CARTAS AL DIRECTOR

 

Malrotación intestinal en adulto y apendicitis aguda

Intestinal malrotation in adults and acute appendicitis

 

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Palabras clave: Malrotación intestinal. Apendicitis.

Key words: Intestinal malrotation. Appendicitis.

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Sr. Director:

Las anomalías de la rotación intestinal pueden causar complicaciones tanto en niños como en adultos. Presentamos un varón de 78 años con antecedentes de EPOC, insuficiencia renal crónica en prediálisis en paciente monorreno, acude por cuadro de dolor abdominal de 9 días de evolución de tipo cólico y anorexia. A la exploración abdominal dolor difuso abdominal con signos de peritonismo más marcado en fosa iliaca izquierda con sensación de masa. En la analítica destaca 11.300 leucocitos con 86% neutrófilos, hemoglobina de 8,70 g/dl y creatinina 7,1 mg/dL. En radiología simple hallazgos inespecíficos. Se decidió pedir un TAC abdomino-pélvico que se realizó sin contraste intravenoso que informa de masa en mesogastrio-fosa iliaca izquierda que parece depender o englobar intestino delgado, de posible origen inflamatorio. Se decide laparotomía exploradora de carácter urgente apreciando absceso con abundante pus por apendicitis aguda perforada contenido por sigma y asas de delgado todo ello situado en fosa iliaca izquierda por malrotación intestinal del ciego, tipo no rotación; no se encontró ninguna otra anomalía. El paciente evolucionó muy favorablemente con alta sin secuelas a las 10 días de ingreso y revisiones en consulta sin incidencias al año.

Los síndromes de malrotación se presentan frecuentemente en el primer mes de vida, con una incidencia del 64% en el primer mes y hasta el 80% en el primer año; en edades más tardías causa dificultades y errores diagnósticos ya que la sospecha de malrotación decrece con la edad (1). La tasa de malrotación intestinal en estudios de autopsias supone 3/10.000, mientras que se encuentra una tasa más elevada (0,2%) en los estudios de adultos sometidos a pruebas radiológicas baritadas digestivas (2). La apendicitis aguda afecta al 7-12% de la población, 1/3 de pacientes muestra presentaciones atípicas, sobre todo en pacientes mayores de 70 años (3); dentro de estas atípicas en bajo porcentaje nos encontramos la apendicitis en el lado izquierdo asociada a situs inversus o no rotación intestinal.

 

La aparición clínica de la malrotación sintomática en el adulto es en forma de nebulosos síntomas crónicos que son frecuentemente difíciles de diagnosticar como episodios recurrentes de dolor cólico con vómitos en episodios de meses o años de evolución, diarrea por malaabsorción por congestión venosa y linfática, dolores postprandiales, molestias epigástricas vagas y demás síntomas dispépticos. Los pacientes pueden sufrir presentaciones en forma de abdomen agudo por obstrucción intestinal por volvulaciones, bandas peritoneales de Ladd, hernia interna asociados o no a distintos grados de isquemia que pueden constituir una urgencia quirúrgica. En la radiología convencional no existen signos sensibles ni específicos; los estudios baritados de aparato digestivo tienen una exactitud del 80% aunque tiene la limitación de las situaciones de urgencia. La ecografía tipo Doppler puede ayudar entre el 25-30% de las malrotaciones la vena mesentérica superior se sitúa anterior a la arteria, para otros sin embargo esta inversión no sería diagnóstica y podría verse en otros procesos (4).

En todas las revisiones el estudio de elección es el TAC abdominal tanto en programado como en urgencias por su disponibilidad para pacientes estables con clínica de abdomen agudo por su capacidad de mostrar las imágenes de malrotación-malposición sino también para valorar factores extraintestinales no evidentes en exámenes convencionales que pueden acompañar a los síndromes de malrotación (aplasia del proceso uncinado pancreático, poliesplenia, anomalías de vena cava inferior...) (1,4). El objetivo del tratamiento es tratar la causas del abdomen agudo y corrección si procede de la malrotación de forma definitiva. Los gestos quirúrgicos habituales ya sea electivos o urgentes serían el procedimiento de Ladd (lisis bandas peritoneales, reducción vólvulo, apendicetomía, fijación intestinal), adhesiolisis, cecopexias, duodenopexias, desvolvulaciones e isquemias con o sin resección intestinal o cualquier problema asociado (5). Últimamente estos procedimientos se realizan por vía laparoscopica con series publicadas con los mismos resultados que en vía abierta (6).

En conclusión, el diagnóstico de malrotación intestinal debe ser considerado en cualquier adulto con signos y síntomas de obstrucción intestinal; la completa resolución del proceso debe derivar del resultado de un alto índice de sospecha, apropiadas pruebas diagnósticas y tratamiento definitivo agresivo si es necesario.

 

G. Zarzosa Hernández, P. Pacheco Martínez, B. Fernández Escudero,
C. García Llorente, J. M. Fernández Cebrián, C. Loinaz Segurola y A. Quintans Rodríguez

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid

 

Bibliografía

1. Pickhadt PJ, Bhalla S. Intestinal malrotation in adolescents and adults: Spectrum of clinical and imaging features. AJR 2002; 179: 1429-35.

2. Forrester MR, Merz RD. Epidemiology of intestinal malrotation. Hawaii. 1986-99. Paediatric Peinat Epidemiol 2003; 17: 195-200.

3. Groth D, Herderson SO. Necrotizing fasciitis due to appendicitis. Am J Emrg Med 1999; 17 (6): 594-6.

4. Gamblin TC, Stephens RE, Johnson RK, Rothmell M. Adult malrotation, a case report and review of the literature. Current Surgery 2005; 60 (5): 517-20.

5. Dietz DW, Walsh RM, Grundfest-Broniatowski S, Lavery L, Fazio VW, et al. Intestinal malrotation a rare but important cause of bowel obstruction in adult. Dis Colon Rectum 2002; 45 (10): 1381-6.

6. Tsumura H, Ichikawa, Kgawa T, Nishihara M. Successful laparoscopic ladd's procedure and appendicectomy for malrotaion with appendicitis. Surg Endosc 2003: 17 (4): 657-8.