Incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en población general
en el área de Oviedo

L. Rodrigo, S. Riestra¹, P. Niño, V. Cadahía, R. Tojo, D. Fuentes, M. Moreno, E. González-Ballina y E. Fernández²

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias. ¹Sección de Aparato Digestivo. Hospital Valle del Nalón. Asturias. ²Servicio de Bioquímica. Hospital de Cabueñes. Gijón

RESUMEN

Objetivo: conocer la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en el área de Oviedo y describir las características clínicas de los nuevos pacientes.
Pacientes y métodos: estudio prospectivo poblacional en el Área Sanitaria IV del Principado de Asturias (Oviedo, 312.324 habitantes). Fueron registrados todos los pacientes nuevos diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal en un periodo de 2 años consecutivos.
Resultados: se incluyeron un total de 85 pacientes, 47 con colitis ulcerosa (CU), 37 con enfermedad de Crohn (EC) y 1 con colitis indeterminada (CI). La tasa de incidencia ajustada por 10⁵ habitantes entre 15 y 64 años, de CU y EC, fue de 9,1 para CU (IC95%: 5-13,1) y 7,5 para la EC (IC95%: 3,8-11,2). La proporción hombre/mujer fue de 0,9, sin diferencias significativas entre ambas enfermedades. Los pacientes con EC eran más jóvenes que los que tenían CU (33 ± 15 años vs 45 ± 20 años; p<0,05). La mayor parte de los pacientes con EC tenían menos de 35 años (65%), mientras que los que presentaban CU fueron diagnosticados entre los 25 y 64 años (81%).
La extensión endoscópica de la CU fue: rectal en el 11%; colon izquierdo en el 53% y extensa en el 36%. Respecto a la EC, predominó la forma mixta o íleo-cólica (49%), seguida por la ileal (40%) y la colónica (11%). El patrón inflamatorio, estenótico y fistuloso, se presentó en el 54, 22 y 24% de los casos de EC, respectivamente.
Conclusiones: en nuestra área, la incidencia de EC es similar a la descrita en países del Norte de Europa, mientras que la de la CU, es ligeramente inferior. La EC afecta principalmente a personas jóvenes, mientras que la CU predomina en personas de mediana edad. Al diagnóstico, la CU se encuentra fundamentalmente localizada, mientras que los pacientes con EC presentan una forma íleo-cólica y un patrón inflamatorio, de forma predominante.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal. Colitis ulcerosa (CU). Enfermedad de Crohn (EC). Incidencia. Epidemiología. España.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un término genérico que incluye la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la colitis indeterminada (CI). Las causas de estas enfermedades no son bien conocidas, pero una predisposición genética y diversos factores ambientales están implicados en su etiología y patogenia (1). En general, los estudios poblacionales han mostrado que la incidencia de CU y EC es mayor en latitudes nórdicas (2,3); además, existe evidencia de variaciones epidemiológicas dentro de un mismo país (4). Estas diferencias pueden resultar de variaciones en las características socio-demográficas de las poblaciones (5), más que de un diferente origen genético. En España, varios estudios prospectivos poblacionales han mostrado una frecuencia variable de EII (8-16 casos por 100.000 habitantes/año) (6-8). Estos resultados coinciden con los del estudio colaborativo europeo sobre enfermedad inflamatoria intestinal, el cual encontró que la diferencia en la incidencia de EII entre áreas del Norte y Sur de Europa era menor de los esperado (2).

La mayoría de los estudios de EII han sido realizados en adultos y ha habido pocos estudios prospectivos poblacionales en niños (9). Existen datos contradictorios sobre la tendencia temporal de la incidencia de la EII de inicio juvenil (9-11). En España, la incidencia de EII en niños menores de 15 años es desconocida.

Actualmente, el manejo de los pacientes con EII está asociado con un importante consumo de recursos sanitarios, tanto en cuanto a visitas médicas, hospitalización, cirugía, tratamientos crónicos, terapias biológicas, etc. (12,13). Por otra parte, a la vista de la complejidad de estas enfermedades, se ha precisado una aproximación multidisciplinar (gastroenterólogos, cirujanos, dietistas, etc.) y se han creado unidades monográficas para atender a este tipo de pacientes. Por tanto, con vistas a planificar los recursos sanitarios, es de gran interés el conocer la incidencia de EII.

El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de EII en la población general de Oviedo (Principado de Asturias, España), y recoger las características fenotípicas de los nuevos pacientes diagnosticados durante un periodo de 2 años. Además, describimos la forma de presentación de la EII en niños.

