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INTRODUCCIÓN
El aluminio y sus compuestos comprenden aproximadamente el 8% de la superficie de la tierra; se producen naturalmente en silicatos, criolita y roca de bauxita1; tiene multitud de usos, desde el sector aeroespacial a la construcción, pasando por aplicaciones farmacéuticas2. Los polvos de aluminio se utilizan en pigmentos y pinturas, aditivos para combustibles, explosivos y propulsores. Los óxidos de aluminio se utilizan como aditivos alimentarios y por ejemplo en la fabricación de: abrasivos, refractarios, cerámicas, aislantes eléctricos, catalizadores, papel, bujías, bombillas, gemas artificiales, aleaciones, vidrio y fibras resistentes al calor. El hidróxido de aluminio se usa ampliamente en productos farmacéuticos y de cuidado personal1.
Los niveles de exposición interna de lugares de trabajo donde se realiza soldadura de aluminio, electrólisis en la producción de aluminio o en las industrias de procesamiento (por ejemplo, fundiciones, producción de polvo) pueden ser significativamente mayores en comparación con los individuos no expuestos laboralmente al aluminio3.
Los valores límite de referencia para la exposición laboral al aluminio4, oscilan, en función de sus compuestos, entre 2 y 10 mg/m3.
La legislación vigente, respecto al uso del aluminio en la actividad profesional, en España viene regulada por el Real Decreto 374/20015 modificado por Real Decreto 598/20156 y el Real Decreto 665/19977, modificado por los Reales Decretos 1124/20008, y 349/20039.
Ciertos estudios sobre salud de los trabajadores en la industria de producción de aluminio han identificado varios efectos adversos10. Desde comienzos de los años setenta, del pasado siglo XX, se han realizado varias revisiones de los riesgos de cáncer como parte de publicaciones sobre la industria de producción primaria de aluminio11. En 2012 la International Agency for Research on Cancer (IARC) publicó un monográfico titulado «Occupational Exposures During Aluminium Production» en el que afirmó que había suficiente evidencia de un efecto carcinogénico de la exposición ocupacional durante la producción de aluminio, pero el agente en el que se focalizó fueron específicamente los Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (HAP) 2.
Por ello se consideró de interés realizar una revisión bibliográfica con el objetivo de examinar la literatura científica sobre la exposición laboral al aluminio y/o sus compuestos en relación con la aparición de neoplasias. En consecuencia, el objetivo principal fue revisar la literatura científica existente sobre la aparición de neoplasias asociada a la exposición laboral al aluminio y/o sus compuestos. Y, secundariamente, identificar los posibles tipos de neoplasias desarrolladas por esta exposición laboral.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Estudio descriptivo transversal y análisis crítico de los trabajos recuperados mediante revisión sistemática.
Fuente de obtención de los datos
Los datos se obtuvieron mediante consulta directa, vía Internet, a la literatura científica contenida en las bases de datos MEDLINE (vía PubMed), EMBASE, The Cochrane Library, Scopus, Web of Science, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y en la colecciones de revistas Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y Scientific Electronic Library Online (SciELO),
Tratamiento de la información
Para definir los términos de la búsqueda se consultó el Thesaurus desarrollado por la U.S. National Library of Medicine (MeSH), considerándose adecuados «Aluminum», «Aluminum Compounds», «Occupational Exposure» y «Neoplasms», como descriptores y texto libre en título y resumen. La ecuación de búsqueda principal se desarrolló, con la utilización de conectores booleanos, para su empleo en la base de datos MEDLINE, vía PubMed. Se utilizaron los siguientes filtros (límites): «humanos» y «adultos 19+ años». Esta misma estrategia se adaptó a las características del resto de bases de datos consultadas; ver tabla I.
Tabla I Estrategia de búsqueda adaptada a cada una de las bases de datos bibliográficas y colecciones de revistas consultadas.
La búsqueda se realizó desde la primera fecha disponible, de acuerdo con las características de cada base de datos, hasta noviembre de 2017 y se completó con el examen del listado bibliográfico de los artículos que fueron seleccionados.
Selección de estudios
Se eligieron para su revisión los artículos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: humanos, adultos, exposición laboral, exposición al aluminio y/o sus compuestos, efecto estudiado neoplasia, artículos originales publicados en revistas revisadas por pares y estudios observacionales. Al aplicar los criterios de exclusión fueron eliminados aquellos artículos con idiomas diferentes a los establecidos (inglés, portugués, castellano, italiano y alemán) y no encontrados a texto completo; ver figura 1.
