nasal causada por un tabique desviado,^(4,16) siendo la especuloscopía nasal el método más utilizado para diagnosticar las anormalidades del septum nasal al no generar costo adicional. Aun así, los parámetros anatómicos que utilizan los especialistas para el diagnóstico son visibles y reproducibles por especuloscopía, pero en oportunidades poco evidentes o inexactos en los estudios de imagen radiográfica.⁽¹⁷⁾ La radiografía ya no es suficiente.⁽¹⁸⁾

En nuestro medio, Perú, y como consecuencia de no haber información nacional en referencia al problema de si la radiografía nos puede servir a la hora de tomar decisiones en este tema, vimos la necesidad de realizar esta investigación con el objetivo de determinar la concordancia entre el diagnóstico clínico y el radiográfico en pacientes sometidos a septoplastia, lo cual nos podría orientar a tomar acciones más precisas en cuanto a las exigencias diagnósticas que nos permitan brindar mayores armas a los especialistas y centros radiológicos a la hora de solicitar pruebas adecuadas, para poder así tomar las decisiones indicadas generando menores gastos al estado y al paciente.

Material y método

Estudio observacional, analítico de concordancia de tipo retrospectivo. Mediante muestreo no probabilístico por conveniencia, tomamos todos los pacientes con diagnóstico clínico de desviación septal y estudios radiográficos que fueron intervenidos quirúrgicamente de septoplastia en el periodo 2020 al 2021 en el Centro Camelias, clínica especializada en Cirugía Plástica y Otorrinolaringología de Lima, Perú, obteniendo un total de 124 pacientes.

Como variable dependiente tomamos la concordancia clínica - radiográfica mediante kappa de Cohen. Las independientes fueron el diagnóstico de desviación por radiografía (tipo leve, moderado, severo), el diagnóstico clínico de desviación por especuloscopía (tipo leve, moderado, severo), la edad, sexo y la gnosología (adquirida, congénita y por rinitis alérgica).

En el análisis estadístico, las variables categóricas fueron expresadas en frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables numéricas en media con su desviación estándar (DE) o mediana con el rango intercuartílico, según la distribución de normalidad de las variables, fueron evaluadas a través del histograma y prueba de Shapiro Wilk.

Primero, calculamos el porcentaje de concordancia entre estas dos métricas con categóricas en todas las muestras y luego por configuración. En segundo lugar, estimamos las estadísticas kappa de Cohen (κ) ponderadas y no ponderadas en todas las muestras y luego por configuración. Estimamos los intervalos de confianza en el percentil 95 utilizando una metodología de arranque de 1000 repeticiones (Tabla I).

Al ser este trabajo producto de una Tesis de Maestría, registramos el proyecto en las instancias institucionales de la una universidad importante, en lima, Perú y en el Centro Camelias, donde obtuvimos las autorizaciones de los respectivos comités. Al no tener contacto con el paciente no se requirió consentimiento informado, si bien se tomaron medidas para proteger la identidad de los pacientes mediante codificación.

Resultados

Trabajamos con un total de 124 sujetos cuya media de la edad fue de 33 años, la mayoría de sexo femenino (54.83%) sin una predilección por el grado de desviación significativa.

Con respecto al grado de desviación del tabique nasal, el diagnóstico clínico que predominó fue el grado moderado (54.84%) y el diagnostico radiológico el grado severo (49.19%). La gnosología principal fue la congénita (38.8%), seguida de la adquirida (34.7%), aun así, no existió relación significativa alguna entre el sexo y el tipo de desviación encontrada (Tabla II).

Con respecto al grado de desviación del tabique nasal leve, encontramos una concordancia insignificante entre el diagnóstico clínico y el diagnostico radiográfico, con un grado de correlación mediante el índicekappa de Cohen con un valor de κ = 0.115 (no significativo) (Tabla III).

Al tanto del grado de desviación del tabique nasal moderado, encontramos una concordancia insignificante entre el diagnóstico clínico y el diagnostico radiográfico, con un grado de correlación mediante el índice de kappa de Cohen con un valor de κ = 0.041 (no significativo) (Tabla IV).

En referencia al grado de desviación del tabique nasal severo, encontramos una concordancia insignificante entre el diagnóstico clínico y el diagnostico radiográfico, con un grado de correlación mediante el índice de kappa de Cohen con un valor de κ = 0.168 (no significativo) (Tabla V).

Discusión

Interpretando los resultados en comparación con otros estudios, en nuestro trabajo la concordancia entre la evaluación clínica y la hecha por imágenes, en este caso la radiografía, fue ínfima. De la misma forma, en el diagnóstico del grado de la desviación leve y moderado, excepto en el diagnóstico severo que encontró un valor p estadísticamente significativo, pero con concordancia muy pobre entre la evaluación clínica y la radiológica. Esto fue similar a lo encontrado en el estudio de Ardeshirpour y col. de 2016, donde se halló poca concordancia entre los grados de desviación septal en las tomografías computarizadas y los síntomas de obstrucción nasal.⁽¹⁹⁾ Sedaghat y col., en 2013, encontraron una ínfima concordancia entre la evaluación clínica y la evaluación hecha por radiografía, lo que podría indicar que la evaluación por imágenes sería un mal sustituto en comparación con la evaluación clínica para la evaluación de la desviación del tabique nasal; excepto para el tabique óseo, en donde se ha visto una concordancia leve y una correlación significativa,⁽²⁰⁾ por lo que para la realización de una septoplatia aún existen controversias acerca del uso de las pruebas radiológicas.

