TRABAJOS ORIGINALES

Utilidad de la ecografía anorrectal en el Crohn perianal y su concordancia con la clínica

Use of anorectal ultrasounds in perianal Crohn's disease: consistency with clinical data

F. de la Portilla, E. León-Jiménez¹, N. Cisneros, R. Rada, 
B. Flikier, J. Vega and V. Hugo Maldonado

Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. 
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. 
¹Servicio de Medicina Interna. Hospital de Valme. Sevilla

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la ecografía anorrectal (EAR) es una exploración sencilla y está altamente contrastado su utililización en la bibliografía. El propósito del estudio ha sido examinar la utilidad de la EAR, la coincidencia con la orientación clínica y la capacidad de aportación de datos de interés en aquellos pacientes con enfermedad de Crohn perianal (ECPA).
Métodos: se realizaron 30 EAR en 24 pacientes (17 hombres, edad media 35,7) con enfermedad de Crohn diagnosticada y sospecha clínica de tener algún proceso anorrectal. El motivo más frecuente de petición de EAR fue la valoración de fístula anal (15 casos, 50%), sospecha abscesos (9 casos, 30%), incontinencia fecal (2 casos, 6,6%) y control evolutivo tras tratamiento (4 casos, 13,3%). 
Resultados: la orientación diagnóstica coincidió en 14 pacientes (46,6%). Los abscesos fueron encontrados en 8 pacientes (26,6%), cinco de ellos sospechados clínicamente. La localización más frecuente fue postanal (3 pacientes). Se detectaron fístulas en 17 pacientes (56,6%), en 15 de ellos sospechados; siendo la tranesfinteriana la más frecuente (7 pacientes). En 6 pacientes las fístulas tenían además abscesos asociados. Defectos esfinterianos fueron observados en 10 pacientes (cuatros del esfínter interno, uno del externo y cinco en ambos); sin embargo sólo 2 pacientes padecían incontinencia. Datos ultrasonográficos relevantes para plantear un plan terapéutico fueron obtenidos en 19 pacientes (63,3%).
Conclusiones: la EAR ha proporcionado importantes datos en el diagnóstico y para el tratamiento la enfermedad anorrectal. Basándonos en ella, podemos mejorar la decisión clínica, aportando un cambio terapéutico que puede ser crítico en algunos casos.

Palabras clave: Ecografía anal. Enfermedad de Crohn. Perianal. Tratamiento. Diagnóstico.

Introducción

La afectación anorrectal en la enfermedad de Crohn (EC) es muy frecuente y puede llegar a ocurrir de un 22 a un 54% de los casos aproximadamente (1,2). Esta manifestación puede producirse simultáneamente con lesiones características de la EC intestinal o ser la primera sintomatología de la enfermedad, hecho que ocurre de un 8 a un 16% de las ocasiones (3). La enfermedad perianal es más frecuente cuando la EC se localiza en el colon, y su incidencia es menor cuando afecta al intestino delgado. La afección del anorrecto puede ser en forma de úlceras mucosas, abscesos y fístulas del canal anal y región perianal. Hasta en un 62% de los casos estas lesiones son indoloras (4) y de crecimiento silente, lo cual ocasiona una demora en el diagnóstico y en el inicio de un tratamiento precoz y efectivo (5-11).

La exploración física en consulta e incluso bajo anestesia, de la región anal y perianal, así como el empleo de otras pruebas con más o menos complejidad es fundamental para una correcta evaluación de la enfermedad.

La ecografía anorrectal (EAR) es una técnica sencilla, económica y bien tolerada, cuyo valor en el diagnóstico de la enfermedad anorrectal, tanto en el paciente convencional como con enfermedad de Crohn, está altamente contrastado en la bibliografía, aportando evidentes ventajas sobre las otras existentes (12-17).

El propósito del estudio ha sido examinar la utilidad de la EAR, la coincidencia con la orientación clínica y la capacidad de aportación de datos de interés en aquellos pacientes con EC intestinal que presentan algún tipo de manifestación perianal de su enfermedad.

Materiales y métodos

Entre enero de 2002 y enero de 2005 se han realizado un total de 30 EAR en 24 pacientes diagnosticados de EC intestinal y con sospecha clínica de presentar algún proceso anorrectal. La distribución por sexos fue de 17 varones y 7 mujeres, con una edad media de 35,7 años (rango, 19-59 años).

Utilizamos un ecógrafo marca B&K Medical modelo 2001 con una sonda rígida modelo 1850 a la que se acopla un traductor rotatorio de 360º a 10 MHz de frecuencia. El estudio se realizó con el paciente en decúbito lateral izquierdo, y sin ningún tipo de preparación intestinal, siendo la duración media de la exploración de 8 minutos (rango 5-12 min). Se utilizó impresión de la imagen y ocasionalmente grabación en video de la exploración, a fin de poder ser revisado posteriormente con detenimiento.