La selección de los artículos pertinentes se realizó por los autores de la presente revisión. Para dar por válida la inclusión de los artículos se estableció que la valoración de la concordancia entre éstos 4 autores (índice Kappa) se realizaría en grupo de 2 personas (AEGG/MGTR Y IRL/PTP) y debía ser superior a 0,70 (buena o muy buena fuerza de concordancia) 12. Siempre que se cumpliera esta condición, las posibles discordancias se solucionarían mediante la consulta del quinto autor (JVS) y posterior consenso entre los autores.
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad de los artículos seleccionados se valoró utilizando como apoyo las pautas para informar los estudios observacionales STROBE (STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology)13, que contiene una lista de 22 puntos de control esenciales que deben describirse durante la publicación de estos documentos. Para cada artículo seleccionado se asignó un punto por cada ítem presente (en caso de no ser aplicable no puntuaba). Cuando un ítem estaba compuesto por varios puntos, estos se evaluaron de forma independiente, dándole el mismo valor a cada uno de ellos y posteriormente se realizó un promedio (siendo éste el resultado final de ese ítem), de tal forma que en ningún caso se pudiera superar la puntuación de un punto por ítem.
Extracción de los datos
El control de la información extraída de los estudios revisados se realizó mediante dobles tablas que permitían la detección de los errores y la corrección mediante nueva consulta de los originales.
Para determinar la actualidad de los artículos se calculó el semiperiodo de Burton-Kleber (mediana de la edad) y el índice de Price (porcentaje de artículos con edad inferior a los 5 años).
Los estudios se agruparon según las variables a estudio, con el fin de sistematizar y facilitar la comprensión de los resultados, considerando los siguientes datos: primer autor de la referencia bibliográfica y año de publicación, tipo del estudio, período y país donde se realizó el estudio, agente(s) de exposición, población de estudio (trabajadores), tiempo de exposición, efecto estudiado y resultados principales.
RESULTADOS
Después de aplicar los criterios de búsqueda descritos se recuperaron un total de 375 referencias. De éstas, tras eliminar aquellas que estaban duplicadas y aplicar los criterios de inclusión y exclusión (ver figura 1), se lograron recuperar 12 artículos a texto completo14-25 (ver tabla II), procedentes de MEDLINE14,16-19,22 (n=6; 50%), EMBASE23,24 (n=2; 16,7%), Scopus20,21,25 (n=3; 25%) y Web of Science15 (n=1; 8,3%).
Tabla II Características y resultados principales de los estudios seleccionados en la revisión sobre el desarrollo de neoplasias en relación con la exposición laboral al aluminio y/o sus compuestos.
HAP: Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos, SMR: Standardized Mortality Ratio, IC: Intervalo de Confianza, SIR: Standardized Incidence Ratio, RR: Riesgo Relativo, OR: Odds Ratio, DS: Desviación Standard Standard.
La concordancia entre los evaluadores sobre la pertinencia de los estudios seleccionados fue del 77%. Los artículos elegidos presentaron una obsolescencia, según el índice de Burton Kleber, igual a 14,50 años, con un índice de Price del 8.33%.
Después de la evaluación de la calidad de los artículos seleccionados por el cuestionario STROBE, las puntuaciones oscilaron entre 13,72 y 16,91 (ver tabla III).
Tabla III Evaluación de la calidad metodológica de los estudios a través de los 22 ítems de valoración de la guía STROBE.
0 = no cumple el ítem ni ninguna de sus partes; 1 = cumple el ítem en su totalidad; 0 a 1 = Cumple parcialmente el ítem; NA = no aplica
Los trabajos revisados incluyeron ocho estudios de cohortes (66,6%)14,16-18,21,22,24,25, tres de los cuales eran retrospectivos14,17,25, lo cual dificultó establecer la relación causal entre exposición y efecto; cuatro fueron casos y controles (33,3%)15,19,20,23.
El estudio de Maltseva et al14, es el que presentó menor tamaño muestral (n=98), mientras que el de mayor tamaño muestral fue el publicado por Kusiak et al25 (n=54127). La población estudiada en nueve de los doce trabajos (75%) estuvo formada por hombres exclusivamente14-17,19-21,24,25 y en tres de los estudios (25%) fueron incluidos individuos de ambos sexos18,22,23.