PACIENTES Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Realizamos un estudio prospectivo y descriptivo en la población general (312.324 habitantes, 75% urbanos) del Área sanitaria IV del Principado de Asturias. El hospital de referencia para esta población es el Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo). El periodo de inclusión fue desde septiembre del 2000 hasta septiembre del 2002.

Se estableció un protocolo de estudio, que fue enviado a todos los médicos de Atención Primaria, pediatras y especialistas en Aparato Digestivo y Cirugía General del Área Sanitaria. Además, celebramos varias reuniones informativas, antes y durante el periodo de estudio. El objetivo era que todos los pacientes con sospecha diagnóstica de EII fueran enviados al centro de referencia, para que el diagnóstico fuese confirmado y fuesen registrados en el protocolo de estudio.

Pacientes con EII

Todos los casos fueron evaluados en el Hospital Universitario Central de Asturias, en una consulta externa dedicada a atender pacientes con EII (pacientes ambulatorios). Por otra parte, los pacientes que habían sido ingresados por primera vez con sospecha de EII, y diagnosticados como nuevos casos durante el periodo de estudio, fueron también incluidos (pacientes hospitalizados). No hubo ninguna restricción de edad.

Basalmente a todos los sujetos se les practicó una evaluación completa, que incluía datos demográficos y clínicos, exploración física y estudios analíticos (hemograma, coagulación y bioquímica general). También se determinaron reactantes de fase aguda, tales como la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y el ácido orosomucoide. Se realizó colonoscopia y/o estudio radiológico con bario del intestino delgado, y se tomaron biopsias intestinales, con vistas a completar el diagnóstico y a evaluar la extensión de la enfermedad. Basándonos en los resultados de los estudios practicados, los pacientes eran registrados o no como pacientes con EII; los criterios clásicos de Lennard-Jones para la EC (14) y de Truelove-Witts para la CU (15) fueron estrictamente aplicados. Las revisiones fueron programadas de forma individualizada, según la situación clínica de cada paciente.

Varios índices específicos de actividad fueron calculados, basalmente y en cada visita, con vistas a evaluar la intensidad de los síntomas (15,16). Con objeto de describir la expresión fenotípica de la EC usamos la clasificación de Viena (17), la cual incluye la edad al diagnóstico (A1 = menor de 40 años; A2 = igual o mayor de 40 años), la localización (L1 = íleon terminal; L2 = colon; L3 = íleo-cólica; L4 = tracto digestivo alto) y el comportamiento clínico (B1 = inflamatorio; B2 = estenosante y B3 = fistuloso).

Análisis estadístico

Un paciente con colitis indeterminada fue excluido del estudio. Las tasas de incidencia medias anuales de EC y CU fueron calculadas como número de nuevos casos por 100.000 habitantes y año. Usamos el método directo de estandarización para ajustar las tasas de incidencia, por edad (15-64 años) y sexo, a la población estándar europea. Los intervalos de confianza (IC) para las tasas de incidencia eran calculadas con un nivel de probabilidad del 95%, usando la distribución de Poisson o la distribución normal. Las proporciones fueron comparadas usando la prueba exacta de Fisher, considerándose significativa con un valor de p< 0,05 (2 colas).

RESULTADOS

Se diagnosticaron un total de 85 pacientes con EII durante los 2 años que duró el periodo de inclusión, de los cuales 47 tuvieron CU, 37 EC y 1 colitis indeterminada. La proporción CU/EC fue 1,3. 28 pacientes (33%) fueron diagnosticados durante su ingreso por síntomas gastrointestinales severos (pacientes hospitalizados), sin diferencias entre ambas enfermedades. Cuarenta pacientes eran hombres (H) y 44 mujeres (M), con una proporción H/M de 0,9. La edad media fue de 39±18 años (rango 12-91 años), sin diferencias significativas según el sexo (36 ± 17 en hombres y 32 ± 17 en mujeres). Las características generales basales de los pacientes con EII se muestran en la  tabla I; al comparar los pacientes con CU y con EC, sólo se encontraron diferencias en cuanto a la edad (pacientes con EC eran más jóvenes que los que padecían CU) (p <0,05).

Las tasas de incidencia media anuales de CU y de EC fueron 7,5 y 5,9 por 105 habitantes, respectivamente. La figura 1 muestra las tasas de incidencia globales específicas por edad y sexo, para ambas enfermedades. La mayoría de los pacientes con EC fueron diagnosticados antes de los 35 años de edad (65%), con una disminución de las tasas, en ambos sexos, según se incrementaba la edad; observamos un pequeño aumento de la incidencia en mujeres entre 45-54 años y en hombres entre 55-64 años. Respecto a la CU, observamos distintos patrones de incidencia en hombres y mujeres, con un pico de incidencia en mujeres entre 25-34 años, mientras que en los hombres había dos picos de incidencia, entre 25-34 y 45-64 años. La  tabla II muestra las tasas de incidencia ajustadas por 10⁵ habitantes entre 15-64 años, de CU y EC comunicadas en los estudios españoles (6,7), en el estudio colaborativo europeo (2) y en el trabajo actual.