La septoplastia se indica para los síntomas que se dan por una obstrucción anatómica fija causada por una desviación del tabique nasal, por lo general no se indica si los síntomas provienen de una etiología no mecánica, como es el caso de la rinitis alérgica.⁽²¹⁾ Aun no existe un método estándar para el diagnóstico de la desviación septal, ya que los estudios aún no han demostrado si la evaluación diagnóstica por imagen pueden confirmar o no con exactitud la severidad del grado de la desviación septal,⁽¹⁹⁾ Por ello, la decisión clínica para proceder con la septoplastia se basa en el historial médico y la evidencia objetiva de desviación del tabique; el mejor método para ello sería la visualización directa en el examen clínico.

Según mencionan Stewart y col. en 2004, hay tasas de satisfacción altas después de la septoplastia para desviaciones septales diagnosticadas por evaluación clínica.⁽²²⁾ La evaluación hecha por imágenes puede proporcionar información adicional sobre el tabique nasal, pero existen aún controversias sobre su interpretación. En algunos trabajos como los de Cho y col. de 2012 y de Lee y col. de 2013, se ha encontrado cierta correlación entre el volumen transversal de las vías respiratorias nasales,^(23,24) la presencia de desviación septal⁽²⁴⁾ en la evaluación hecha por imágenes y los síntomas de obstrucción nasal; sin embargo, aún se desconoce la relación entre la apariencia del tabique nasal evaluado por imágenes en comparación con una evaluación clínica, como la realizada en el examen físico completo, que puede incluir rinoscopia anterior y endoscopia nasal.⁽¹⁹⁾

Puede haber además diversos factores de confusión que influyan en la evaluación hecha por imágenes en la valoración de la desviación del tabique nasal, como la variada composición del tabique nasal, la variada aposición del tabique con el tejido blando vecino en la válvula nasal y las regiones cartilaginosas y óseas del tabique.⁽²⁵⁾ Por lo tanto, la fiabilidad de la evaluación hecha por imágenes para valorar el tabique nasal sigue generando controversias.

La planificación quirúrgica para la septoplastia depende de la evaluación precisa de un tabique nasal desviado. En nuestro estudio, en el diagnóstico clínico lo que predominó fue la desviación moderada con respecto al tabique nasal, y con respecto al diagnóstico por imágenes, lo que predomino fue el severo con respecto a la desviación del tabique nasal, lo que se podría entender como una sobreestimación de la desviación. Sedaghat y col. en 2015 encuentran lo contrario, una subestimación.⁽²⁰⁾ Esta sobre o subestimación de acuerdo a la evaluación del diagnóstico podría deberse a la descongestión antes de la evaluación clínica, que mayormente no se hace para la evaluación hecha por imágenes, lo cual conduciría a una sobreestimación de la desviación septal mediante la evaluación hecha por imágenes debido al edema de la mucosa.⁽²⁶⁾ Esto podría sugerir que la descongestión antes de la evaluación clínica sería un factor predominante. También los estudios de Lee que hemos mencionado anteriormente refieren que la comparación de los grados de desviación del tabique muestran que la evaluación radiográfica de la desviación del tabique está sesgada hacia la subestimación de los hallazgos observados en la evaluación clínica en todas las regiones del tabique, pero más prominentemente en la válvula nasal.⁽²⁴⁾ Esta limitación de la evaluación hecha por imágenes podría explicar por qué la evaluación radiográfica de la desviación septal en la válvula nasal no se correlaciona con los síntomas de obstrucción nasal manifestados por los pacientes.⁽²⁴⁾ Dicha inexactitud podría deberse a la convergencia o colapso de los cartílagos laterales inferior o superior sobre el cartílago cuadrangular, lo que dificulta la evaluación en imágenes.^(24-26)

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio contamos con que el hecho de que ser varios observadores radiológicos pudo generar cierto sesgo de medición, ya que se manejaron diversos criterios y conocimientos.

Conclusiones

En el presente trabajo, los resultados encontrados en nuestro grupo de estudio nos señalan que no hubo concordancia entre el diagnóstico clínico y radiológico con respecto al grado o severidad de la desviación septal.

Así mismo, no hubo una predilección entre el sexo y el tipo de desviación que fuera significativa. Sin embargo, el sexo femenino, en esta casuística, se mantuvo por encima en las causas adquiridas y las casusas congénitas, no encontrando diferencia alguna en las desviaciones producto de rinitis alérgica.

Consideramos que estos hallazgos tienen implicaciones importantes para la evaluación y el manejo de la desviación del tabique nasal. Debido a que el manejo de los síntomas de obstrucción nasal atribuidos a la desviación del tabique, como la septoplastia, depende del hallazgo objetivo de esta desviación, es indispensable la realización de un buen examen clínico mediante especuloscopía y, si se dispone de medios más sofisticados y costosos como la videoendoscopia, sería mejor aún. Aun así, estos exámenes clínicos son menos impactantes en la economía frente a cómo lo serían las imágenes tipo TAC. Sin embargo, consideramos que el estudio radiológico, en estas situaciones nos podría ayudar como examen auxiliar a encontrar como hallazgos subclínicos patologías existentes en senos paranasales o cavidades posteriores como la rinofaringe, por citar un ejemplo.