La relación entre la exposición al aluminio y la actividad industrial, puede ser la explicación de que la mayor parte de los estudios se realizaran únicamente en varones, ya que los trabajos relacionados con el aluminio son realizados mayoritariamente por éstos.
En cuanto a la procedencia de los estudios seleccionados, tres fueron llevados a cabo en Canadá19,20,25, dos en Suecia17,22, Noruega21,24 y Australia16,18, y uno en Estados Unidos23, España14 e Irán15. Kusiak et al25, publicaron el más temprano de los artículos en 1993, mientras que el más reciente de ellos fue publicado por Maltseva et al14, en 2016. El trabajo con mayor período de seguimiento (58 años) fue el publicado por Björ et al17.
Neoplasias del aparato respiratorio
Se analizan en siete (58,3%)14,16-18,21,22,24 de los estudios seleccionados, incluyendo las neoplasias de pulmón14,16-18,21,22,24, pleura18,21,22, y nasal y de senos paranasales22. De los siete14,16-18,21,22,24 estudios que incluyen las neoplasias de pulmón entre sus resultados, tres estudian trabajadores de la industria primaria16-18, uno de la industria secundaria14, uno de ambas22 y en dos21,24 no se especificaba. Se encontró un aumento de riesgo significativo, a la exposición, en cuatro de los estudios17,18,22,24.
El artículo de Seldén et al22, el único que incluyó específicamente industrias primarias y secundarias y que además analizó varias de las actividades industriales, mostró un aumento de riesgo significativo de neoplasia de pulmón en los trabajadores de las fundiciones primarias, y el mayor de todos para la actividad industrial de fundición en arena. Atendiendo a la duración de la exposición, globalmente resultó mayor riesgo para los trabajadores de corta duración (menor de 5 años de exposición), pero en el caso de la fundición en arena fueron los trabajadores de 10 o más años de exposición los que mayor riesgo obtuvieron.
De los estudios en los que sólo se incluyeron trabajadores de la industria primaria, Björ et al17 y Fritschi et al18, obtuvieron un aumento de riesgo significativo, aunque discordantes en el riesgo según tiempo de exposición, ya que en el primero17 el mayor riesgo fue para los trabajadores de 10 o más años de exposición (más de dos veces mayor), mientras que el segundo18 obtuvo el mayor riesgo para aquellos trabajadores de 1 a 10 años de duración y no mostró mayor incidencia en el grupo de trabajadores de mayor tiempo de exposición. Por el contrario, el estudio de Friesen et al16, no mostró un aumento de riesgo en los trabajadores de las minas de bauxita y refinerías de alúmina (industria primaria) que incluía, aunque llaman la atención sobre el escaso número de casos observados.
Un estudio que sólo incluyó trabajadores de la industria secundaria, Maltseva et al14, obtuvo una incidencia de neoplasias de pulmón menor de la esperada y no mostró aumento de la mortalidad por esta causa.
Sobre los resultados de los estudios en los que no se especificó el tipo de industria, el de Romundstad et al21, que estudió la asociación con HAP y fluoruros, encontró poca evidencia de asociación entre la exposición acumulada a fluoruros y el desarrollo de neoplasia pulmonar, siendo la incidencia similar a la esperada. Por el contrario, Ronneberg et al24, sí mostró un aumento de incidencia significativo para los trabajadores de menos de 3 años de exposición, y asimismo en los de más de 3 años de exposición, pero teniendo que resaltar que en éstos últimos hubo una fuerte asociación con el alquitrán.
Se trató el mesotelioma pleural en tres18,21,22 de los estudios incluidos. En el de Romundstad et al21, la incidencia resultó menor de la esperada y además resaltaron el hecho de que la exposición a asbesto en estos lugares de trabajo fue en general escasa, por lo que parece poco probable que la exposición a asbesto haya sido un factor de confusión negativo. Por el contrario, Fritschi et al18, sí obtuvieron una diferencia significativa, con aumento del riesgo de muerte por mesotelioma para los puestos de trabajo analizados, esto es, oficina, producción y mantenimiento, resultando significativo únicamente para aquellos empleados en producción o mantenimiento durante un período de 10 a 20 años, pero no para otra duración de la exposición. En este caso, llamaron la atención acerca de que la exposición a asbesto es relativamente común en Australia Occidental, y el panel de expertos Western Australian Mesothelioma Registry, determinó que las circunstancias ambientales u ocupacionales no asociadas con el empleo en la industria del aluminio eran las fuentes más probables de exposición al asbesto y del posterior desarrollo de mesotelioma en todos menos uno de los casos de este estudio. En el estudio de Seldén et al22, no se obtuvo ningún caso de mesotelioma pleural.