La tabla III muestra la extensión y el índice de actividad de la enfermedad en pacientes con CU, al diagnóstico de la misma. En el 53% de los casos, la enfermedad afectaba al colon izquierdo. En cuanto a la EC, el fenotipo más frecuente según la clasificación de Viena fue el A1L3B1 (Tabla IV). Durante el periodo de estudio, registramos 4 casos de EC (3 hombres/1 mujer) y 1 caso de CU entre personas menores de 15 años; así, la incidencia media por 100.000 de EC y CU entre estos sujetos fue de 5,7 y 1,4 respectivamente. Las características clínicas de los niños con EC fueron las siguientes: localización en íleon (L1) e íleo-cólica (L3) en 3 (75%) y 1 (25%), respectivamente; un patrón inflamatorio (B1) y fistuloso (B3) en 1 (25%) y 3 (75%), respectivamente; el CDAI fue de 209 ± 11.

DISCUSIÓN

En el presente estudio hemos encontrado que la incidencia de EII en Oviedo, es similar a la recientemente descrita en otras regiones españolas (6-8). La tasa de incidencia ajustada por 10⁵, entre 15-64 años, fue de 9,1 para la CU y 7,5 para la EC. La CU fue diagnosticada tan frecuentemente como en otros países del sur de Europa, mientras que la incidencia de EC fue similar a la descrita en países del norte de Europa (2).

Se ha visto que existen tendencias temporales en la incidencia de EII. En España, se ha descrito una clara tendencia hacia el aumento de incidencia de CU y de EC, en las últimas dos décadas. Varios factores podrían haber influido en este aumento, como el acceso público a una medicina de calidad, la generalización de las técnicas endoscópicas y un mejor diseño de los estudios epidemiológicos. Así, los primeros estudios llevados a cabo en España, que se basaban fundamentalmente en registros de pacientes hospitalizados y tenían un carácter retrospectivo, demostraban una baja incidencia de EII (1-4,8/ 10⁵/ año) (18-21). Los estudios más recientes, poblacionales y prospectivos, han demostrado una mayor incidencia (8-16/ 10⁵/ año) (6-8); la importancia del tipo de diseño del estudio queda remarcado en el trabajo de Saro y cols. (8), en el que se recogieron los casos de EII en Gijón, en dos periodos de tiempo diferentes, en uno retrospectiva (1957-1993) y en otro prospectivamente (1994-1997), obteniendo una incidencia de 5,06 y 16,49 respectivamente.

No obstante y a pesar de las diferencias metodológicas comentadas previamente, nosotros pensamos que el incremento en el número de pacientes con EII en España está fundamentalmente relacionado con el desarrollo socioeconómico alcanzado por el país en los últimos años. En general, hay una relación entre la incidencia de EII y el nivel de vida, lo cual sugiere que en el desarrollo del proceso pueden estar implicados factores ambientales, tales como la dieta, industrialización, contaminación y el desarrollo económico (1).

Al usar la población estándar europea como referencia para ajustar las tasas de incidencia, hemos podido comparar nuestros resultados con otros publicados que han usado una metodología similar (2,6,7); así, hemos observado que la incidencia de CU (9,1/ 10⁵) es similar a la descrita en otras regiones de España y en países del sur de Europa, pero es algo menor que la vista en países del norte de Europa. Respecto a la EC, la tasa de incidencia ajustada fue de 7,5/ 10⁵ habitantes, la cual es similar a la comunicada en países nórdicos y mayor que la descrita en regiones del sur de Europa. Estos datos concuerdan con la existencia de un gradiente europeo Norte-Sur para la CU, pero no para la EC.

La proporción CU/EC en nuestra serie fue de 1,3, lo cual es discretamente menor que la comunicada en otros estudios españoles (1,4-2) (2,6-8). En Europa, esta proporción es alta en los países escandinavos, dada la alta incidencia de proctitis ulcerosa (22) y en el área mediterránea (Italia, Grecia) debido a la muy baja incidencia de EC (23,24). La posible explicación de una baja proporción CU/EC encontrada en nuestro estudio, es el 11% de proctitis ulcerosas registrado, lo cual es claramente menor que el 30% observado en la mayoría de estudios europeos (25); creemos que las características de nuestra Área de Salud, han sido la causa de una menor comunicación de formas leves de EII, entre las cuales estarían las proctitis ulcerosas.

