TRABAJOS ORIGINALES

 

Tratamiento quirúrgico laparoscópico en la hernia de hiato mixta. Resultados peroperatorios y del seguimiento a medio plazo

Laparoscopic surgery into mixed hiatal hernia. Results pre-operative and post-operative

 

 

A. Pagán Pomar, E. Palma Zamora, A. Ochogavia Segui y M. Llabres Rosello¹

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
¹Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de Inca. Palma de Mallorca

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: las complicaciones de la hernia mixta requieren, con frecuencia, tratamiento quirúrgico. En los pacientes asintomáticos este tratamiento es controvertido, debido a su compleja reparación y al elevado porcentaje de recidivas informado a largo plazo. Las vías quirúrgicas clásicas presentan elevada morbimortalidad relacionada con la amplitud de las incisiones, con largas estancias hospitalarias y lenta recuperación.
Material y métodos: entre octubre de 2001 a noviembre de 2007 revisamos 39 pacientes con hernia hiatal mixta con una edad media de 65 años (35-78 años). En posición de Lloyd-Davies, se reduce el contenido herniario y se reseca el saco redundante. Se suturan los pilares diafragmáticos con material no reabsorbible. Se interpuso malla de refuerzo en 7/39 reparaciones. Se finaliza con un antirreflujo parcial o completo dependiendo del informe manométrico.
Resultados: el tiempo operatorio medio fue de 126 min. La estancia hospitalaria de 2,46 días. Las complicaciones perioperatorias son principalmente cardiorrespiratorias. Un paciente falleció por una perforación intestinal inadvertida durante la intervención y de diagnóstico tardío. Realizamos tránsito gastroduodenal a los 12 meses en 28 pacientes (71,7%). Encontramos recidiva en 8 pacientes (20,5%). Cuatro pacientes asintomáticos, con hallazgo casual en el control radiológico. Tres pacientes con pirosis que requiere tratamiento y una de las recidivas precisó reintervención por estrangulación de un vólvulo gástrico.
Conclusiones: la laparoscopia ofrece seguridad y eficacia con rápida recuperación postoperatoria, menor morbilidad y estancia hospitalaria. Tras la cirugía, la recidiva a largo plazo presenta similares resultados a la cirugía abierta, aunque la interposición de malla puede propiciar su disminución.

Palabras clave: Hernia hiatal. Hernia diafragmática. Hernia paraesofágica. Fundoplicatura laparoscópica. Reparación con malla.

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ABSTRACT

Introduction: the complications of the mixed hernia need, often, surgical treatment. In the asymtomatic patients this one treatment is controversial, due to her complex repair and the high percentage of relapse informed in the long term. The surgical classic routes, they present raised morbi-mortality related to the extent of the incisions, to long hospitable stays and slow recovery.
Material and methods: between October, 2001 to November, 2007 we check 39 patients with hernia hiatal mixed with a middle ages of 65 years (35-78 years). In Lloyd-Davies's position, the content diminishes hernia and the redundant sack is resected. The diaphragmatic props are sutured by material not reabsorbable. Mesh of reinforcement intervened in 7/39 repairs. It concludes with a partial or complete antirreflux depending on the report.
Results: the operative average time was of 126 min; the hospital stay of 2.46 days. The complications perioperatives are principally cardiorespiratory. A patient died for an intestinal inadvertent perforation during the intervention and of late diagnosis. We realize traffic gastroduodenal to 12 months in 28 patients (71.7%). We find relapse in 8 patients (20.5%). Four asymtomatic patients, with chance find in the radiological control. Three patients with pirosis that needs treatment and one of the relapses needed reintervention for strangulation of a gastric volvulus.
Conclusions: the laparoscopic surgery offers safety and efficiency with rapid postoperatory recovery, minor morbidity and hospitable stay. After the surgery, the long-term relapse presents similar results to the opened surgery, though the interposition of mesh can propitiate her decrease.

