NOTAS CLÍNICAS

 

Pseudoaneurisma asociado a pseudoquiste pancreático complicado

Pseudoaneurysm associated with complicated pancreatic pseudocysts

 

 

Laura Larrey-Ruiz¹, Marisol Luján-Sanchis¹, Laura Peño-Muñoz¹, Carmen Barber-Hueso², Rafa Cors-Ferrando¹, Ana Belén Durá-Ayet² y Javier Sempere-García-Argüelles²

Servicios de ¹Aparato Digestivo y
²Radiodiagnóstico. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El pseudoaneurisma asociado a pseudoquiste es una complicación grave e infrecuente de la pancreatitis crónica. Su tratamiento es complejo por su elevada mortalidad y la necesidad de un manejo multidisciplinar. La medida inicial consiste en la localización de la hemorragia mediante tomografía computarizada dinámica y arteriografía. El tratamiento de elección es controvertido por la ausencia de estudios controlados. Para el manejo de la hemorragia en pacientes estables, la medida terapéutica inicial más aceptada actualmente es la embolización arterial. Ante fracaso de la misma, inestabilidad hemodinámica o imposibilidad de drenaje del pseudoquiste la cirugía es la siguiente opción terapéutica.

Palabras clave: Pseudoaneurisma. Pseudoquiste pancreático. Pancreatitis crónica.

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ABSTRACT

A pseudoaneurysm associated with a pseudocyst is a serious and unusual complication of chronic pancreatitis. Its treatment is complex due to its elevated mortality and the need for multidisciplinary management. Initial measures consist of locating the hemorrhage through computerized dynamic tomography and arteriography. The treatment of choice is controversial due to the lack of controlled studies. For managing hemorrhages in stable patients, the most accepted initial measure is currently arterial embolization. In the event of failure of the same, hemodynamic instability or the impossibility of drainage of the pseudocyst, surgery is the subsequent therapeutic option.

Key words: Pseudoaneurysm. Pancreatic pseudocyst. Chronic pancreatitis.

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Introducción

El pseudoaneurisma (PSA) asociado al pseudoquiste de páncreas (PSQ) es una complicación poco frecuente que sucede generalmente en pacientes con pancreatitis crónica (PC). Su diagnóstico precoz y su manejo individualizado son esenciales dado que puede alcanzar una mortalidad hasta del 24% (10-57%) (1).

Hasta la fecha, la estrategia terapéutica de la hemorragia por PSA es controvertida por la falta de ensayos aleatorios prospectivos, siendo los escasos datos disponibles basados en estudios muy heterogéneos.

La estrategia de manejo inicial más ampliamente utilizada en la práctica clínica actual, consiste en la localización de la hemorragia mediante tomografía computarizada dinámica (TC) abdominal y arteriografía, seguidas embolización arterial (EA) terapéutica (2).

Presentamos un caso de una PC complicada con PSA asociado a PSQ (PSQ-PSA) que consideramos de interés por la confluencia en un mismo paciente de todas las complicaciones a las que puede dar lugar esta entidad, el complejo proceso diagnóstico, que incluyó la ultrasonografía endoscópica, y terapéutico que se llevó a cabo en un patología de curso grave y que finalmente culminó con éxito.

 

Caso Clínico

Se trata de un hombre de 40 años con antecedente de PC de origen tóxico (tabaco, alcohol y cocaína) complicada con PSQ en cabeza de páncreas conocido desde hace nueve meses, que consulta en Urgencias por clínica de tres días de evolución de dolor abdominal epigástrico irradiado a ambos hipocondrios de intensidad creciente sin otra sintomatología asociada. A la exploración presenta regular estado general, aspecto desnutrido y a la palpación abdominal sensación de ocupación dolorosa en epi-mesogastrio, sin signos de irritación peritoneal.

En el ingreso se instaura tratamiento médico con buena evolución del dolor pero presenta ictericia cutaneomucosa progresiva por lo que se indica una resonancia magnética (RM) hepato-bilio-pancreática con colangiografía (Fig. 1) objetivando PSQ conocido aumentado de tamaño que produce compresión extrínseca de colédoco extrahepático y en su interior PSA procedente de arteria gastroduodenal contenido por coágulo con restos hemáticos por sangrado agudo y subagudo. Se solicita una arteriografía en la que se constata PSA de la arteria gastroduodenal con sangrado activo al interior del PSQ y se realiza EA supraselectiva de la misma mediante espirales metálicas ("coils"), sin incidencias (Fig.2).

 

 

 

A los cinco días de la EA presenta melenas y anemización sin repercusión hemodinámica. Se realiza ultrasonografía endoscópica (USE) objetivando restos hemáticos en cavidad gástrica y gran colección quística que abarca desde la cara posterior de cuerpo gástrico hasta segunda porción duodenal. En cara posterior de bulbo existe una pequeña ulceración sobre una mucosa abombada y pulsátil sugestiva de corresponder a la fistulización del PSQ-PSA, que se confirma por la presencia de flujo arterial en modo Doppler (Fig. 3). Se realiza arteriografía urgente en la que existen varias formaciones pseudoaneurismáticas dependientes del PSA previamente tratado procediendo a la EA con coils de los mismos.

