INTRODUCCIÓN

La neoplasia papilar intraductal (NPI), antes llamada papilomatosis biliar (PB), es una enfermedad rara caracterizada por la presencia de una proliferación neoplásica intraepitelial con distintos grados de displasia, que puede afectar tanto a la vía biliar (VB) intra- como extrahepática e incluso a los ductos pancreáticos (neoplasia tubulopapilar intraductal pancreática). Chappet ¹ fue el primero en describir esta entidad en 1894 y desde entonces menos de 100 casos se han descrito en la literatura. La enfermedad afecta principalmente a adultos jóvenes de sexo masculino (2:1) y aunque se considera una enfermedad idiopática, se han descrito casos asociados a litiasis biliar, enfermedad de Caroli, infección por Clonorchis sinensis e incluso al virus de la hepatitis B (VHB) y al virus de la hepatitis C (VHC) ². Se considera una entidad premaligna con alto riesgo de transformación maligna ³. No obstante, incluso después de un tratamiento quirúrgico radical el riesgo de recidiva es alto. Cuando la enfermedad afecta de forma difusa a la VB, el trasplante hepático (TH) es la única opción terapéutica disponible.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 43 años sin antecedentes de interés, que acudió a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal, fiebre e ictericia. La exploración física era normal, salvo dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, y en las analíticas solo se detectó una alteración mixta del perfil hepático con una bilirrubina elevada, además de leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda. La realización de una ecografía abdominal puso de manifiesto una dilatación difusa de toda la VB hasta la papila, sin otros hallazgos de interés, por lo que se instauró tratamiento antibiótico y se ingresó al paciente para estudio. A su ingreso se realizó una tomografía computarizada (TC) y una colangiorresonancia magnética (CRM) (Fig. 1), que confirmaron la presencia de una dilatación difusa de toda la VB en probable relación con la presencia de una tumoración a nivel de la papila. Posteriormente, se completó el estudio con una colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) que confirmó la existencia de una tumoración de aspecto adenomatoso a nivel de la ampolla, cuya biopsia inicialmente era sospechosa de adenocarcinoma infiltrante. El paciente fue sometido a una duodenopancreatectomía cefálica y el estudio anatomopatológico fue compatible con una NPI con displasia de alto grado afectando tanto a la VB como al conducto pancreático principal, presente además en los bordes de resección de la pieza quirúrgica. La tumoración ampular fue igualmente compatible con una NPI con displasia de alto grado-carcinoma in situ. En ningún momento se demostraron infiltración estromal ni imágenes sugestivas de invasión vascular ni perineural. Tampoco se evidenció afectación linfática en 12 ganglios aislados en la pieza quirúrgica. Con el diagnóstico de NPI biliopancreática difusa, el caso se presentó en sesión multidisciplinar, donde se decidió completar la pancreatectomía para descartar focos de carcinoma infiltrante, previo a plantear la realización de un TH. En el remanente pancreático se descartó la presencia de áreas de infiltración, aunque seguía observándose displasia de alto grado en los ductos pancreáticos de forma extensa. Finalmente, el paciente fue incluido en lista de espera para TH.

Fig. 1 Colangiorresonancia magnética (CRM). En la imagen se puede observar la dilatación difusa de toda la VB con un aspecto arrosariado que afecta a ambos lóbulos. 

Pasados 12 meses desde el debut de la enfermedad, se realizó un TH con un injerto completo, que transcurrió sin incidencias. El análisis histológico definitivo confirmó la afectación difusa de toda la VB tanto intra- como extrahepática por una NPI con displasia de alto grado sin que se identificaran áreas de infiltración ni de afectación linfática en tres ganglios aislados (Fig. 2). Durante el seguimiento se realizó TAC abdominal cada seis meses y a los dos años del trasplante se evidenció la presencia de una LOE hepática de 11 x 10 x 15 cm con múltiples nódulos satélites a nivel del lóbulo hepático derecho. La biopsia de la lesión fue compatible con un adenocarcinoma de origen biliar. La evolución del paciente fue mala, con un empeoramiento progresivo del estado general, hasta fallecer finalmente a las pocas semanas del diagnóstico de la recidiva sin que se pudiera llegar a instaurar ningún tipo de tratamiento.

Fig. 2 Imágenes histopatológicas. A. Lesión que ocupa la luz de la vía biliar (VB) extrahepática, con proyecciones papilares revestidas de epitelio cilíndrico con displasia de alto grado-carcinoma in situ. Magnificación 40x. Tinción hematoxilina eosina. B. Neoplasia papilar intraductal que afecta a toda la VB intrahepática con displasia de alto grado y sin infiltración del estroma. Magnificación 40x. Tinción hematoxilina eosina. Neoplasia papilar intraductal (flechas rojas). Parénquima hepático (flecha azul). 

