TRABAJOS ORIGINALES

 

Impacto clínico de la introducción de la ultrasonografía endoscópica (USE) alta en un hospital de área

Clinical impact of High-Definition Endoscopic Ultrasonography (EUS) in a district hospital

 

 

E. Poves¹, D. del Pozo¹, S. Tabernero¹, A. Bardina², P. Martínez³ y M. C. Castillo³

¹Servicio de Aparato Digestivo.
²Servicio de Anestesia y Reanimación.
³Servicio de Anatomía Patólogica.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Evaluar el impacto de la introducción de la ecoendoscopia en la práctica clínica.
Métodos: Se analizaron todas las exploraciones realizadas en los primeros 18 meses de implantación de la técnica. Se valoró la concordancia mediante técnicas radiológicas o piezas quirúrgicas en los casos en los que fue posible.
Resultados: Se realizaron 277 exploraciones. Sólo se han registrado 2 complicaciones y en ambos casos fue en relación con la sedación. La demanda fue en aumento, alcanzando 70 exploraciones/100.000 habitantes. Las indicaciones principales fueron procesos biliares (34,3%) y pancreáticos. No se encontró patología alguna en el 10% de los casos. 29 presentaban coledocolitiasis (93% confirmadas y tratadas endoscópicamente). Se diagnosticaron 19 pancreatitis crónicas (sólo el 15,78% fueron diagnosticadas por tomografía computarizada). Se evaluaron 32 pacientes con pancreatitis aguda idiopática: en 20 de ellos se visualizó microlitiasis (80% fueron colecistectomizados y permanecen asintomáticos tras una media de seguimiento de 21,5 meses), 2 casos de coledocolitiasis, 1 con pancreatitis crónica y 9 casos permanecieron sin filiar la etiología. Hemos realizado 56 punciones: 39 muestras de páncreas en 33 pacientes (fueron diagnósticas en el 81,1%, siendo los diagnósticos más frecuentes el adenocarcinoma y el cistoadenoma seroso), 13 adenopatías y 4 masas abdominales.
Conclusiones: La ecoendoscopia es una técnica con una demanda creciente, presenta escasos riesgos y conlleva una mejor toma de decisiones en un importante número de pacientes con enfermedades diversas. Por lo tanto, su inclusión en la práctica clínica rutinaria ha de ser considerado.

Palabras clave: Ultrasonografía endoscópica (USE). Impacto clínico.

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ABSTRACT

Objectives: Evaluation of the impact of EUS in clinical practice.
Methods: All exploration performed during the first 18 months of implementation of the technique were analyzed. Agreement was assessed by radiographic techniques or surgical specimens in those cases allowed.
Results: 277 exploration were performed. There have been only 2 complications and they were related to sedation in both cases. The demand increased gradually, reaching 70 scans per 100,000 inhabitants. Main indications were bile (34.3%) and pancreatic processes. No pathology was found in 10% of cases; 29 cases had choledocholithiasis (93% confirmed and treated endoscopically). Chronic pancreatitis was diagnosed in 19 cases (only 15.78% of the cases were diagnosed by computed tomography). 32 patients with idiopathic acute pancreatitis were evaluated: 20 of them had evidence of microlithiasis (80% cholecystectomized and asymptomatic after a mean follow-up of 21.5 months), two cases of choledocholithiasis, 1 with chronic pancreatitis and 9 cases remained free of filial etiology. We performed 56 punctures: 39 samples of pancreas in 33 patients (81.1% of the samples were diagnostic; adenocarcinoma and serous cystadenoma were the most common diagnoses), 13 enlarged nodes and 4 abdominal masses.
Conclusions: EUS is a growing demand technique that has low risks and leads to better decision-making in a significant number of patients with different diseases. Therefore, its inclusion in routine clinical practice must be considered.

Key words: EUS. Clinical impact.

