EDITORIAL

 

Dilatación de la esfinterotomía biliar endoscópica

Endoscopic biliary sphincterotomy dilation

 

 

Jesús García-Cano

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

 

 

En 2013 se cumplirán 40 años desde la introducción en el arsenal terapéutico para tratar la obstrucción del colédoco de la esfinterotomía biliar endoscópica (EBE). Las primeras EBE se realizaron para extraer coledocolitiasis y esta continúa siendo una de las indicaciones principales. La EBE fue el primer paso terapéutico de la colangiopancreatografía retrógrada endóscopica (CPRE) realizada por primera vez, con fines diagnósticos, en 1968.

El 19 de agosto de 1974, el Profesor Kawai, uno de los iniciadores de la técnica de la EBE, presentó su experiencia inicial en el Centro Médico Nacional de México durante la celebración del III Congreso Internacional de Endoscopia Gastrointestinal. La innovación fue recibida como un extraordinario logro y todos los asistentes aplaudieron lo que se preveía como uno de los mayores hitos en la Endoscopia Digestiva Terapéutica (1). El esfinterotomo es, probablemente, el instrumento con mejor relación coste/beneficio en el tratamiento endoscópico de las enfermedades digestivas.

Inicialmente, tras la EBE, los cálculos solían dejarse en el colédoco para que fueran expulsados espontáneamente. Complicaciones como la colangitis hicieron que comenzaran a utilizarse balones extractores tipo Fogarty y cestas de Dormia para extraerlos durante la sesión de CPRE.

Pronto comenzó a observarse que tras una única sesión de CPRE-EBE no podían extraerse el 100% de las coledocolitiasis utilizando sólo balones y cestas (Tabla I). El fracaso solía estar relacionado con la desproporción entre el tamaño de los cálculos y el de la esfinterotomía, que habitualmente no puede hacerse mayor de 15 mm. Diversos factores como la situación yuxtadiverticular de la Papila de Vater o trastornos de la coagulación podían influir en que la esfinterotomía fuera pequeña.

 

 

Las coledocolitiasis retenidas tras la primera CPRE implican nuevas sesiones endoscópicas, realizar diversos tipos de litotricia (intra o extracoledociana), remitir el paciente para una intervención quirúrgica o utilizar un método paliativo como las prótesis biliares (13).

En 2003, Ersoz (16) publicó por primera vez la dilatación de la esfinterotomía biliar (DEBE) con balones hidrostáticos de tamaño grande (12-20 mm de diámetro) como técnica para extraer coledocolitiasis difíciles.

Previamente Staritz, en 1982 (17), había publicado su experiencia en la dilatación de la Papila de Vater con balón de 8 mm. Esta dilatación se llevaba a cabo sin seccionar previamente el esfínter de Oddi y se propuso como una alternativa a la extracción de coledocolitasis con EBE. El procedimiento se generalizó en los años 90. La idea fundamental era preservar la función esfinteriana, especialmente en pacientes jóvenes. Sin embargo, se comunicaron varios fallecimientos por pancreatitis graves ocasionadas por la dilatación de la papila sin esfinterotomía (18). Nosotros tuvimos un caso similar (19).

Los resultados de la esfinteroplastia sin EBE previa son distintos en los países orientales y occidentales. Por motivos no bien conocidos, las series publicadas en países como Japón o Korea presentan una tasa muy baja de pancreatitis tras la dilatación de la papila sin EBE. Aunque en Europa y Estados Unidos este tipo de esfinteroplastia es poco utilizada, un reciente artículo de Chan y cols. (20) en el que la papila se dilataba con diámetros de balón grandes (más de 10 mm) y no solamente durante 1 minuto sino hasta 6, hace hincapié en que el número de pancreatitis podría ser menor porque esta dilatación forzada y prolongada rompe la fibras del esfínter de Oddi de forma similar a la EBE pero con menos complicaciones.

