Características ecoendoscópicas de los tumores submucosos (TSM).
Actitud a seguir y algoritmo

M. J. Varas Lorenzo

Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia. Centro Médico Teknon.
Unidad de Ecoendoscopia. Centro Internacional de Medicina Avanzada (CIMA). Barcelona
Protocolo de Actuación en Ecografía Digestiva de la AED. Coordinadores: Dr. M. Gómez Rubio y Dr. José Souto Ruzo

INTRODUCCIÓN

Las lesiones submucosas (LSM) del tracto digestivo (1-4) representan un importante reto diagnóstico y terapéutico para el endoscopista y para el gastroenterólogo. La evaluación de dichas lesiones se puede lograr con minisondas transendoscópicas multifrecuencia, ultrasonografía endoscópica (USE) radial o sectorial.

La punción con aguja fina (PAAF) de los TSM debe ser guiada exclusivamente mediante USE sectorial.

RENDIMIENTO DE LA USE

Lesiones o anormalidades submucosas:

1. ¿La USE o ecoendoscopia puede reconocer las lesiones submucosas y diferenciar entre compresiones extrínsecas (bazo, hígado, etc.) y tumores submucosos del tracto digestivo?

Sí, lo hace con una sensibilidad superior al 90% (3,5). En la experiencia acumulada por nuestro grupo (más de 140 casos), la sensibilidad fue del 94%.

2. ¿Puede la USE reconocer el origen exacto de la lesión, su tamaño y su patrón ecográfico?

Sí, puede identificar si el tumor se encuentra en el exterior o en el interior de la pared gastrointestinal. En los tumores submucosos (lipomas, tumores mioides), puede identificar la capa donde se origina el tumor, su tamaño y representa una buena técnica para investigar el patrón ecoendoscópico de los TSM gastroesofágicos (puntuación de 9 en el Consenso de Mónaco del año 2000) (4). También diferencia muy bien las lesiones líquidas de las sólidas.

3. ¿Puede diferenciar la USE entre los TSM (del estroma) benignos y malignos?

Puede hacerlo con una sensibilidad superior al 80% (6-8). En la conferencia Consenso de Mónaco del año 2000 (4), se le asignó sólo una puntuación de 6.

Las características clásicas de malignidad son: tamaño superior a 3 cm, forma nodular, borde irregular, ulceración superficial, patrón heterogéneo y presencia de focos anecoicos de necrosis intratumoral (6). En nuestra experiencia y en la de otros (7), los TSM benignos suelen ser menores de 4 cm. Cuando no aparece ninguno de los siguientes signos: tamaño mayor de 4 cm, borde irregular, focos ecogénicos mayores de 3 mm y focos quísticos mayores de 4 mm, la probabilidad de malignidad es del 0-11%. Si aparecen más de dos de estos signos, las probabilidades de malignidad ascienden al 80-100% (7). El hallazgo de un borde irregular, imágenes quísticas o la presencia de adenopatías asegura la malignidad del proceso con un valor predictivo positivo (VPP) del 100% (8).

4. ¿Cuál es el papel de las minisondas transendoscópicas (MS) en la evaluación de los TSM?

Dos estudios independientes han demostrado que la concordancia entre la USE y las MS es muy alta. La sensibilidad de la USE y las MS en nuestra experiencia fue del 95% y la concordancia de casi el 100% (10). Por ello, creemos que las MS pueden ser utilizadas en la práctica clínica diaria para evaluar los TSM, ya que la mayoría de ellos suelen ser benignos (9), de pequeño tamaño (menores de 2 cm) y no necesitan tratamiento.

5. ¿Cuál es el abordaje y manejo de los TMS? ¿Algoritmo? (Fig. 1).

Una vez que una técnica de imagen (radiografía, ecografía, tomografía computerizada, resonancia nuclear magnética, endoscopia) haya detectado la presencia de una lesión submucosa, debe realizarse ineludiblemente una USE para confirmar definitivamente la presencia del TSM, intentar caracterizar su tipo histológico y orientar su carácter benigno o maligno. Si se trata de una compresión o de un TSM quístico o fibrolipomatoso, se interrumpirán los estudios. En caso contrario, se recomienda bien su seguimiento mediante controles anuales o bien su tratamiento endoscópico o quirúrgico, tras haber realizado previamente una PAAF con estudio inmunohistoquímico [CD34, c-kit (CD117, Ki-67)] (11,12). El valor de la biopsia y la PAAF es limitado, principalmente en los tumores del estroma gastrointestinal (GISTs). Se ha propuesto una clasificación de predicción de la agresividad basada en el tamaño, localización e índice mitótico de estos tumores (13).

Los TSM sintomáticos (hemorragia, obstrucción, etc.), menores de 2-3 cm y originados en la segunda o tercera capa del tubo digestivo son candidatos de su resección endoscópica (14,15) con escaso riesgo. Aproximadamente el 75% de los TSM hipoecogénicos resecados son GISTs y, a menos, el 5% de ellos son malignos (9).

CONCLUSIÓN

La USE es esencial para la evaluación de las LSM. La mayoría de los TSM son benignos y no necesitan tratamiento. La PAAF puede utilizarse en aquellos casos que no hayan sido caracterizados adecuadamente mediante la ecografía o que sean dudosos. En los GISTs, su valor es limitado. La información obtenida con la USE puede ayudar a decidir el tratamiento endoscópico o quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

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