CARTAS AL EDITOR

Varices estomales: una causa infrecuente de sangrado en pacientes con hipertensión portal

Stomal varices: An unusual cause of bleeding in patients with portal hypertension

Palabras clave: Varices. Ileostomía. Shunt transyugular portosistémico intrahepático. Hemorragia.

Key words: Varices. Ileostomy. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Hemorrhage.

Sr. Editor:

Las varices ectópicas son infrecuentes en los pacientes con hipertensión portal y constituyen hasta el 5% de las hemorragias por varices (1,2). Se localizan fuera del área gastroesofágica, principalmente a nivel de duodeno, yeyuno, íleon, colon, recto y de los estomas (1,3). Las varices estomales son aquellas que se forman asociadas a una colostomía o ileostomía. Sin embargo, el tipo menos común es el relacionado con la ureteroileostomía tras una cistectomía radical, como en el caso que presentamos. En las hemorragias por varices estomales se ha descrito una mortalidad en torno al 3-4% de los casos (4,5) y una elevada morbilidad en relación con episodios de sangrado masivos y recidivantes (5). El diagnóstico y el tratamiento de esta entidad constituye un reto para el clínico, por lo que es necesario sospecharla ante cualquier paciente con antecedente de hipertensión portal y sangrado por el estoma.

Caso clínico

Se trata de un varón de 54 años diagnosticado de cirrosis hepática etílica Child-Pugh A6 con signos ecográficos de hipertensión portal. Dos años antes fue diagnosticado de un carcinoma urotelial de vejiga estadio IV, realizándose cistoprostatectomía radical, linfadenectomía ileoobturatriz bilateral con derivación urinaria tipo Bricker y tratamiento quimioterápico adyuvante los seis meses posteriores. Durante los ocho meses siguientes presentó sangrados recidivantes por la ureteroileostomía que se trataron de forma conservadora con transfusiones de concentrados de hematíes en alguno de ellos y aplicando en varias ocasiones puntos de sutura en una zona sangrante del estoma. El día del ingreso acude a Urgencias por abundante sangrado por ureteroileostomía durante las últimas horas, con hipotensión y taquicardia. Se explora el estoma sin objetivar punto de sangrado activo. En la analítica destaca hemoglobina de 4,9 g/dl y plaquetas 82.000/mm³. Se inicia fluidoterapia intensiva y se transfunden tres concentrados de hematíes, recuperando la estabilidad hemodinámica y con mejoría analítica posterior. Se realiza gastroscopia en la que no se objetivan varices esofágicas. En la tomografía computerizada (TC) abdómino-pélvica con contraste intravenoso se detecta circulación colateral, vena paraumbilical permeable y una vena aumentada de calibre tributaria de la vena mesentérica superior que se introduce por la ureteroileostomía hasta el estoma en la piel (Fig. 1). Se pauta tratamiento con somatostatina, antibióticos y posteriormente profilaxis con propranolol. Dados los antecedentes de sangrado recidivante por el estoma, se decide realizar un shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS). En el estudio de presiones previo se evidencia una presión enclavada de 19 mmHg, libre de 7 mmHg y gradiente de 12 mmHg con buen resultado final tras el procedimiento. El paciente no ha vuelto a presentar sangrado por la ureteroileostomía.

Discusión

Las varices estomales, aunque infrecuentes, son una causa de sangrado recidivante por la colostomía o ileostomía en pacientes con hipertensión portal, que pueden conducir a un desenlace fatal si no se diagnostican y tratan de forma precoz. En 1968, Resnik describió por primera vez las varices estomales y fue en 1975 cuando Foulkes y Wallace objetivaron este tipo de variz en pacientes con ureteroileostomía (6). El diagnóstico es difícil en muchos casos especialmente cuando no se objetiva el punto de sangrado activo en la superficie del estoma. El uso de la ecografía, angio-TC, angio-resonancia magnética o técnicas endoscópicas (2,7) aporta información sobre el punto de sangrado en el estoma si se localiza más profundamente, describe la distribución de venas y colaterales a nivel intraabdominal y permite descartar otras causas de sangrado en el estoma. En nuestro caso, la TC con contraste nos permitió localizar la variz que producía el sangrado estomal, así como la vena originaria de la que dependía dicha variz ectópica.

Las medidas terapéuticas tales como realizar presión o suturar el punto de sangrado, son efectivas de manera temporal, ya que el resangrado ocurre hasta en el 74% de los casos (4). Actualmente el tratamiento más óptimo no está totalmente determinado ya que los casos descritos con esta patología son escasos y la mayoría de los estudios son revisiones o series de casos con pocos pacientes. Dentro de las opciones terapéuticas invasivas se describe la escleroterapia percutánea, el trasplante hepático, el TIPS y la embolización que puede acompañar o no a la realización del TIPS (3,4,7,8). Entre dichas posibilidades, el TIPS se ha descrito en varios estudios como una medida efectiva en los pacientes que no responden a un tratamiento conservador (3,8,9), pues trata el problema subyacente, la elevada presión portal (8,10). Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones como puede ser la encefalopatía hepática (10). En nuestro paciente se decidió realizar TIPS al no presentar contraindicaciones para el mismo. Desde entonces no ha vuelto a presentar episodios de sangrado por el estoma ni complicaciones tardías en relación con el procedimiento.

Cristina Trasancos Escura¹, Carlos Carrillo George²,
Eduardo Domingo Muñoz Bertrán³ y Paloma Bebia Conesa³
Servicios de ¹Medicina Interna, ²Urología y ³Gastroenterología y Endoscopia.
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia

Bibliografía

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