Las neoplasias nasales y de senos paranasales, principalmente adenocarcinoma, sólo se expusieron en el estudio de Seldén et al22, el cual obtuvo un aumento de riesgo significativo en los trabajadores varones, siendo éste más de 4 veces superior, pero resaltando que este resultado se basó en únicamente cuatro casos observados, y que de éstos, tres son los que habrían tenido exposición a polvo y humos de metal, mientras que el cuarto habría presentado exposición a polvo de madera.
Neoplasias del aparato digestivo
Siete estudios (58,3%)16,17,20-22,24,25 investigaron la asociación de neoplasias digestivas. En ellos mencionaron procesos relacionados con la industria del aluminio (exposición a bauxita16, alúmina16,20, fluoruros17,21,24, aluminio17,22 y polvo del aluminio25) y otros agentes.
Dos estudios describieron riesgo elevado de neoplasias esofágicas17,20 , ambos sin resultados significativos. Parent et al20, demostraron un exceso de riesgo de neoplasia de esófago en relación con la exposición a alúmina, siendo éste mayor para el carcinoma de células escamosas (aumento de 2 a 3 veces el riesgo) que para todos los tipos de neoplasias de esófago combinadas, pero no mostraron asociación significativa con la exposición.
Con relación a las neoplasias gástricas, Ronneberg et al24, expresaron en sus resultados un exceso de casos entre los trabajadores de una fundición de aluminio con menos de tres años de empleo. Kusiak et al25, estudiaron a trabajadores expuestos a polvo de aluminio, detectando un exceso de neoplasias de estómago, pero descartaron la relacionado con la exposición al aluminio. Por su parte, Friesen et al16, observaron riesgos no significativos en los trabajadores de minas de bauxita y de refinería de alúmina.
La exposición a fluoruros y el efecto de neoplasias pancreáticas fue observado por Romundstad et al21 y Ronneberg et al24, demostrando poca evidencia de asociación.
Seldén et al22, demostraron un aumento de riesgo significativos en varones para neoplasias ano-rectales en todos los grupos de estudio, excepto en los de menos de un año de empleo. Contrastando estos resultados, la incidencia de neoplasia de colon fue menor de la esperada, incluso combinando ambos segmentos de intestino grueso, todavía resultó en un exceso de riesgo, pero éste no fue estadísticamente significativo. Tampoco se evidenció un aumento significativo de neoplasias de hígado.
Neoplasias genitourinarias
Seis de los artículos (50%)14,17,19,21,22,24 recogieron información entre neoplasias de vejiga y los trabajadores de fundiciones de aluminio, por lo tanto, se distinguieron en tres grupos: un primer grupo formado por aquellos trabajadores de la fundición primaria de aluminio17,19,22, donde Band et al19, describieron una asociación significativa del riesgo de neoplasias de vejiga en contraposición a dos autores17,22. En el segundo grupo se incluyeron los trabajadores de fundición secundaria de aluminio14,22, donde Seldén et al22, observaron menor incidencia y mortalidad de neoplasias de vejiga a diferencia de Maltseva et al14. Y un tercer grupo de dos artículos de Noruega21,24, donde no se especifican si la industria de fundición de aluminio es primaria o secundaria, demostrando excesos de neoplasias de vejiga, y dicha incidencia no la asociaron al fluoruro sino a la exposición de HAP. Además, estos autores21,24, indicaron poca asociación entre exposición acumulada a fluoruro y neoplasias de riñón en sus estudios. En uno de nuestros estudios seleccionados14) se constató mayor incidencia de cáncer de próstata, pero Ronneberg et al24 lo asociaron a HAP. Por último, Friesen et al16, no relacionaron riesgo de neoplasias urinarias en los trabajadores de minas de bauxita y de refinería de alúmina en Australia.
