CARTAS AL EDITOR

 

Réplica a la carta: In response to the editorial "Sedation in endoscopy in 2016: is it safe sedation with propofol led by the endoscopist in complex situations?"

Author's reply to the letter: In response to the editorial "Sedation in endoscopy in 2016: is it safe sedation with propofol led by the endoscopist in complex situations?"

 

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Key words: Sedation. Endoscopy. Anesthesia. Adverse effects.

Palabras clave: Sedación. Endoscopia. Anestesia. Efectos adversos.

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Sr. Editor:

Agradecemos los comentarios de De la Matta y aclaramos las "inexactitudes" que nos atribuye: es erróneo afirmar que del registro CORI (1) no puedan extraerse conclusiones clínicas con evidencia alta. Los registros CORI indican lo contrario: a) han producido más de 60 estudios clínicos publicados en revistas de alto nivel de impacto como JAMA, Gastroenterology, Gastrointestinal Endoscopy, Endoscopy, Digestive Disease Science, etc. (1); b) el estudio de Vargo et al. es un registro observacional prospectivo del que se analizan resultados retrospectivamente (2); c) incluye un número de pacientes muy significativo: 1.388.235 (2); d) es incierto que el número de procedimientos sedados con propofol por endoscopistas sea bajo: el 2,9% del total de los sedados por endoscopistas (1.090.221) son 31.616 endoscopias, un número que permite, utilizando análisis multivariantes, extraer conclusiones de relevancia clínica evidente; e) la posible desviación de los datos inherente a un registro de estas características queda fundamentalmente obviada por el método estadístico empleado: análisis multivariante de regresión logística con cálculo de escalas o índices de propensión (su aplicación simula los beneficios de un estudio controlado aleatorizado (3) y hace comparables ambos grupos para las variables observadas) (4); f) la interpretación de la mortalidad que De la Matta hace es tendenciosa: la mortalidad en las colonoscopias es de 1/697.488 en la sedación por endoscopista y 0/182.694 en la sedación por anestesista. En las gastroscopias las cifras son de 1/98.138 pacientes sedados por endoscopistas y 1/115.320 pacientes en el grupo anestesiológico, un resultado no significativo, como indican los autores (2) y obvia De la Matta en su carta.

De la Matta no hace referencia a otros artículos recientes (5-8) también comentados en nuestro editorial (9) que indican asimismo un igual o mayor riesgo en las sedaciones dirigidas por anestesiólogos. Un nuevo estudio (metaanálisis, publicado en julio de 2016) (10) corrobora los datos referidos en nuestro editorial. Este metaanálisis tampoco detecta diferencias en exploraciones complejas (CPRE, USE, etc.), apoyando el estudio publicado por Pérez Cuadrado Robles et al. motivo de nuestro editorial. Otro metaanálisis, también reciente y realizado por anestesiólogos (11), corrobora la seguridad de la sedación con propofol dirigida por no-anestesiólogos en endoscopia avanzada (CPRE, USE, etc.). Los anestesiólogos aportan en la discusión de este estudio ideas muy parecidas a las del editorial. De la Matta, en su carta, no aporta estudios (metaanálisis, estudios comparativos aleatorizados, etc.) en sentido contrario y únicamente hace referencia a guías y recomendaciones que le llevan a opiniones personales con escasa o nula evidencia científica.

El motivo principal del reciente incremento en la utilización del propofol se debe a la mejor adaptación de este fármaco a las exploraciones endoscópicas respecto de la sedación clásica con benzodiacepinas/opiáceos. La posibilidad de administrarlo depende de la normativa legal de cada país. En aquellos en que el propofol puede ser legalmente administrado por endoscopistas, como el nuestro, Suiza o Alemania, ha habido igualmente un incremento en el uso del mismo. Podemos aportar la encuesta realizada por las sociedades españolas de Digestivo (SEED, SEPD y AEG), publicada en Endoscopy (12), que demuestra este incremento.

En cuanto a costes, cabe señalar a De la Matta que la ley en nuestro país no permite que el personal de enfermería realice endoscopias, ni tan solo supervisadas, pero sí que administre propofol y controle a los pacientes sedados siempre bajo la responsabilidad de un facultativo entrenado y experto. Por consiguiente, la reducción de costes en España en base a que la endoscopia la realice personal paramédico o de enfermería no tiene sentido, como no lo tiene en los países en que la legislación considera la endoscopia, la anestesia y la sedación un acto médico. Tampoco tendría sentido plantearse una endoscopia con sedación en la que el procedimiento lo hiciera una enfermera y la sedación, un médico.

 

Ferran González-Huix Lladó
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

 

 

Bibliografía

1. Clinical Outcomes Research Initiative 2016. Available from: http://www.cori.org/index.html.         [ Links ]

2. Vargo JJ, Niklewski PJ, Williams JL, et al. Patient safety during sedation by anesthesia professionals during routine upper endoscopy and colonoscopy: An analysis of 1.38 million procedures. Gastrointest Endosc 2016. DOI: 10.1016/j.gie.2016.02.007.         [ Links ]

3. Austin PC. An introduction to propensity score methods for reducing the effects of confounding in observational studies. Multivariate Behav Res 2011;46:399-424. DOI: 10.1080/00273171.2011.568786.         [ Links ]

4. D'Agostino R. Tutorial in biostatistics: Propensity score methods for bias reduction in the comparison of a treatment to a nonrandomized control group. Stat Med 1998;2281:2265-81. DOI: 10.1002/(SICI)1097-0258(19981015)17:19<2265::AID-SIM918>3.0.CO;2-B.         [ Links ]

5. Adeyemo A, Bannazadeh M, Rigs Y, et al. Does sedation type affect colonoscopy perforation rates? Dis Colon Rectum 2014;57:110-4. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000002.         [ Links ]

6. Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Complications following colonoscopy with anesthesia assistance: A population-based analysis. JAMA Intern Med 2013;173:551-6. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.2908.         [ Links ]

7. Agostini M, Fanti L, Gemma M, et al. Adverse events during monitored anesthesia care for GI endoscopy: An 8-year experience. Gastrointest Endoscop 2011;74:266-75. DOI: 10.1016/j.gie.2011.04.028.         [ Links ]

8. Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, et al. Risk associated with anesthesia services during colonoscopy. Gastroenterology 2016;150:888-94. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.12.018.         [ Links ]

9. Gonzalez-Huix F. Madrid: Rev Esp Enferm Dig 2016;108:237-9.         [ Links ]

10. Wadhwa V, Issa D, Garg S, et al. Similar risk of cardiopulmonary adverse events between propofol and traditional anesthesia for gastrointestinal endoscopy: A systematic review and meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;pii:S1542-3565(16)30434-7. DOI: 10.1016/j.cgh.2016.07.013 (E-pub ahead of print).         [ Links ]

11. Gudra B, Singh PM, Gouda G, et al. Safety of non-anesthesia provider-administered propofol (NAAP) sedation in advanced gastrointestinal procedures: comparative meta-analysis of pooled results. Dig Dis Scie 2015;60:2612-27. DOI: 10.1007/s10620-015-3608-x.         [ Links ]

12. Lucendo AJ, González Huix F, Tenias JM, et al. on behalf of SEPD, SEED, AEG. Gastrointestinal endoscopy sedation and monitoring practice in Spain: A nationwide survey at the year 2013.         [ Links ]