Con el uso cada vez más extendido de las técnicas de imagen, se descubren con mayor frecuencia lesiones quísticas pancreáticas (LQP). Su prevalencia en población asintomática varía de un 2,4% al 13,5% ¹. Sin embargo, un estudio reciente de nuestro grupo mostró LQP hasta en el 21,5% de pacientes a los que se les realiza una ultrasonografía endoscópica (USE) por una causa no relacionada con el páncreas, incidencia que aumenta con la edad ². Identificar cada vez más LQP en población por otra parte asintomática se ha convertido en un problema clínico importante.

Las LQP incluyen un grupo heterogéneo de lesiones, que engloban desde lesiones benignas hasta malignas o premalignas. Estas últimas incluyen dos de los principales precursores del cáncer de páncreas, el tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) y la neoplasia quística mucinosa (NQM) ³. Por tanto, el diagnóstico correcto de las LQP es fundamental. Por un lado, nos ofrece la oportunidad de reducir la mortalidad por cáncer de páncreas, que ha permanecido invariable en los últimos 20 años ⁴ y, por otro, evitar el seguimiento de quistes benignos, que, dado el notable incremento de diagnóstico de los mismos, pueden saturar y sobrecargar el sistema sanitario.

La USE es desde hace años el método diagnóstico más preciso para evaluar el páncreas. En un estudio prospectivo que compara tomografía computarizada (TC) con protocolo de páncreas, resonancia magnética con secretina y USE, para screening en individuos con alto riesgo de cáncer de páncreas, se detectaron lesiones en páncreas, fundamentalmente quistes, en el 11%, 33,3% y 42,6%, respectivamente ⁵.

Sin embargo, mientras que la USE-PAAF tiene un elevado rendimiento diagnóstico en el diagnóstico histológico de las lesiones sólidas pancreáticas, su rentabilidad diagnóstica en LQP es mucho menor, con una sensibilidad del 54% y una especificidad del 93% para detectar lesiones mucinosas ⁶. Esto se debe a la baja celularidad presente en el líquido del quiste, el escaso volumen de líquido aspirado en la mayoría de los quistes y la contaminación con células del tracto gastrointestinal. En un intento de mejorar esta baja rentabilidad de la USE-PAAF en el diagnóstico de las LQP, Lariño-Noia y cols. ⁷ publican en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas un estudio en el cual se investiga el papel del cepillado de la pared del quiste mediante la introducción de un cepillo de citología (EchoBrush(tm), Cook(r)) a través de una aguja de 19 G. Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico, en el cual se compara la rentabilidad diagnóstica del cepillado de la pared del quiste mediante EchoBrush(tm) (EB) frente a la USE-PAAF convencional. De 69 pacientes evaluados, finalmente 65 son aleatorizados: 31 en el grupo EB y 34 en el grupo USE-PAAF. La mayoría de las lesiones eran TMPI (47,6%), aunque solo en 13 casos (20,6%) del total el diagnóstico final del quiste se confirmó mediante la pieza quirúrgica, lo que supone un sesgo importante. Si bien se especifica en el estudio un seguimiento mínimo de cinco años, este periodo de tiempo puede ser corto para el desarrollo de síntomas o lesiones significativas a partir de quistes de pequeño tamaño, en particular para la progresión de TMPI de rama lateral sin criterios de riesgo iniciales ⁸. En tres casos asignados a EB, el procedimiento no se pudo realizar por imposibilidad de pinchar el quiste con la aguja de 19 G en un caso o imposibilidad de avanzar el cepillo a través de la aguja en dos casos. Esto supone un fracaso de la técnica en el 9,7% de los casos. Además, el rendimiento diagnóstico no fue diferente entre ambos grupos, ni por protocolo ni por intención de tratar (38,4% vs. 45,9%, p = 0,55; 44,8% vs. 41,1%, p = 0,77, respectivamente), si bien las muestras obtenidas con el EchoBrush(tm) presentaban mayor celularidad.