Neoplasias del sistema nervioso central
De los doce artículos revisados, tres de ellos16-18 (25%) comentaron la posible relación entre las neoplasias del sistema nervioso central y la exposición laboral a posibles carcinógenos. Friesen et al16, refirieron que hubo excesos no significativos de neoplasias cerebrales con la exposición a bauxita en los trabajadores de minas de bauxita en Australia. Björ et al17, mencionaron que en la cohorte conformada por trabajadores de la fundición primaria de aluminio (a excepción de los trabajadores en oficina) en Suecia se observó un riesgo elevado de cáncer del sistema nervioso central con respecto a las poblaciones de referencia. Fritschi et al18, encontraron en trabajadores de minería de bauxita y de refinería de alúmina una tendencia significativamente creciente para la incidencia de cáncer cerebral en proporción al tiempo de exposición (3 meses a menos de 10 años, 10 a 20 años y más de 20 años). Sin embargo, los números fueron bajos, con sólo siete neoplasias cerebrales en total, y no hubo excesos significativos en ninguno de los tipos de trabajo individuales (mantenimiento, producción y oficina) o tiempo de exposición.
Neoplasias linfohematopoyéticas
Aminiam et al15, observaron que en los trabajadores del metal, incluyendo los de aluminio o fundiciones, había más casos de linfoma no Hodgkin que en su grupo control, a diferencia de Seldén et al22, que encontraron un aumento no estadísticamente significativo de linfoma no Hodgkin en trabajadores de fundiciones primaria y secundaria. Fritschi et al18, mostraron que la incidencia de neoplasias linfohematopoyéticas fue significativamente menor a lo esperado en trabajadores de minas de bauxita y refinería de alúmina.
Neoplasias dermatológicas
Tres de los artículos revisados18,21,24 (25%) explicaron sus resultados, en cuanto a la aparición de neoplasias dermatológicas en los trabajadores, resultando contradictorios. Fritschi et al18, refirieron que la cohorte de trabajadores en minas de bauxita y refinerías de alúmina mostró un exceso estadísticamente significativo de melanoma. Este exceso, parecía predominar en los trabajadores empleados más recientemente. Romundstad et al21, en su estudio en trabajadores de seis plantas de fundición de aluminio en Noruega, encontraron un déficit de casos de melanoma maligno. Los autores reseñaron que este déficit observado pudo estar relacionado con una menor exposición solar en asociación con el estatus socioeconómico (hábitos recreativos) y el lugar geográfico de residencia.
Ronneberg et al24, en su estudio en trabajadores de una fundición de aluminio de Noruega, encontraron que aquellos con un tiempo de empleo menor de 3 años tuvieron un exceso de cáncer de piel, excluyendo el carcinoma de células basales y el melanoma.
Neoplasias endocrinas
Sólo Fritschi et al18, analizaron la relación entre los puestos de trabajo en empresas de minería de bauxita y refinerías de alúmina y la aparición de neoplasias de tiroides/glándulas endocrinas, obteniendo como resultado que la incidencia del mismo fue significativamente elevada en aquellos empleados que alguna vez habían trabajado en oficina. Las seis neoplasias endocrinas encontradas fueron de tiroides. Éste fue un resultado sorprendente que no se había informado anteriormente en estudios en la industria del aluminio, ni en refinerías de alúmina, ni en minas. Los autores refieren que el hallazgo puede ser un artefacto de la gran cantidad de análisis realizados en este estudio.
Cullen et al23, realizaron un estudio para determinar la incidencia de adenoma hipofisario en una planta de fundición primaria de aluminio, obteniendo como resultado que en general hubo poca evidencia de asociación con el trabajo en el conjunto de datos. Sorprendentemente, los resultados de la Odds Ratio fueron bajos en los puestos de trabajo asociados con las tecnologías de reducción (fundición), aunque ninguno fue estadísticamente diferente del conjunto. La incidencia general de los adenomas hipofisarios fue muy baja. Sólo nueve de veinticinco casos habían tenido alguna exposición al trabajo de reducción de aluminio (fundición) y sólo dos eran trabajadores de fundición a tiempo completo.
Neoplasias de la mama
Un sólo estudio, el de Seldén et al22, describió los casos de neoplasias de la mama en mujeres, resultando un aumento en la tasa de incidencia no estadísticamente significativo, principalmente en el grupo de 1 a 4 años de exposición.
DISCUSIÓN
De acuerdo con el objetivo principal de esta revisión sistemática se realizó un análisis de la literatura científica sobre las neoplasias asociadas a la exposición laboral al aluminio y/o sus compuestos. Además, se planteó identificar los posibles tipos de neoplasias desarrolladas.
Los datos obtenidos en relación con el índice de Burton-Kleber e índice de Price indican una obsolescencia mayor a la esperada en el campo de las ciencias de la salud26,27, lo que muestra la necesidad de actualizar los estudios relacionados con la exposición laboral al aluminio y sus compuestos.