La relación hombres/mujeres en nuestra serie fue 0,9, sin diferencias significativas entre CU [1] y EC [0,8]. En este sentido, nos gustaría resaltar que el inicio de la EC fue más precoz en hombres, si bien la enfermedad era más frecuente en mujeres. La edad al diagnóstico de los pacientes con CU fue mayor que la de los que padecían EC, al igual que lo publicado en la literatura médica (3). Con respecto a la CU, el pico de máxima incidencia fue entre 25-34 años, con un descenso progresivo posterior entre las mujeres, mientras que en los hombres la incidencia permaneció elevada, debido a un segundo pico entre 45-64 años; este distinto patrón epidemiológico según el sexo fue demostrado por primera vez por el Estudio Colaborativo Europeo sobre la enfermedad inflamatoria intestinal (ECS of IBD) (2). Respecto a la EC, no hemos observado grandes variaciones en la incidencia entre ambos sexos, con un pico de máxima incidencia entre 15-34 años, y un descenso progresivo con la edad, junto con un pequeño pico entre 45-64 años, que ya ha sido previamente observado en otros estudios (6,7); por otra parte, ya hemos resaltado que la EC debuta 10 años antes en hombres que en mujeres, lo cual explica el predominio de varones en la EII en niños en nuestra serie.

Desde un punto de vista clínico, la CU presentó al diagnóstico un índice de actividad moderado, el 32% de los pacientes precisaron ser hospitalizados para el tratamiento del proceso y, la colitis izquierda fue la forma de presentación más frecuente, al igual que lo que ocurre en otros estudios (25). En 1999, el Grupo Español para el Estudio Epidemiológico y Económico de la Enfermedad de Crohn publicó los hallazgos clínicos de 635 pacientes con EC (26). La edad media de los pacientes fue de 33 años, el 52% eran mujeres, un 10% tenían antecedentes familiares y la localización más frecuente de la enfermedad fue la afectación íleo-cólica; nuestros resultados coinciden con los anteriores, siendo el fenotipo más frecuente el A1 (< 40 años), L3 (localización íleo-cólica) y B1 (patrón inflamatorio). El 35% de los pacientes con EC, en el estudio epidemiológico español, fueron hospitalizados durante el año previo a la inclusión en el mismo, como consecuencia de complicaciones de la enfermedad (26); en nuestra serie, el 32% de los pacientes fueron diagnosticados durante su ingreso hospitalario.

Este es el primer estudio español en el que se ha investigado la incidencia de EII en niños. Aunque el número de casos diagnosticados es demasiado pequeño para poder extraer conclusiones definitivas, pensamos que es interesante aportar los datos de incidencia de la EC y CU en niños (5,7 y 1,4/10⁵ habitantes menores de 15 años, respectivamente). El 100% de los niños con EII fueron diagnosticados entre 12 y 14 años de edad, lo cual coincide con otras series, en las cuales la máxima incidencia de la enfermedad era en este grupo de edad. Así, Bentsen y cols. (9), encontraron una incidencia de 0,9/10⁵ en el grupo de 0-12 años y de 7,2/10⁵ en niños de 13-15 años. El predominio de varones en la EC de niños, también ha sido observado por otros autores (11). Con la limitación del tamaño de la muestra, también hemos observado un predominio de las formas con afectación ileal y con un patrón fistulizante en niños con EC.

En resumen, la EII ha pasado de ser una enfermedad rara a ser relativamente frecuente, siendo la CU ligeramente más frecuente que la EC. La incidencia de CU es similar a la descrita en otros países del sur de Europa, mientras que la EC es diagnosticada tan frecuentemente como en países nórdicos. El comportamiento clínico, tanto en cuanto a la actividad de la enfermedad como a la extensión y localización de la misma, es igual que el observado en el resto de Europa. La EII en niños españoles es relativamente frecuente siendo observada sobre todo en varones. No obstante, son necesarios estudios con un mayor número de casos para conocer la epidemiología de la enfermedad en este grupo de población. Con los resultados obtenidos en el presente estudio, será posible planificar mejor los recursos sanitarios con el objeto de ser capaces de tratar esta frecuente enfermedad digestiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 1998; 115: 182-205.         [ Links ]

2. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: Is there a difference between north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease. Gut 1996; 39: 690-7.         [ Links ]

3. Russel MGVM, Stockbrügger RW. Epidemiology of inflammatory bowel disease: an update. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 417-27.         [ Links ]

4. Sonnenberg A, McCarty DJ, Jacobsen SJ. Geographic variation of inflammatory bowel disease within the United States. Gastroenterology 1991; 100: 143-9.         [ Links ]