Key words: Hiatal hernia. Diaphragma hernia. Paraesophageal hernia. Laparoscopic antirreflux surgery. Prosthetic hiatal closure.

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Introducción

Las hernias hiatales se clasifican en tres grandes grupos: hernias hiatales tipo I o por deslizamiento, las de tipo II o paraesofágicas y las hernias hiatales tipo III o mixtas, que dependiendo del contenido herniario (colon, omento mayor, bazo, etc.) formarían un cuarto grupo en la clasificación (1).

Dejando de lado la más frecuente, la hernia hiatal tipo I o por deslizamiento. Los tipos II y III ocurren en menos del 5% de todas las hernias hiatales. Cuando su evolución es prolongada, la diferencia de presiones entre tórax y abdomen, la laxitud de la membrana frenoesofágica y de los elementos de fijación gastroesofágicos, originan un aumento de volumen herniario que puede acompañarse de deslizamiento gástrico y eventual formación de un vólvulo gástrico mesentérico-axial, con más frecuencia por la fijación del pedículo vascular.

Clásicamente estas hernias se han tratado por laparotomía o bien por toracotomía, pero los resultados de diversas series han permitido demostrar que la vía laparoscópica además de factible y segura ofrece una excelente opción terapéutica con unos resultados a corto plazo excelentes al compararlos con las reparaciones abiertas (2,3). Se ha demostrado una elevada incidencia de recidiva en aquellos grupos controlados mediante TEGD, también en la reparación laparoscópica (4,5), que obliga a ser cautos en la indicación quirúrgica ante hernias de tipo III asintomáticas (6).

En este estudio aportamos nuestra experiencia de 39 casos en el tratamiento de hernias mixtas por vía laparoscópica y una evaluación radiológica postoperatoria tardía con los resultados obtenidos.

 

Material y métodos

Durante el periodo comprendido entre octubre de 2001 a noviembre de 2007 hemos realizado 175 fundoplicaturas laparoscópicas del esófago distal, de las cuales 39 eran correcciones por hernias mixtas o hernias tipo IV a los que se practicó una fundoplicatura laparoscópica. La información clínica fue obtenida mediante la entrevista personal preoperatoriamente y las complicaciones o los síntomas posteriores a la cirugía mediante un seguimiento trimestral. Se utilizó el cuestionario propuesto por Shaw sobre síntomas gastrointestinales (7): pirosis, dolor retroesternal, disfagia, síntomas pulmonares o sangrado; y sobre su severidad: (0) sin síntomas, (1) moderados sin medicación, (2) moderados con medicación esporádica o (3) síntomas severos con necesidad de medicación continua. La clínica de los pacientes se evaluó preoperatoriamente y postoperatoriamente con este cuestionario. Practicamos también una esofagoscopia para valorar el grado de esofagitis usando la clasificación de Savary Miller. La valoración preoperatoria también incluyó manometría y monitorización de pH de 24 horas ante la presencia de síntomas o hallazgos endoscópicos, en aquellos pacientes en los que fue posible su realización. El peristaltismo fue clasificado como normal (≥ 80% de contracciones peristálticas de más de 30 mmHg en el tercio inferior del esófago) o de baja amplitud (≥ 80% de contracciones peristálticas de menos de 30 mmHg). Durante el seguimiento se realiza un tránsito baritado a los 12 meses de la intervención.

Técnica operatoria

Se hace bajo anestesia general y con el paciente en posición de Lloyd-Davies. Se practica neumoperitoneo hasta 12 mmHg con aguja de Verres. Utilizamos 5 trocares operatorios, tres de ellos 5 mm: para la tracción gástrica, separación del lóbulo hepático izquierdo y mano izquierda de trabajo del cirujano. La reducción del contenido de la hernia requiere tracción caudal mantenida para evitar la reincorporación gástrica hacia la cavidad torácica hasta la liberación completa de las adherencias laxas y peritoneales que fijan el esófago en su tercio distal. Iniciamos la disección del saco liberándolo del pilar izquierdo (Fig. 1) y traccionándolo hasta el pilar derecho, exponiéndose el cuerpo del esófago en el mediastino hasta que finalmente es individualizado mediante una cinta que lo rodea para completar la disección retroesofágica (Fig. 2). Cuando el saco peritoneal resultante es muy redundante, se extirpa para permitir un buen anclaje de los puntos de la fundoplicatura.