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Introducción

La ultrasonografía endoscópica (USE) alta o ecoendoscopia es un método diagnóstico con posibilidades terapéuticas surgido de la combinación, en un mismo endoscopio, de un sistema de visión endoscópica junto con un transductor ecográfico situado en la parte distal de forma que permite, con la combinación de ambas técnicas, realizar estudios de la mucosa y la pared del tubo digestivo así como de los órganos adyacentes (1). Esta técnica se desarrolló en los años 80 fundamentalmente para cubrir las limitaciones de la ecografía abdominal (2) y hoy día es la única prueba de imagen que visualiza las diferentes capas de la pared intestinal con detalle y permite la realización de punciones guiadas desde la luz del tubo digestivo.

En los últimos años se han publicado distintos estudios en los que se analizan las indicaciones y la utilidad de la USE alta (3): estadificación de neoplasia de esófago y estómago (4,5), estudio de lesiones submucosas del tubo digestivo (6), evaluación de hipertensión portal, estudio de patología vesicular y de vía biliar (7,8), estudio de mediastino y, fundamentalmente, el estudio del páncreas (9,10). Sin embargo, existen pocas publicaciones en donde lo que se analiza es la necesidad de este procedimiento por habitantes, así como el impacto clínico que ha tenido la introducción de esta nueva técnica en un centro hospitalario (11-13); por este motivo, en este trabajo analizamos las USE altas realizadas en los primeros 18 meses desde la introducción de la técnica en nuestro hospital.

 

Material y métodos

Hemos analizado las ecoendoscopias altas realizadas durante los primeros 18 meses en el Servicio de Aparato Digestivo de un hospital medio de Madrid que atiende a un área de unos 378.000 habitantes, el 83% de población urbana, y con una dotación de 549 camas, 24.406 altas y 180.758 consultas primeras, si bien no incluye todas las especialidades como cirugía torácica, neurocirugía y cirugía cardiaca (14).

Las pruebas analizadas son las realizadas en los primeros meses tras la introducción de la técnica en el Hospital, es decir, incluye las primeras pruebas realizadas por los facultativos de forma autónoma después de un periodo de formación, por tanto, forman parte del inicio de una curva de aprendizaje.

La técnica se ha realizado con Ecógrafos 5500 y 6500 de Hitachi con ecoendoscopios de Pentax, radial y lineal EG 3670 URK.

Todas las exploraciones realizadas se han introducido de forma prospectiva en una base datos, reflejando en ella: edad, sexo, fecha de realización, indicación, servicio peticionario, material utilizado, sedación, procedimiento, complicaciones y hallazgos.

Las exploraciones se han realizado en régimen ambulatorio salvo las indicadas a pacientes ingresados. La demora media para realizar la exploración ha sido de 10 días.

Hemos considerado pancreatitis aguda idiopática, cuando después de realizar: una historia clínica detallada, estudios analíticos incluyendo calcio y triglicéridos, ecografía y tomografía computarizada (TC) abdominal; no ha sido posible establecer la causa de la misma.

La pancreatitis crónica es una enfermedad multifactorial y su diagnóstico se basa normalmente en la clínica y en alteraciones morfológicas descritas en distintas pruebas de imagen. La USE esta hoy día considerada como una técnica muy sensible para el diagnóstico de pancreatitis crónica. Para ello se utilizan una serie de criterios descritos por alteraciones ecográficas tanto del parénquima como de los ductos. Hemos considerado que la presencia de tres o más de los criterios es diagnóstico de pancreatitis crónica (15,16).

En los pacientes que ha sido posible, según indicación y/o resultados, se han comparado los hallazgos obtenidos con los estudios anatómicos de piezas quirúrgicas y otros estudios de imagen como TC y colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE).

Todas las exploraciones realizadas se han hecho con sedación controlada por médico anestesista, salvo en dos pacientes que se realizaron con anestesia total por presencia de patología respiratoria previa.

Cuando se ha realizado punción aspiración con aguja fina (PAAF), se ha contado con un médico patólogo en la sala que comprobaba la existencia de material adecuado

 

Resultados

Se han realizado un total de 277 USE altas, así como una terapéutica (quistogastrostomía con éxito terapéutico por un pseudoquiste pancreático). De las 277 USE realizadas, 118 eran hombres y 159 mujeres, con una edad media de 60,5 años (rango entre 18 y 108).