 

 

Tras la nueva EA el paciente permanece clínica y hemodinámicamente estable, con importante despigmentación cutaneomucosa a las 48 horas del drenaje espontáneo del PSQ quedando pendiente de intervención quirúrgica programada. No obstante, a los cuatro días de la segunda EA presenta hematemesis y rectorragia con compromiso hemodinámico que precisa de intervención quirúrgica urgente. Durante la misma se objetiva hemorragia digestiva activa con salida de sangre a través de píloro procedente de PSQ. Se realiza quistogastrostomía, sutura de la arteria gastroduodenal y de sus colaterales.Tras la misma, se completa antrectomía con reconstrucción tipo Billroth II.

El paciente presenta evolución favorable con estabilidad clínica y analítica en el postoperatorio y hasta la actualidad.

 

Discusión

La incidencia de la hemorragia espontánea de un PSQ es muy baja (1, 4-8, 4%), siendo en series prospectivas con seguimiento durante más de 10 años de aproximadamente un 6% (3) y en series retrospectivas de 8 años del 10, 4% (1).

En relación a los PSQ-PSA, como en nuestro paciente, existen muy pocos casos publicados y deben diferenciarse de los PSA pancreáticos simples aislados sin PSQ que se han descrito en el 10% de la pancreatitis evaluadas mediante arteriografía (1). En la mayoría de ellos las características de los pacientes son similares al nuestro, jóvenes (en torno a 39-45 años) que frecuentemente presentan una PC subyacente de etiología alcohólica, aunque también puede suceder en el 3,5-10% de las pancreatitis agudas (4). La forma de presentación más frecuente es el sangrado gastrointestinal manifiesto (> 80% de los casos), aunque también puede presentarse como dolor abdominal o ictericia (5).

Los tres posibles mecanismos descritos en formación de PSA de páncreas son: la inflamación grave y / o autodigestión enzimática sobre las arterias pancreáticas o peripancreáticas; la comunicación de un PSQ establecido con un vaso peripancreático que lo convierte en un gran PSA; y un PSQ que erosiona la pared intestinal y produce sangrado digestivo (2). Las tres situaciones confluyeron en nuestro caso.

Las arterias implicadas con mayor frecuencia por orden decreciente son la arteria esplénica (40%), seguida por la gastroduodenal (30%), la pancreaticoduodenal (20%), la gástrica (5%) y las arterias hepáticas (2%) (6,7).

El diagnóstico precoz del PSA es la clave para programar el tratamiento más eficaz. La técnica de elección es la arteriografía que presenta una sensibilidad del 100% para su detección (8). Otros métodos ayudan al diagnóstico de sospecha como la TC que permite descartar además otras complicaciones asociadas a la PC (9) o la USE con Doppler útil en la evaluación de las colecciones líquidas peripancreáticas y sus complicaciones como aneurismas o pseudoaneurismas al observar un flujo con patrón arterial dentro de una colección (10).

El manejo del PSA-PSQ es complejo dada la elevada morbimortalidad asociada al mismo. La EA y la cirugía son actualmente las estrategias terapéuticas más utilizadas, como realizamos en nuestro caso y se consideran tratamientos complementarios. La EA se recomienda como manejo inicial en pacientes hemodinámicamente estables y supone el tratamiento de elección en el 80% de las ocasiones (11, 12).

La mayoría de PSA-PSQ en la PC pueden ser tratados con éxito y de forma segura mediante la combinación de la obliteración radiológica del PSA y posterior drenaje transpapilar endoscópico del PSQ a través de una CPRE (5). En otras ocasiones la CPRE no es necesaria, como en nuestro caso, porque se produce un drenaje espontáneo del PSQ al tubo digestivo (13).

La cirugía debe reservarse para los casos con hemorragia activa, ante inestabilidad hemodinámica, cuando la EA no es posible o fracasa (como en nuestro paciente), si el manejo endoscópico del PSQ no tiene éxito, cuando la hemorragia procede de la cola pancreática y ante complicaciones, como la infección o la compresión extrínseca (1, 4, 14). Sin embargo, otros autores recomiendan la intervención quirúrgica temprana tras la EA para evitar el resangrado (1, 2, 12). En nuestro caso, el resangrado sucedió a los pocos días de la EA y requirió una segunda embolización en espera de la programación de la cirugía.

Si la hemorragia por PSA se encuentra en la cola del páncreas o se produce una hemorragia libre a la cavidad peritoneal, la resección es el procedimiento más utilizado, mientras que para las lesiones situadas sobre la cabeza o el cuerpo del páncreas, se recomiendan procedimientos quirúrgicos más conservadores (12, 15).

En conclusión, exponemos caso de un PSQ sobre una PC que presentó varias complicaciones graves que requirieron un manejo multidisciplinar con resolución satisfactoria. Debutó con clínica digestiva secundaria al incremento de su tamaño, y formación de un PSA que precisó de EA por hemorragia intraquística. Posteriormente, presentó hemorragia digestiva secundaria a fistulización del PSQ a bulboduodenal junto con recidiva postembolización del PSA que obligó a una segunda EA, y que ambas se resolvieron mediante cirugía definitiva.

 

 

Dirección para correspondencia:
Laura Larrey Ruiz.
Servicio de Patología Digestiva.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Av. Tres Cruces n^o2.
46014 Valencia
e-mail: larrey.laura@gmail.com

Recibido: 20/05/2015
Aceptado: 08/06/2015

 

 

Bibliografía

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