Varios estudios previos han evaluado el papel del EchoBrush(tm) en el diagnóstico de los quistes pancreáticos con resultado positivos y negativos ^9,10,11,12. Sin embargo, hay diferencias tanto metodológicas como técnicas que pueden explicar estas discrepancias. Tanto en el estudio de Sendino ⁹ como en el de Al-Haddad ¹¹, los autores aspiran previamente el quiste antes de introducir el cepillo, lo cual asegura un mayor contacto del cepillo con la pared del quiste. Además, en el estudio de Lozano y cols. ¹⁰ también realizan movimientos de rotación del cepillo, manteniéndolo en contacto con la pared del quiste, lo cual parece más apropiado a la hora de garantizar un correcto contacto del cepillo con la pared del quiste. En estos tres estudios se muestra una superioridad del EchoBrush(tm) en comparación con la PAAF, especialmente en el diagnóstico de lesiones mucinosas. Sin embargo, tanto en el estudio de Thomas ¹² como en el de Lariño-Noia y cols. ⁷, realizan movimientos de avance y retirada del cepillo sin vaciar previamente el quiste, mostrando ambos estudios resultados similares a la PAAF. Técnicamente, es difícil, si no imposible, avanzar y retirar un cepillo de citología sobre una pared curva del quiste, especialmente en quistes de pequeño tamaño, y más aún si tenemos en cuenta el diseño del cepillo, que incorpora una punta metálica roma de unos 2 mm de longitud. Conceptualmente, aspirar completamente el quiste e introducir el cepillo una vez colapsadas las paredes del quiste parece claramente superior a la hora de garantizar una mayor cantidad de células en el cepillo. Sin embargo, las complicaciones de esta técnica parecen mayores ⁹, mientras que en el estudio de Lariño-Noia no hubo eventos adversos importantes.

Otro aspecto a tener en cuenta es la manera en la que se recupera la muestra obtenida con el cepillo. Parece recomendable, una vez cepillada la pared del quiste, esconder el cepillo dentro de la aguja y, una vez retirada la aguja, avanzar el cepillo fuera para realizar las extensiones ⁹. Retirar el cepillo de citología a través de la aguja, en lugar de retirar cepillo y aguja en bloque, puede hacer perder parte de la muestra por la fricción del cepillo con las paredes de la aguja, lo cual podría explicar la ausencia de resultados positivos en el estudio de Lariño-Noia.

Existen otras dudas en cuanto al diseño del estudio. Sin bien el estudio es randomizado, ambos grupos no son comparables. El grupo EB incluye quistes significativamente de mayor tamaño, con nódulos murales y localizados con menor frecuencia en cabeza de páncreas, por lo que puede haber habido un sesgo de selección.

Los resultados contradictorios de los estudios con cepillado de la pared del quiste y las dudas en cuanto a la seguridad de la técnica, con alguna complicación fatal reportada ⁹, han hecho que no se extienda su uso. Un paso más allá de la obtención de citología mediante un cepillo raspando la pared del quiste sería la obtención de biopsias directamente de la pared del mismo, mediante la introducción de microfórceps a través de la aguja. En este sentido, nuestro grupo demostró la posibilidad de realizar esta técnica en un estudio piloto mediante la introducción de una pinza de biopsia de 0,8 mm a través de la aguja de 19 G. Estudios recientes en los que se ha utilizado un microfórceps específicamente diseñado para este fin (Moray(tm) micro forceps, US endoscopy) han mostrado resultados excelentes con un buen perfil de seguridad ^13,14,15,16. Esta técnica, además, permite obtener histología, muy superior a la citología para llegar a un correcto diagnóstico. El procedimiento es sencillo y reproducible, aunque la punción con aguja de 19 G y la introducción de la pinza en quistes localizados en la cabeza del páncreas puede ser difícil. Otro método que se ha evaluado para llegar a un diagnóstico de los quistes de páncreas, como la microscopia confocal ¹⁷, aunque con resultados prometedores, no parece que a nivel de la práctica clínica vaya a alcanzar una gran difusión, debido fundamentalmente al coste de los equipos necesarios para su realización.

En definitiva, las LQP representan un reto diagnóstico y una buena oportunidad para reducir la mortalidad por cáncer de páncreas. Sin embargo, los métodos diagnósticos actuales distan mucho de ser perfectos. La citología por cepillado de la pared no parece que sea la técnica que marque la diferencia en este sentido. Probablemente, la biopsia intraquística con microfórceps a través de la aguja sea, hoy por hoy, el método más adecuado para establecer un diagnóstico preciso de las LQP. No obstante, son necesarios estudios randomizados, actualmente todavía no disponibles.