En los primeros meses se han realizado una media de 11 exploraciones por mes, para ir aumentando de forma progresiva hasta una media de 28 exploraciones por mes en los últimos tres meses. En el primer año se han precisado unas 39 exploraciones por cada 100.000 habitantes para pasar en los últimos 6 meses a 70 exploraciones por cada 100.000 habitantes.

Se han recogido 2 complicaciones (0,7%), ambas relacionadas con la sedación, dos paradas respiratorias, una de ellas precisó intubación orotraqueal, pero las dos fueron dadas de alta hospitalaria en menos 24 horas.

El principal servicio peticionario, teniendo presente que estamos en un periodo de introducción de la técnica en el hospital, corresponde al Servicio de Aparato Digestivo con el 76% de las pruebas, seguido de Cirugía General y Medicina Interna.

Los motivos de petición de las pruebas, reflejado en algún caso más de uno, corresponde mayoritariamente con un 34.3% al estudio de patología biliar seguido por el estudio de patología pancreática y etiología de la pancreatitis aguda. En la tabla I se indican los principales motivos de petición registrados.

 

Los principales diagnósticos encontrados se presentan en la tabla II, donde se puede observar que la patología más frecuentemente observada es la de vía biliar y páncreas.

 

No se han encontrado alteraciones en la USE sólo en 28 pacientes, 10% de las realizadas.

Las USE realizadas por estudio de pancreatitis aguda idiopática, fueron en un total de 32 pacientes, a los que se les diagnosticó: 20 (63%) microlitiasis, 2 coledocolitiasis, 1 signos de pancreatitis crónica y 9 sin causa etiológica (28%). Los dos que presentaban una coledocoliatiasis se les ha solucionado con CPRE, al 80% de los pacientes con microlitiasis se les ha realizado una colecistectomía; y en el seguimiento de estos pacientes, con una media de 21,5 meses, ninguno ha presentado un nuevo cuadro de pancreatitis aguda.

Se han diagnosticado coledocolitiasis a 29 pacientes (Fig. 1), en 27 se ha realizado en menos de un mes una CPRE y en el 100% se ha confirmado la presencia de la coledocolitiasis.

 

Se ha diagnosticado pancreatitis crónica, por la presencia de tres o más criterios utilizados para el diagnóstico, en 19 pacientes. Todos los pacientes disponen de un TC realizado en menos de un mes bien antes o después de la ecoendoscopia y solo en el 15,78% se ha diagnosticado por esta prueba la presencia de pancreatitis crónica. Todos los pacientes diagnosticados por TC presentaban calcificaciones pancreáticas.

Se han realizado un total de 56 PAAF (22% de las pruebas): 39 de páncreas, 13 de adenopatías y 4 de masas abdominales sin clara organodependiencia por la USE. las 39 PAAF realizadas de páncreas corresponden a 33 pacientes, ya que en algunos la exploración se ha repetido por falta de diagnóstico.

De los 33 pacientes con PAAF de páncreas, en 27 la punción ha permitido un diagnóstico, es decir, se ha llegado al diagnóstico en el 81,8% de los pacientes y 69% de las PAAF. El tumor más frecuente ha sido el adenocarcinoma (Fig. 2) seguido de cistoadenoma seroso según se observa en la tabla III. Los pacientes diagnósticados por PAAF todos han sido seguidos hasta la fecha, encontrandose un falso negativo, pues un paciente de los diagnosticados como pancreatitis crónica, se comprobó posteriormente la presencia de un adenocarcinoma.

 

Los 6 paciente que en los que no se llego al diagnóstico por PAAF son:

- Cuatro pacientes que presentaban una masa sólida compatible con proceso neoformativo descrita en la ecoendoscopia, no pudiendo llegar al diagnóstico citológico por PAAF y posteriormente los 4 fueron operados comprobando la presencia de un adenocarcinoma.

- Un paciente que presentaba en la cabeza de páncreas una masa heterogénea no bien delimitada a la que se le realizó dos PAFF no pudiéndose realizar diagnóstico citológico y posteriormente con cirugía se confirmó que se trataba de una pancreatitis crónica.