Durante la revisión se encontraron estudios observacionales en trabajadores de la industria del aluminio. A pesar de ello resultó difícil estimar, a partir de dichos estudios, si las neoplasias podían atribuirse exclusivamente a exposiciones al aluminio y/o sus compuestos.
De todos los artículos revisados, sólo dos16,20 encontraron relación entre algún tipo de neoplasia y la exposición aluminio y/o sus compuestos, y en ambos casos no se encontró asociación significativa. Friesen et al16, refirieron que hubo relación, no significativa, de neoplasias cerebrales y de estómago con la exposición a la bauxita. Parent et al20, demostraron un exceso de riesgo de neoplasia de esófago en relación con la exposición a alúmina, pero sin una adecuada significación.
Estudios previos sobre neoplasias de pulmón en la industria del aluminio sugirieron una asociación positiva, aunque no concluyente28. De acuerdo a estos datos, en esta revisión, cuatro17,18,22,24 de los siete estudios que observaron este efecto, mostraron un aumento significativo del riesgo. Sin embargo, no se puede afirmar que estos resultados se deban a la exposición específica al aluminio y/o sus compuestos, dada la posible exposición a otras sustancias en estas fundiciones. En relación a ésto, Armstrong et al29, en un meta-análisis, observaron que las neoplasias de pulmón estaban asociadas tanto a los trabajos de producción de aluminio como a los HAP.
Otro aspecto contradictorio, aparece en relación con el tiempo de exposición. Algunos estudios encuentran un mayor riesgo de neoplasias de pulmón en los trabajadores con menor tiempo, pero esto se podría explicar por factores sociodemográficos, incluidas las conductas de riesgo como el hábito tabáquico. Sin embargo, Seldén et al22, sí encontraron una relación con una exposición laboral prolongada (≥10 años) en los trabajadores de fundición en arena.
Otra de las neoplasias ampliamente estudiada es la de vejiga. Respecto a esto, Tremblay et al30 y Clavel et al31, encontraron una mayor incidencia de casos entre los trabajadores de la industria del aluminio, coincidiendo con cuatro de los artículos revisados14,19,21,24. De éstos últimos, dos21,24 lo atribuyen a los HAP, coincidiendo con Theriault et al32 y Spinelli et al33.
Al igual que el estudio de Björ et al17, el estudio de Friesen et al16, demostró un aumento en el número de neoplasias cerebrales entre los trabajadores de la industria del aluminio, pero ambos no fueron significativos. Para Friesen et al16, estas asociaciones se basaron en muy pocos casos y pueden ser hallazgos fortuitos debido a la gran cantidad de comparaciones realizadas. Por otra parte, Fritschi et al18 aportan resultados confusos, con tendencia creciente en la incidencia de neoplasias cerebrales pero sin excesos significativos por categorías.
Los resultados de la presente revisión están limitados por las carencias propias de cada trabajo revisado. Según la US Agency for Health Research and Quality34, los diseños epidemiológicos de los estudios seleccionados en esta revisión (cohortes y casos-controles) aportan un nivel de evidencia y grado de recomendación IIb y III, no pudiendo asegurar por completo la validez y fiabilidad de las observaciones. También la mayoría de los estudios no describieron mediciones cuantitativas de exposición al aluminio y/o sus compuestos y algunos de ellos no realizaron control de los factores de confusión que pudieran afectar a sus resultados. Además, resulta difícil valorar el riesgo de neoplasias en mujeres debido a que representaron un número escaso en los estudios y probablemente ocuparon puestos de trabajo con menor exposición a las sustancias estudiadas. Otro punto a señalar es que la heterogeneidad de los estudios y sus resultados complica su comparativa y no permite extraer conclusiones firmes.
Otra importante limitación de la presente revisión fue no haber podido recuperar a texto completo ocho de los artículos que cumplían nuestros criterios de inclusión, perdiendo información que podría haber sido de utilidad.
Por todo lo anteriormente expuesto, y a pesar de encontrar resultados reportando enfermedad tras exposición al aluminio o sus compuestos, no se puede concluir que exista una relación directa entre la aparición de neoplasias y la exposición laboral al aluminio y/o sus compuestos, por lo que serían necesarios más estudios que aporten evidencia acerca de los posibles efectos carcinogénicos del aluminio y/o sus compuestos.