5. Blanchard JF, Bernstein CN, Wajda A, Rawsthorne P. Small-area variations and sociodemographic correlates for the incidence of Crohn's disease and ulcerative colitis. Am J Epidemiol 2001; 154: 328-35.         [ Links ]

6. Brullet E, Bonfill X, Urrútia G, Ruiz-Ochoa V, Cueto M, Clofent J, et al. Estudio epidemiológico sobre la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en cuatro áreas españolas. Med Clin (Barc) 1998; 110: 651-6.         [ Links ]

7. López-Miguel C, Sicilia B, Sierra E, López-Zaborras J, Arribas F, Gomollón F. Incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en Aragón: resultados de un estudio prospectivo poblacional. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 323-8.         [ Links ]

8. Saro-Gismera C, Lacort-Fernández M, Argüelles-Fernández G, Antón-Magarzo J, García-López R, Navascués CA, et al. Incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en Gijón (Asturias). Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 322-7.         [ Links ]

9. Bentsen BS, Moum B, Ekbom A. Incidence of inflammatory bowel disease in children in southeastern Norway: a prospective population-based study 1990-94. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 540-5.         [ Links ]

10. Lindberg E, Lindquist B, Holmquist L, Hildebrand H. Inflammatory bowel disease in children and adolescents in Sweden, 1985-1995. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 259-64.         [ Links ]

11. Armitage E, Drummond HE, Wilson DC, Ghosh S. Increasing incidence of both juvenile-onset Crohn's disease and ulcerative colitis in Scotland. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1439-47.         [ Links ]

12. Bernstein CN, Papineau N, Zajaczkowski J, Rawsthorne P, Okrusko G, Blanchard JF. Direct hospital costs for patients with inflammatory bowel disease in a Canadian tertiary care university hospital. Am J Gastroenterol 2000; 95: 677-83.         [ Links ]

13. Bodger K. Cost of illness of Crohn's disease. Pharmacoeconomics 2002; 20: 639-52.         [ Links ]

14. Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1989; 24 (Supl. 170): 2-6.         [ Links ]

15. Truelove SC, Witts C. Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955; 2: 1041-8.        [ Links ]

16. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology 1976; 70: 439-44.        [ Links ]

17. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, D'Haens G, Hanauer SB, Irvine EJ et al. A simple classification of Crohn's disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm. Bowel Dis 2000; 6: 8-15.        [ Links ]

18. Ruiz V. Estudio epidemiológico de la enfermedad de Crohn en Galicia en el período de 1976 a 1983. Rev Esp Enferm Dig 1984; 66: 572-3.        [ Links ]

19. Solá R, Garcia-Puges AM, Monés J, Badosa C, Badosa J, Casellas F et al. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal en Cataluña (Barcelona y Gerona). Rev Esp Enferm Dig 1992; 81: 7-14.        [ Links ]

20. Martínez-Salmerón JF, Rodrigo M, de Teresa J, Nogueras F, García-Montero M, de Sola C, et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease in the Province of Granada, Spain: a retrospective study from 1979 to 1988. Gut 1993; 34: 1207-9.        [ Links ]

21. Mate-Jimenez J, Muñoz S, Vicent D, Pajares JM. Incidence and prevalence of ulcerative colitis and Crohn's disease in urban and rural areas of Spain 1981-1988. J Clin Gastroenterol 1994; 18: 27-32.        [ Links ]

22. Kildebo S, Nordgaard K, Aronse O, Breckan R, Burhol PG, Jorde R. The incidence of ulcerative colitis in Northern Norway from 1983 to 1986. The Northern Norwegian Gastroenterology Society. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 890-6.        [ Links ]

23. Tsianos EV, Masalas M. Incidence of inflammatory bowel disease in Northwest Greece: rarity of Crohn's disease in an area where ulcerative colitis is common. Gut 1994; 35: 369-72.        [ Links ]

24. Tragnone A, Corrao G, Miglio F, Caprilli R, Lanfranchi GA. Incidence of inflammatory bowel disease in Italy: a nation-wide population-based study. Gruppo Italiano per lo Studio del Colon e del Retto (GISC). Int J Epidemiol 1996; 25: 1044-52.        [ Links ]

25. Lennard-Jones JE, Shivananda S, and the RC-IBD Study Group. Clinical uniformity of inflammatory bowel disease at presentation and during the first year of disease in the North and the South of Europe. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 353-9.        [ Links ]

26. Spanish Study Group on Crohn's disease. Epidemiological and clinical features of Spanish patients with Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1121-7.        [ Links ]