- Una paciente diagnosticada de leiomiosarcoma uterino con presencia de una LOE sólida en cabeza pancreática compatible con metástasis, la PAAF dio material insuficiente y posteriormente se confirmó con cirugía la presencia de una metástasis por leiomiosarcoma.

Se han realizado PAAF a 13 adenopatías en 13 pacientes distintos, 8 de tronco celíaco 3 peripancreáticas y dos mediastínicas. Los diagnósticos histológicos fueron: 7 linfadenopatía reactiva, 1 histiocitoma, 1 presencia de células neoplásicas malignas de tumor de celulas grandes, 1 linfoma, 1 tumor neuroendocrino y 2 pacientes con material insuficiente para el diagnóstico.

Se han diagnosticado cuatro masas que mediante ecoendoscopia no fue posible localizar exactamente a qué estructura corrrespondían a las que se les realizó una PAAF y fueron: un adenocarcinoma de estómago; un proceso inflamatorio de duodeno; un quiste de duplicidad de colon y la cuarta corresponde a una masa en hilio hepático por una recidiva de un adenocarcinoma gástrico operado previamente.

 

Discusión

La USE es una técnica que es nuestro medio sanitario se esta introduciendo cada vez más en los distintos hospitales, siendo más frecuente en los de mayor tamaño o considerados hospitales terciarios y centros de referencia. Aunque en este estudio analizamos los primeros 18 meses tras introducir la técnica en un hospital de área no de referencia, ya vemos que la necesidad de la técnica es cada vez mayor pasando de unas 39 exploraciones por 100.000 Hb, hasta 70 por 100.000 Hb año, estimando que en los próximos años su necesidad será aún superior por el mejor conocimiento de la misma y la extensión a todas sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas posibles, algo que en este momento no se ha desarrollado aun. Estos datos, hacen que sea ya una técnica necesaria para hospitales no solo terciarios o de referencia, sino para otros más pequeños donde se estime, según la población a atender, la realización de al menos unas 200 exploraciones anuales, para hacer rentable su alto coste de implantación y para mantener un nivel de experiencia y conocimiento adecuado (10,17).

En cuanto a la seguridad de la USE alta, se han descrito distintas complicaciones de la técnica, tanto relacionadas con la misma como con el procedimiento de sedación utilizada (18). Las complicaciones más descritas relacionadas con la técnica son la perforación de esófago (0,03%) (19,20) relacionada con la intubación del ecoendoscopio lineal con presencia de neoplasias esófagicas y con médico endoscopista con experiencia inferior a 1 año. Relacionados con la PAAF se han descrito otras complicaciones como: bacteriemias, pancreatitis agudas (en un rango de 0-2%), hemorragias y peritonitis biliares (21,22). Relacionado con la sedación, la desaturación con posible parada respiratoria es la más frecuentes. Los dos casos que nosotros hemos encontrado en nuestra serie han sido relacionados con la sedación, aunque hay que resaltar que está ha sido controlada por médico anestesista y que se ha realizado una sedación profunda, permitiendo hacer la técnica en buenas condiciones tanto para el médico explorador como para el paciente, sobre todo cuando ha sido preciso realizar una PAAF. A pesar de las complicaciones descritas, estas se presentan en una incidencia muy baja, por lo que se puede considedar una técnica segura.

Las principales patologías en las que se ha introducido de forma progresiva al igual que en otras series (13) y que ocupan el grueso del volumen de exploraciones realizadas corresponden a patología biliopancreática y el manejo de los tumores del tracto digestivo superior.

La patología biliar supone en nuestra serie el mayor número de indicaciones, así como el mayor número de diagnósticos. La USE ha demostrado ser superior al TAC, ecografía abdominal y la colangiorresonancia para el diagnóstico de la coledocolitiasis (22) con sensibilidades y especificidades cercanas al 100% fundamentalmente en litiasis menores de 10 mm. En nuestro área el acceso a la colangiorresonancia está limitado por importante demora, por lo que la USE ha modicado la práctica clínica de forma que pacientes con sospecha clínica de patología biliar no filiada previamente, se les realiza una USE siempre antes de la CPRE; es decir, ha desplazado prácticamente a la CPRE diagnóstica para la patología biliar.