De todos modos, parece que la DEBE es un procedimiento distinto a la dilatación papilar sin incisión previa. Al quedar separados por la EBE el orificio biliar y pancreático, quizás la fuerza expansiva del balón hinchado se dirija más hacia el colédoco que hacia el Wirsung, por lo que la incidencia y gravedad de pancreatitis aguda tras la DEBE no parece una complicación importante.

La utilización de la DEBE se ha generalizado rápidamente y se han publicado numerosas series sobre su eficacia y seguridad (Tabla II). El impacto es tal que quizás pueda considerarse como un nuevo hito similar al de la EBE o a las prótesis para el drenaje biliar.

 

 

En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas se presenta un trabajo de Martín Arranz y cols. (28) que subraya de nuevo que la DEBE ofrece una tasa de éxito excelente para extraer coledocolitiasis difíciles con un índice de complicaciones reducido. El estudio ha sido realizado en el Hospital La Paz de Madrid, uno de los primeros grandes centros del Sistema Nacional de Salud español. Con un número elevado de pacientes (109) a los que se realizaron 120 procedimientos de DEBE. Se obtuvo una tasa de limpieza completa del colédoco de 91% tras la primera CPRE-EBE-DEBE y del 96,7% tras la segunda CPRE-DEBE. La complicación más frecuente fue el sangrado. Este trabajo viene a confirmar que la DEBE es la forma más sencilla y segura de tratar, en general, las coledocolitiasis difíciles.

Desde el primer momento ha sorprendido la baja tasa de pancreatitis tras la dilatación de la papila con diámetros (por ejemplo 20 mm) que a veces pueden dar cierto recelo emplear en estenosis de otras zonas anatómicas, como el esófago. Pero al igual que en otras técnicas terapéuticas, a medida que el número de intervenciones aumenta, aparecen más complicaciones. La hemorragia, en ocasiones grave, parece ser la más frecuente (29,30).

Parece que las complicaciones son similares cuando la DEBE se realiza en la misma CPRE-EBE, que cuando se deja cicatrizar la esfinterotomía inicial y la dilatación se hace en una segunda sesión.

El diámetro del balón de dilatación hay que adaptarlo al diámetro del colédoco distal suprapapilar. Una dilatación excesiva puede perforarlo (31). La dilatación a 15 mm suele ser la más habitual y quizás, si hay dudas, la más segura. Puede también recurrirse a dilatar en la primera CPRE el colédoco distal con prótesis plásticas o en casos seleccionados metálicas extraíbles (32) y pasadas unas semanas o meses intentar de nuevo la DEBE y extracción de coledocolitasis.

La guía sobre la que se desliza el balón dilatador debe estar bien alojada en el árbol biliar intrahepático para tener la seguridad de que no está en el cístico, que podría perforarse en la dilatación.

Muchos endoscopistas utilizan guías cortas (unos 260 cm) en la CPRE. Para mantener la canulación biliar tras la dilatación suele ser necesario utilizar guías largas (unos 460 cm). Es de esperar que los fabricantes de estos productos puedan acondicionar los balones de dilatación para las guías cortas, como, por ejemplo, la colocación de un orificio cerca del balón dilatador por el que pueda deslizarse la guía, como ya tienen otros instrumentos para el intercambio con guías cortas.

El balón de dilatación debe colocarse, teóricamente, dejando su parte media en la papila. Puede ocurrir que al hincharlo, se deslice completamente hacia el colédoco o caiga al duodeno. Suele dar buen resultado inflarlo inicialmente a la mitad de la presión requerida para un determinado diámetro y una vez bien situado, hincharlo completamente.

El presente estudio de Martín Arranz y cols. (28) se une al cada vez mayor conocimiento científico de que la DEBE es una técnica excelente para la extracción de coledocolitiasis grandes o múltiples, con dificultades anatómicas (papilas yuxtadiverticulares, afilamiento del colédoco distal...), trastornos de la coagulación o cirugías previas (gastrectomías Billroth II). Además, es una técnica segura que no aumenta el número de complicaciones de la CPRE-EBE.

 

Bibliografía

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