 

Para el cierre diafragmático se utilizan puntos de material no reabsorbible. Hemos utilizado en los últimos 7 casos dos tipos de malla. Se usaron dos tipos de malla: una de PTFE Dual Mesh WL Gore&Assoc^® y más recientemente una bilaminar de poliéster-colágeno Parietex composite^®, Sofradim, Covidien^®. En 2 casos se utilizó una malla de PTFE aunque actualmente preferimos la Composite Mesh por su manejabilidad y laxitud que permite una adaptación fácil a la estructura anatómica y se presenta precortada en varios modelos (Fig. 3). En todos los casos hemos completado la operación con una técnica antirreflujo.

 

Resultados

Las 39 hernias mixtas, se subdividían en 37 hernias de tipo III y 2 hernias de tipo IV. Corresponden al 22,2% de todas las hernias de hiato intervenidas por un solo cirujano en ese periodo. La distribución por sexo: 33 mujeres y 6 hombres. La edad media fue de 65 años (35-78 años), superior en el grupo de las mujeres, 66 años (47-75 años) frente al de los varones 60 años (35-78 años). El rango de edad está entre 35 y 78 años.

Los síntomas preoperatorios se relacionaron más comúnmente con dolor u opresión retroesternal o epigástrica, disfagia causada por alimentos consistentes o anemia por hemorragia digestiva crónica. La pirosis es de escasa relevancia clínica y poco frecuente en la serie (Tabla I). El diagnóstico de hernia mixta se confirmó en todos los casos con el estudio baritado. En dos pacientes se informó la presencia de un vólvulo gástrico mesentéricoaxial. La endoscopia se realizó en 29 pacientes de los cuales 11 tenían algún grado de esofagitis: grado I: 6 pacientes, grado II: 5 pacientes y grado III: 1 paciente.

La manometría esofágica pudo realizarse en 22/39 de los casos para determinar la motilidad en el cuerpo esofágico y programar el tipo de fundoplicatura. Se encontró un peristaltismo normal o desorden motor inespecífico en 19 pacientes y peristaltismo de baja amplitud en 3 pacientes. Por último, la pHmetría de 24 horas se realizó en 21/39 casos, confirmándose la presencia de reflujo gastroesofágico en 4 casos.

El tiempo operatorio medio fue de 125 min (70-240 min). En 19/39 se resecó el saco una vez fue liberado completamente el esófago. Bajo calibración se realizó el cierre posterior de los pilares diafragmáticos, en ninguno se realizó cierre anterior del hiato esofágico. En 7/39 pacientes fue necesaria la aplicación de malla por debilidad de los pilares. La técnica antirreflujo empleada fue la de Nissen-Rossetti en 36 pacientes y Toupet en 3 casos. No se realizó gastropexia ni otros procedimientos de fijación.

Fue reconvertido un paciente por lesión de la pared aórtica durante la sutura de los pilares. Dicha elongación aórtica la alojaba en la proximidad del pilar izquierdo y dicha disposición anatómica no fue advertida durante la disección. La lesión ocurrió al iniciar la sutura de los pilares por su punción directa.

Se realizaron dos reintervenciones. Una en el postoperatorio inmediato en un paciente al que inicialmente se diagnosticó de choque cardiogénico por proceso arritmógeno debido a sus antecedentes patológicos y al que finalmente se objetivó una perforación intestinal inadvertida falleciendo por un fracaso multiorgánico. Otra reintervención fue realizada a los 8 meses de la fundoplicatura por presentar un vólvulo gástrico complicado tras la disrupción que obligó a gastrectomía y a la retirada de la malla interpuesta de tamaño reducido y probablemente no suficiente para cubrir el área hiatal.