Se valoró la presencia de las lesiones típicas de la enfermedad de Crohn perianal (ECPA), sobre todo abscesos y fístulas, así como la presencia de algún defecto esfinteriano. En el caso de las fístulas, la imagen hipoecogénica que proporciona la EAR se conseguía hacer más patente con al instilación de agua oxigenada a través del orificio fistuloso externo. En este caso la imagen obtenida consistía en una zona de gran hiperecogenicidad con abundantes reverberaciones. Si fue posible, las fístulas se clasificaron empleando la clasificación de Parks, para ello fue imprescindible encontrar el orificio fistuloso interno. En el caso de abscesos la imagen ecográfica también es de hipoecogenicidad con límites no bien definidos o ligeramente hiperecóicos, y valorábamos la asociación o no a trayecto fistuloso, así como su localización anatómica (Fig. 1). Por último, en todos los pacientes se estudió con al EAR la presencia de cualquier tipo de lesión esfinteriana, tanto en el esfínter anal interno como en el externo.

El motivo más frecuente de petición de EAR fue la valoración de fístula anal (15 casos, 50%). Otros motivos fueron: sospecha abscesos (9 casos, 30%), incontinencia fecal (2 casos, 6,6%) y por último control clínico tras tratamiento (4 casos 13,3%).

La exploración se consideró coincidente con la sospecha clínica, cuando los hallazgos ecográficos se limitaron a confirmar de forma estricta el motivo por el que se solicitaba y, por lo tanto, no aportó nada nuevo a la orientación diagnóstica. Cuando se encontró otro hallazgo concurrente al sospechado no se consideró como coincidencia clínica-ecográfica.

Resultados

En la tabla I se resumen los distintos aspectos relacionados con la clínica y el diagnóstico ecográfico de los diferentes enfermos estudiados con EAR.

La orientación diagnóstica del clínico coincidió con la ecografía en 14 casos (46,6%). Una imagen compatible con absceso fue reconocida en 8 casos (26,6%), 5 de ellos sospechados clínicamente. La ecografía permitió definir la localización del absceso en el canal anal en todos excepto en un caso, siendo más frecuente la localización post-anal (3 casos).

Fístulas se encontraron en 17 casos (56,6%), la mayoría de ellas sospechadas clínicamente (15 casos). En 10 casos conseguimos definir claramente su trayectoria, lo que nos permitió clasificarlas de forma eficaz. El tipo de fístula más frecuente fue la trans-esfinteriana (7 casos). Encontramos abscesos asociados a fístula en 6 casos.

Se detectaron defectos esfinterianos en 10 casos (33,3%), pero sólo en 2 pacientes se habían sospechado por padecer de incontinencia. Estos defectos fueron exclusivamente del esfínter anal interno en 4 casos y del externo en 1 caso, estando afectados ambos en 5 casos.

En ninguno de los 4 casos en las que la ecografía se había solicitado para realizar control evolutivo de su enfermedad tras tratamiento, se encontraron hallazgos que no hubieran sido sospechados clínicamente.

Por último, en 3 casos (10%) existieron tres procesos patológicos asociados a la vez (absceso, fístula y defecto esfinteriano).

En 19 casos (63,3%) la ecografía aportó datos que fueron de utilidad para planificar y decidir el tratamiento (antibióticos, inmunosupresores, anti-factor de necrosis tumoral -anti-TNF- o cirugía).

Discusión

El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades anorrectales en los pacientes con EC resulta un verdadero reto para el médico, fundamentalmente en el caso de las fístulas anorrectales. Con frecuencia, los síntomas y signos sólo reflejan la existencia de un problema subyacente mucho más grave y agresivo, como puede ser una proctitis intensa asociada a una enfermedad perianal fistulizante (3). Por otro lado, una actitud terapéutica temprana, sobre todo en el caso de los abscesos, evita molestias innecesarias al paciente y previene las complicaciones posteriores, como la estenosis por abscesos crónicos mal drenados.

A pesar de la complejidad de las situaciones que pueden llevar a la afección perianal de la EC, la orientación clínica basada en la historia y la exploración física es acertada en la mayoría de las ocasiones. No obstante, en determinadas situaciones (proctalgias no filiadas, sepsis perianal, etc.), la obtención de más datos mediante técnicas complementarias puede proporcionar una información de gran utilidad (4,5) con el fin de establecer la estrategia más adecuada.

De este modo, la rectosigmoidoscopia aportará datos de la afección mucosa, pero no podrá establecer o valorar lesiones más allá de la misma. Por otra parte, el enema de bario puede ser útil en procesos fistulosos, pero generalmente son hallazgos casuales y suelen definir mal la verdadera entidad de la enfermedad (6,7). La fistulografía puede ser otro método diagnóstico, pero esta prueba es frecuentemente dolorosa, incómoda, de difícil interpretación e incluso puede llegar a producir sepsis local (8,9).

La tomografía computarizada (TC) aporta con frecuencia datos reveladores sobre la enfermedad perianal, siendo superior a la EAR en la detección de cambios inflamatorios perirrectales; ambos métodos diagnósticos (TC y EAR) parecen ser igual de eficaces para detectar abscesos, pero la EAR ha demostrado ser superior a la TC para la detección y delimitación topográfica de las fístulas, así como para la valoración de infiltración inflamatoria de los músculos pélvicos (10,11).

