CARTAS AL DIRECTOR

 

Adenocarcinoma primitivo de intestino delgado con presentación de novo

Primary small bowel adenocarcinoma de novo

 

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Palabras clave: Adenocarcinoma. Intestino delgado.

Key words: Adenocarcinoma. Small bowel.

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Sr. Director:

El adenocarcinoma de intestino delgado es un tumor muy infrecuente, que constituye el 0,5% de las neoplasias diagnosticadas a nivel gastrointestinal, localizándose preferentemente en la zona distal de duodeno y proximal de yeyuno. Carecemos de guías diagnósticas y terapéuticas apoyadas en series de consistencia muestral, con escasos trabajos que recopilen más de un centenar de pacientes en la literatura internacional.

Muchas de estas neoplasias son secundarias a metástasis de carcinomas en otras localizaciones (pulmón, cérvix, hipofaringe, etc.). Su asociación a distintas enfermedades intestinales como la poliposis adenomatosa familiar, la fibrosis quística, la úlcera péptica y el esprue celiaco ha sido documentada en varias publicaciones, siendo la enfermedad de Crohn el factor de riesgo conocido más importante, incrementándose el riesgo de padecer esta neoplasia tras diez años desde el diagnóstico (1). El adenocarcinoma primitivo de intestino delgado con aparición de novo es extremadamente raro. En una serie publicada por Kam y cols. (2) sobre tumores malignos de intestino delgado, los primarios representaron menos del 50%, y el adenocarcinoma primitivo el 13,8% del total.

Hemos recopilado los 4 casos de adenocarcinoma primitivo de intestino delgado con aparición de novo intervenidos en nuestro Servicio de Cirugía desde enero del año 2000 hasta finales de 2005.

Una clínica inespecífica, con cuadros de dolor abdominal inespecífico, vómitos, masas abdominales, episodios suboclusivos, pérdida de peso o incluso cuadros de abdomen agudo por perforación u oclusión, junto al variable rendimiento de las pruebas complementarias para establecer el diagnóstico en estadios tempranos, hace que, aproximadamente un tercio de los pacientes presenten metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (3). El tránsito gastrointestinal presenta una sensibilidad en torno al 80%, dando el diagnóstico en 3 de nuestros pacientes. La endoscopia digestiva es una prueba útil en lesiones localizadas en las primeras porciones intestinales, donde alcanza una sensibilidad del 90%. En nuestra experiencia, la endoscopia fue normal en los casos de tumores localizados a nivel yeyunal, estableciendo, por el contrario, un diagnóstico correcto en los tumores situados más proximalmente. Además, la resección local endoscópica en tumores que no invaden la submucosa parece ser efectiva. Sin embargo, apenas un 3-10% de los casos intervenidos resultan ser estadios Tis o T1 en el estudio anatomopatológico (4). La tomografía computarizada aporta información útil en el estudio de extensión, siendo su rendimiento limitado en la valoración local del tumor. En nuestra serie apoyó el diagnóstico en tres casos y detectó afectación metastásica hepática en uno de ellos. En último término, la laparoscopia o laparotomía exploradora son técnicas empleadas ante el fracaso diagnóstico de otras exploraciones, como sucedió en un paciente de nuestro centro. Quizás con la futura extensión del empleo de la ecoendoscopia, la cápsula endoscópica y la enteroscopia con doble balón se puedan aportar datos más fiables en el diagnóstico precoz y la extensión locorregional de estos tumores.

El tratamiento quirúrgico depende principalmente de la localización del tumor y el grado de invasión del mismo. En los tumores localizados en duodeno distal, yeyuno e íleon la resección segmentaria con linfadenectomía es una técnica adecuada y ampliamente aceptada. Por otro lado, en los situados en la ampolla de Vater y segunda porción duodenal la duodenopancreatectomía cefálica es la técnica recomendada (5). En un paciente de nuestra serie con un tumor en segunda porción duodenal se optó por una cirugía de resección local con linfadenectomía por el deterioro general que presentaba. En dos de nuestros pacientes la localización del tumor fue la unión duodenoyeyunal realizándose una resección segmentaria y linfadenectomía. La misma técnica se empleó en otro paciente con tumor yeyunal. Pensamos que una cirugía temprana podría mejorar la supervivencia y pronóstico en este tipo de tumores (2).

El tratamiento quimioterápico se plantea como opción terapéutica paliativa en pacientes con tumores localmente avanzados o metastáticos no tratables con cirugía, no habiendo demostrado mejoría en la supervivencia su empleo como neoadyuvancia.

La supervivencia global a los 5 años oscila entre el 30 y el 60% tras una cirugía curativa según distintas series. La supervivencia media ronda los 18 meses, reduciéndose, en pacientes con estadios avanzados a 11 meses (3). En nuestra serie, únicamente un caso sobrevive libre de enfermedad tras 2 años de seguimiento.

M. Bruna, P. Galindo, J. V. Roig, A. Salvador, 
A. Ismail y A. García Fadrique

Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia

 

Bibliografía

1. Palascak-Juif V, Bouvier AM, Cosnes J, Flourie B, Bouche O, Cadiot G. Small bowel adenocarcinoma in patients with Crohn's disease compared with small bowel adenocarcinoma de novo. Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 828-32.

2. Kam MH, Barben CP, Eu KW, Seow-Choen F. Small bowel malignances: A review of 29 patients at a single centre. Colorectal Dis 2004; 6: 195-7.

3. Dabaja B, Suki D, Pro B, Bonnen M, Ajani J. Adenocarcinoma of small bowel. Cancer 2004; 101: 518-26.

4. Friedrich-Rust M, Ell C. Early stage small-bowel adenocarcinoma: a review of local endoscopic therapy. Endoscopy 2005; 37: 755-9.

5. De Castro, SM, van Heek NT, Kulhmann KF, Busch OR, Offerhaus GJ. Surgical management of neoplasms of the ampulla of Vater: local resection or pancreatoduodenectomy and prognostic factors for survival. Surgery 2004; 136: 994-1002.