La estancia media depurada en el hospital fue de 2,2 días tras la intervención. Salvo 4 pacientes, todos toleraron líquidos a partir de las 12 h de la intervención.

Se registró mejoría de los síntomas de opresión y dolor retroesternal en todos los pacientes. La disfagia que se reportó corresponde al primer mes postquirúrgico, con mejoría posterior salvo en tres casos que presentan leves síntomas relacionados con la ingesta de alimentos muy consistentes. No fue precisa ninguna dilatación.

Se ha objetivado una recidiva global del 20,5%, tras un seguimiento medio de 22,6 meses de seguimiento (5,7-65,4 meses). Los controles radiológicos realizados entre 6-12 meses de la intervención evidenciaron cuatro recidivas únicamente radiológicas en forma de polo herniario que no presentan síntomas y tres pacientes presentan recidiva clínica con pirosis que responde a los inhibidores de bomba de protones (Tabla II).

 

Discusión

La corrección laparoscópica de la hernia hiatal es una alternativa segura y efectiva al tratamiento médico (2,8). Aunque las hernias hiatales se clasifican en tres grandes grupos, algunos autores exponen un cuarto grupo relacionado con el contenido herniario (9).

La literatura cifra la frecuencia de la hernia hiatal mixta en el 5% de los casos (10,11), sin embargo en nuestra serie esta proporción alcanza casi el 23% de los casos, Creemos, como otros autores, que las hernias mixtas son el estadio final de una hernia por deslizamiento e indican de algún modo el retraso para realizar un diagnóstico o establecer una actitud terapéutica quirúrgica.

La clínica en la hernia mixta habitualmente manifiesta síntomas de obstrucción gástrica. Al igual que en otras series, el dolor postprandial, la opresión retroesternal y la disfagia son los más frecuentes, y usualmente se atribuyen a la comprensión extrínseca del estómago sobre el esófago distal. La presentación intermitente de estos síntomas sugiere una rotación gástrica propiciada por la progresiva laxitud de las estructuras de anclaje que a la larga favorecerá la aparición de complicaciones. Sin ser predominante, existe clínica de pirosis y hallazgos endoscópicos de esofagitis en el 30% de casos de nuestra serie. Este porcentaje varía en función de la realización de estudios de pHmetría, desde el 19% de autores como Myers hasta el 67% en la serie de Gantert (12,13).

Consideramos la monitorización ambulatoria de pH de 24 horas un examen innecesario en estas hernias, ya que en la mayoría de los casos es normal y asociamos una fundoplicatura como parte de la corrección quirúrgica. El estudio manométrico, cuando es posible realizarlo, permitirá conocer el peristaltismo del cuerpo esofágico y establecer la indicación de una fundoplicatura parcial ante un peristaltismo de baja amplitud frente a una fundoplicatura completa que habitualmente se asocia con mayor frecuencia a disfagia postoperatoria (14-17).

El diagnóstico de hernia mixta sintomática tiene indicación de cirugía electiva para la mayoría de autores. Se previene un procedimiento de urgencia, debido a complicación por incarceración o estrangulación, que presenta una morbimortalidad, condicionada por la edad avanzada de los pacientes y las comorbilidades asociadas, y que está cercana al 20% (18-20).

La corrección del la hernia mixta conlleva mayor complejidad y riesgo de complicaciones intraoperatorias; en nuestro caso, una lesión aórtica relacionada con una elongación. Esta complicación ya fue descrita por Leggett (21).