La resonancia magnética (RM), ya sea convencional o endoanal, es una técnica no ionizante e indolora que permite evaluar la EC perianal, sobre todo fístulas y abscesos, con una seguridad diagnóstica que oscila entre el 69 al 96%, siendo inferior a la de EAR y equivalente a la exploración bajo anestesia general (12-14).

La EAR es una técnica rápida, sencilla, que no requiere preparación especial, y tiene una buena tolerancia por parte del paciente; es económica y con aparataje fácil de transportar, lo cual puede permitir la exploración hasta en la misma cama del enfermo, aunque está limitada en los que tienen dolor o estenosis anal (15).

El estudio endosonográfico puede ser todavía más completo y aportar hallazgos interesantes si se practica con un ecocolonoscopio, que permite la valoración in situ de la mucosa rectal y del resto del colon, además de medir el grosor parietal y poder detectar pequeños abscesos o fístulas internas que pueden pasar desapercibidas con la simple colonoscopia (16,17).

La EAR es de gran utilidad en casos de fístulas que clínicamente no se hayan podido delimitar y tengan que ser intervenidas por cirujanos no habituados a este tipo de patología, proporcionando una información preoperatoria muy valiosa del tipo de trayecto fistuloso.

Por la complejidad de las fístulas en estos enfermos la utilidad de la EAR se reduce a la hora de distinguir la topografía y localizar el orificio fistuloso interno (16, 18,19), aunque puede ser minimizado si instilamos agua oxigenada por el trayecto fistuloso (14). En nuestro estudio hemos conseguido distinguir claramente el orificio interno y su trayecto fistuloso en más de la mitad de los casos, así como, detectar prolongaciones y trayectos ocultos no sospechados en otros, además de permitirnos evidenciar abscesos ocultos en el 35% de las fístulas exploradas.

La determinación por cualquier método de imagen de la existencia de un absceso no detectado en la exploración física, es fundamental a la hora de planificar el tratamiento con anti-factor de necrosis tumoral, siendo recomendable la colocación de un sedal durante un periodo previo a la terapia; en este aspecto concreto, la EAR es una exploración con una alta sensibilidad (22). Sin embargo parece irrelevante a la hora de valorar la respuesta al tratamiento, persistiendo imágenes patológicas de actividad que no se corresponden con la clínica (23).

Recientemente se ha evaluado el papel de la ecografía perineal en la valoración de la anatomía de la fístula anal y su capacidad predictiva de respuesta al tratamiento con infliximab. Asociada a la ecografía transvaginal en las mujeres mejora su sensibilidad diagnóstica en la evaluación de la patología anorrectal (20,21).

En nuestro estudio no sólo localizamos más abscesos no sospechados, sino también la topografía de algunos de ellos que, como en el caso del postanal, es difícil de detectar en la exploración física.

Está fuera de toda duda que la EAR es la prueba principal para valorar la integridad de la musculatura del canal anal. Como hemos visto en nuestra serie la mayoría de estos enfermos tienen lesiones esfinterianas, y aunque son poco expresivas desde el punto de vista clínico es trascendental detectarlas a la hora de plantear un posible tratamiento quirúrgico (11,13). Un aspecto interesante que hemos evidenciado en nuestro estudio es que algunos pacientes tienen defectos en el esfínter anal interno ocultos y que no pueden ser explicados, a no ser que tengan un antecedente quirúrgico.

Aunque en nuestro estudio cerca de un 47% de las exploraciones ecográficas coincidieron con el diagnóstico de sospecha clínico, en más del 60% de los pacientes la EAR aportó datos que permitieron de forma concluyente planificar el tratamiento definitivo, proporcionando algún matiz interesante, como la existencia de defecto esfinteriano, absceso, etc., asociados a la sospecha clínica que motivó la petición ecográfica.

Por último debemos destacar que la combinación de una buena exploración física, una EAR y eventualmente una RNM aumentan de una forma definitiva la rentabilidad diagnóstica en estos pacientes.

En conclusión, la EAR nos ha aportado datos de gran importancia para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes y, por ello, creemos que debe ser realizada después del examen físico, y colonoscópico.

Por consiguiente, el manejo clínico de los pacientes puede mejorar basándonos en esta técnica de imagen que, en algunos casos puntuales, puede llegar a ser imprescindible, como sucede ante un paciente con fístula anal o sospecha de absceso, así como para valorar los esfínteres ante un eventual tratamiento quirúrgico.

Agradecimientos

Los autores quieren dar las gracias a la Sra. Aguilar-Alba por su ayuda en la realización del manuscrito.

Dirección para correspondencia:
Fernando de la Portilla.
Unidad de Coloproctología.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Juan Ramón Jiménez.
Ronda Norte, s/n. 21005 Huelva.
Fax: 95 901 67 84.
E-mail: delaportilla@ya.com

Recibido: 24-03-06.
Aceptado: 20-06-06.

Referencias

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