La pancreatitis aguda es una enfermedad que puede variar desde un proceso leve y autolimitado hasta casos graves con fallo multiorgánico e incluso muerte; aunque hay múltiples causas etiológicas descritas como posibles, la litiasis biliar y el alcohol son con diferencia las dos más frecuentes. Conocer y tratar la causa etiológica es importante para evitar la recidiva de la pancreatitis. Cuando la causa de la pancreatitis aguda es biliar y no se realiza una terapéutica adecuada, la recidiva de la pancreatitis aguda es del 30-70% en los dos a tres años siguientes (26). Ya se ha demostrado la alta utilidad de la USE para el diagnóstico de la etiología de la pancreatitis aguda idiopática (27,28) y se recomienda la realización de la misma al menos 3-4 semanas del alta de la pancreatitis aguda, para no interferir su evaluación con posible alteraciones parenquimatosas pancreáticas relacionadas con el cuadro agudo (29,30). De las 32 exploraciones realizadas por pancreatitis aguda idopática, la USE ha permitido en un 72% diagnosticar la etiología y tratarla, de forma que el manejo por CPRE y colecistectomía en las etiologías biliares ha supuesto el que no encontremos en el seguimiento de estos pacientes la presencia de nuevos cuadros. Estos resultados y la inclusión de la USE en el manejo de la pancreatitis aguda ha modificado nuestra práctica clínica, de forma que actualmente a todo paciente con una pancreatitis aguda idiopática después del primer episodio y a partir de la 4 semana del alta se le realiza una USE.

Uno de los grandes cambios que ha supuesto la introdución de la USE es el diagnóstico de los tumores de páncreas, no siempre fácilmente diferenciables de la pancreatitis crónica. La técnica permite no sólo identificar masas pancreáticas, sino definir si son sólidas o quísticas, analizar el contenido de los quistes, analizar la celularidad, así como hacer un estadiaje de las mismas (9,31).

En nuestra serie se ha realizado en el 22% de las pruebas una PAAF, 39 de ellas de un masa pancreática, no se pudo llegar al diagnóstico citológico en el 18% de los casos. Para los adenocarcinomas pancreáticos hay un falso diagnóstico de pancreatitis crónica, y en 4 pacientes con imagen ecoendoscópica compatible, la citología no fue diagnóstica, lo que supone que sólo un 67% de las adenocarcinomas se ha conseguido confirmar por citología, dato similar a otras series (32). También nos ha permitido realizar un estadiaje no sólo por la presencia de adenopatías sino fundamentalmente por la infiltración de estructuras vasculares. Actualmente en nuestro medio la USE es una técnica necesaria para el diagnóstico y estadiaje de las masas pancreáticas.

El estudio de los tumores del tracto digestivo superior ha supuesto el 17% de las exploraciones, de las cuales el 58% ha correspondido a tumores de estroma gastrointestinal (GIST). En el caso de los tumores submucosos permite realizar el diagnóstico de los mismos y definir: la localización, el tamaño y los criterios de benignidad y malignidad de la lesión, lo que facilita una toma de decisiones a la hora de plantear tratamientos endoscópicos y/o quirúrgicos (6).

Podemos concluir que la USE es una técnica que aunque requiere cierta inversión para su introdución y una curva de aprendizaje importante, su demanda es cada vez más creciente y con escasos riesgos, permite tomar decisiones para mejorar el manejo clínico en un número importante de pacientes con distintas patologías; por lo que su inclusión en la práctica clínica habitual ha de ser una realidad.

 

 

Dirección para correspondencia:
Elvira Poves Martínez.
C/ Santiago de Compostela, 28, 3 D.
28034 Madrid.
e-mail: epoves.hupa@salud.madrid.org

Recibido: 19-11-09.
Aceptado: 30-04-10.

 

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