Lo que inicialmente fue una controversia (22,23), la resección del saco herniario, actualmente es un gesto técnico considerado indispensable (24,25). Existen más evidencias que apuntan a la disminución de la recidiva a medio plazo tras la colocación de una malla, sin aumentar las complicaciones relacionadas con esta colocación (26-29). Granderath, entre otros, asocia de forma sistemática al cierre de los pilares la colocación de una malla, al considerar que el cierre simple con suturas no evita la posibilidad de ruptura de las mismas y el ascenso de la válvula. Aunque nuestro uso al inicio de la serie ha sido limitado, debido a la falta de consenso en la literatura durante el desarrollo de la serie, a la complejidad técnica que representa su colocación y a la diversidad de materiales, pensamos actualmente que deben reforzarse los pilares del diafragma que muestren desgarro o dislaceración durante la realización de la sutura simple mediante la interposición de una malla. Al no existir consenso sobre el tipo de malla (27), hemos usado dos tipos de malla, ambas de doble cara diseñadas para su colocación intraperitoneal, compuestas con PTFE y poliéster, con la precaución de no aplicarlas sobre el esófago. Actualmente utilizamos la Composite Mesh de poliéster y colágeno hidrolizado debido a sus características que evitarán el decúbito sobre las estructuras de vecindad. La fijación se realizó mediante suturas irreabsorbibles y en algunos casos con suturas helicoidales, que fueron recubiertas mediante la aplicación de un sellante de fibrina (Tissucol^®). El número de complicaciones informado es bajo, aunque excepcionalmente pueden aparecer tardíamente (27,30,31). No hemos tenido complicaciones relacionadas con la interposición de las mallas ni con sus fijaciones, hasta ahora.

La asociación de una técnica antirreflujo en el tratamiento de estas grandes hernias es controvertida (22,23). Nosotros la venimos realizando independientemente de la presencia o no de clínica de reflujo. Creemos que se justifica en base a que hasta el 18% de pacientes presentan pirosis en el postoperatorio tras una simple reparación anatómica (32) y que la disección quirúrgica de la unión gastroesofágica altera los mecanismos fisiológicos de antirreflujo.

Existe una mejoría en la calidad de vida percibida en la mayoría de los pacientes. Incluso aquellos pacientes sintomáticos con toma de inhibidores de bomba de protones presentan mejoría de los síntomas, como el dolor torácico o epigástrico, la repercusión respiratoria o la disfagia fruto de la compresión esofágica en el mediastino, a los que fue indicada la intervención (33).

El porcentaje de recidiva depende probablemente del tiempo de seguimiento y de su definición. Esta engloba desde la disrupción del cierre hiatal con ascenso de la fundoplicatura al tórax hasta la presencia de polos herniarios asintomáticos descubiertos con la realización del tránsito baritado. Nuestra serie presenta una recidiva del 20,5%, aunque la mitad se hallan totalmente asintomáticos y valoran su evolución como buena o muy buena en más del 85% de los casos (33,34).

Concluimos que el tratamiento quirúrgico en la hernia mixta es posible y seguro. La aproximación laparoscópica a esta enfermedad supone una opción frente a las vías de abordaje abiertas al acortar la morbilidad postquirúrgica y la estancia postoperatoria. Es necesaria una amplia disección de la unión gastroesofágica y del tercio inferior del esófago junto con la resección del saco herniario. La reconstrucción del hiatus con la interposición de una malla de doble capa debe ser considerada cuando los pilares diafragmáticos no sean de calidad dado el consenso que parece existir en que su colocación disminuye la recidiva sin aumento de las complicaciones. La asociación de una técnica antirreflujo (Nissen, Nissen-Rossetti o Toupet), parece complementar la técnica ofreciendo una mejor alternativa a estos pacientes al evitar o reducir la aparición de pirosis.

 

 

Dirección para correspondencia:
Alberto Pagán Pomar.
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Son Dureta.
C/ Andrea Doria, 55. 07014 Palma Mallorca.
e-mail: ajpagan@telefonica.net

Recibido: 22-12-08.
Aceptado: 15-01-09.

 

 

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