CARTAS AL EDITOR

Adenocarcinoma endometroide de recto bajo

Endometrioid adenocarcinoma in the lower rectum

Palabras clave: Endometriosis. Adenocarcinoma endometroide. Cáncer de recto. Rectorragia.

Key words: Endometriosis. Endometrioid adenocarcinoma. Rectal cancer. Rectorrhagia.

Sr. Editor:

La endometriosis es una patología frecuente que suele afectar al ovario (1) y tiene generalmente un curso benigno (2). La malignización de un endometrioma es excepcional (menor del 1%) afectando al recto solo en el 5% de los casos descritos (2).

Caso clínico

Mujer de 39 años de edad sin antecedentes de interés que presenta dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, pérdida de peso y rectorragia de seis meses de evolución. Al tacto rectal se palpa efecto masa a 6 cm del margen anal. Presenta CA 125 elevado (522,2 U/ml) con CEA y CA 19.9 normal. La colonoscopia muestra a 7 cm del margen anal una mucosa friable que sugiere compresión extrínseca y que impide la realización de una ecoendoscopia por estenosis. Las biopsias fueron negativas para malignidad. En la TAC abdominal se objetiva gran tumoración rectal parcialmente necrosada, adenopatías perirrectales y dudosa infiltración del útero (Fig. 1). Por último, en la ecografía transvaginal se observa una masa sólida vascularizada de 65x56x68 mm de probable origen digestivo.

En ausencia de diagnóstico histológico, se decide cirugía exploradora. Tras la apertura de la reflexión peritoneal se aprecia una tumoración en el recto medio-bajo realizándose una resección anterior de recto. La anatomía patológica informa deadenocarcinoma poco diferenciado, infiltrante, de tipo endometrioide sobre focos de endometriosis localizados en la capa muscular del recto que infiltra la pared intestinal (Fig. 2A) con metástasis ganglionares y patrón inmunohistoquímico citoqueratina 7 positivo y 20 negativo, siendo positivo para estrógenos. Tras los resultados se completa la cirugía con histerectomía y doble anexectomía confirmándose unadenocarcinoma endometroide que infiltra por contigüidad del recto la pared uterina sin focos de endometriosis en el útero (Fig. 2B).

En el postoperatorio, la paciente evoluciona favorablemente y es tratada al alta con radio-quimioterapia adyuvante, permaneciendo libre de enfermedad al año.

Discusión

Existen menos de 50 casos publicados de tumores intestinales asociados a endometriosis, siendo el adenocarcinoma endometroide la variante más común. La mayoría de los casos se presentan en mujeres postmenopáusicas que han recibido tratamiento estrogénico tras histerectomía y doble anexectomía por endometriosis. El cuadro clínico suele presentarse con dolor abdominal, metrorragias y/o rectorragias (3). Normalmente, se localizan en el sigma, recto alto y tabique rectovaginal, siendo excepcional su aparición en el recto medio-bajo (extraperitoneal).

La etiopatogenia es desconocida, y en la mayor parte de los casos los implantes de endometriósicos son secundarios al flujo retrógrado durante la menstruación (4). El hiperestrogenismo es un posible factor de riesgo (5), y se sugiere cierta predisposición genética en aquellos casos sin hiperestrogenismo asociado (5). Por otro lado, la hipótesis neurológica descrita por Possover y Anaf (6,7) correlaciona los implantes endometriósicos con la distribución del sistema nervioso simpático; esta última podría justificar nuestro caso ya que el recto medio y bajo están en situación extraperitoneal y en íntimo contacto con el plexo simpático.

Este caso cumple todos los criterios histológicos definidos por Sampson (8) para el adenocarcinoma endometroide apreciando células tumorales creciendo a partir de focos endometriósicos localizados en la muscular del recto y, por tanto no son por invasión a partir del útero. Además, la histología de la histerectomía confirma la infiltración del útero por contigüidad desde el recto, sin focos de endometriosis en el útero ni anejos y con endometrio de características normales, lo cual descarta un origen uterino.

No existe protocolo de consenso en el tratamiento de elección. En cualquier caso no admite discusión la necesidad de resección radical del intestino involucrado con histerectomía y doble anexectomía. El tratamiento adyuvante está justificado por la presencia de metástasis ganglionar y la infiltración uterina.

En conclusión, el adenocarcinoma endometroide de recto es un tumor raro que requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Es importante diferenciarlo de los tumores colorrectales para optimizar el tratamiento y por su valor pronóstico. Nuestro caso es atípico por la edad de presentación, ausencia de antecedentes relevantes y la localización del tumor.

Yurena Caballero¹, Ángel Turégano¹, Eudaldo López-Tomassetti¹,
María Soledad Martínez², Virginia Benito³ y Juan Ramón Hernández¹
Servicios de ¹Cirugía General y del Aparato Digestivo y ²Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria.
³Servicio de Ginecología Oncológica. Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria

Bibliografía

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4. Bouhmidi A, Sánchez Torres A, Martínez Jiménez T, Sáez Macia R, Sánchez de la Villa G, Montes Clavero C. Rectosigmoid endometriosis. Rev Esp Enferm Dig 2006;98:797-8.         [ Links ]

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6. Possover M, Rhiem K, Chiantera V. The "neurologic hypothesis": A new concept in the pathogenesis if the endometriosis? Gynecol Surgery 2005;2:107-11.         [ Links ]

7. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, et al. Preferential infiltration of the large bowel endometriosis along the nerves of the colon. Hum Reprod 2004;19:996-1002.         [ Links ]

8. Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary arising in endometrial tissue in that organ. Arch Surg 1925;10:1-72.         [ Links ]