DISCUSIÓN

La PB o NPI es una enfermedad rara que puede afectar a cualquier área del epitelio biliar con mayor o menor extensión, pudiendo afectar incluso al conducto pancreático principal. Determinar la extensión de la enfermedad de forma preoperatoria es prácticamente imposible, ya que es necesario estudiar de forma microscópica toda la VB para establecer sus límites. La localización y extensión de la misma es variable; afecta en un 58% a la VB intra- y extrahepática, en un 22% a la VB intrahepática, en un 14% a la VB extrahepática, en un 3% a la VB extrahepática y el conducto pancreático principal y en un 3% tanto a la VB intra- como extrahepática y al conducto pancreático principal ⁴. Se considera una enfermedad premaligna con alto riesgo de transformación maligna y el tratamiento quirúrgico debe ser agresivo para resecar todo el tejido afecto. En los casos en los que la VB está afectada de forma difusa, el TH es la única alternativa de tratamiento. Por otro lado, la extensión al conducto pancreático determinará la extensión de la pancreatectomía necesaria para extirpar todo el tejido enfermo.

Desde el año 2000, solo ocho casos de PB tratada con TH se han publicado en la literatura ^{4,5,6,7,8,9,10} (Tabla 1). Todos los casos tenían afectación tanto de la VB intra- como extrahepática y, además, en tres de ellos existía afectación pancreática al igual que en nuestro caso. En 2010, Vibert y cols. ⁵ publicaron una serie de tres casos con diferentes situaciones clínicas, y concluyeron que en casos de PB difusa en ausencia de focos de carcinoma infiltrante y de afectación ganglionar, el TH podía ser una alternativa eficaz de tratamiento, incluso en casos seleccionados con focos superficiales de infiltración pero sin afectación ganglionar. De los ocho casos descritos en la literatura, solo en cuatro casos se evidenciaron focos de carcinoma infiltrante después del TH, uno de ellos, además, con afectación linfática. Dos de ellos recidivaron a los 16 meses y a los seis años y los otros dos todavía seguían vivos libres de enfermedad a los 18 y a los 22 meses, respectivamente. El presente caso es el primero en describir recidiva de la enfermedad sobre el injerto hepático después del TH en ausencia de carcinoma infiltrante y de afectación ganglionar. De los cuatro casos en los que no se evidenció carcinoma infiltrante, aunque en ninguno se describió recidiva de la enfermedad, solo en un caso se publicó un seguimiento de dos años ¹⁰.

Tabla 1 Características de los casos de BP difusa tratados con TH publicados en la literatura 

En nuestro caso, la recidiva ocurrió a los dos años del trasplante, por lo que sería interesante saber cómo han evolucionado estos otros casos desde que fueron publicados. Es importante hacer referencia a que al tratarse de una enfermedad de carácter difuso que afecta a toda la VB, el estudio histológico de la misma de forma completa resulta prácticamente imposible, por lo que, ante lesiones avanzadas como pueden ser la displasia severa o el carcinoma in situ, la presencia de pequeños focos de microinvasión pueden no ser detectados. No obstante, teniendo en cuenta las conclusiones obtenidas por Vibert y cols. ⁵, focos superficiales de infiltración en ausencia de afectación linfática no deberían comprometer los resultados del TH y podría realizarse el mismo con seguridad. Por otro lado, aunque sabemos que es una enfermedad de carácter recidivante, su patogenia es desconocida y no se conocen las vías por las que la papilomatosis podría recidivar sobre el injerto en ausencia de carcinoma invasivo previo, por lo que este hecho es algo que debería plantearse también como una posibilidad que explique lo acontecido en el presente caso. Lo que parece claro, después de analizar estos casos, es que cuando la enfermedad recidiva después del TH, el pronóstico es malo, independientemente de las características anatomopatológicas del hígado nativo y de la extensión de la enfermedad, ya que en todos los casos, incluido el presente, los pacientes fallecieron en un corto periodo de tiempo. Probablemente, la inmunosupresión haga que la recidiva sea más agresiva y con un pronóstico peor que cuando acontece en pacientes no trasplantados.

CONCLUSIÓN

El TH es la única opción terapéutica disponible para tratar a pacientes con PB difusa. Sin embargo, estos pacientes no están libres de riesgo de recidiva a pesar de resecar la enfermedad por completo y no existir áreas de carcinoma infiltrante o afectación ganglionar. Por ello, en estos casos es importante optimizar la inmunosupresión y realizar un seguimiento estrecho con pruebas de imagen para diagnosticar la recidiva, en caso de ocurrir, tan pronto como sea posible.