CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL II

 

Relleno de cavidades óseas en cirugía maxilofacial con materiales aloplásticos

Bone cavity filling with alloplastic material in maxillofacial surgery

 

 

S. Ochandiano Caicoya

Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En los estudios de regeneración ósea se distinguen dos tipos de defectos, los que carecen de capacidad de regeneración espontánea durante toda la vida del individuo (defectos de tamaño crítico) y los que sí que poseen dicha capacidad (de tamaño no crítico), siempre que aportemos las condiciones adecuadas, estabilización del coágulo, mantenimiento del espacio y reposo mecánico (concepto de regeneración ósea guiada). En esta controversia revisamos el defecto óseo del seno maxilar y las cavidades residuales postquistectomía, ambos defectos de tamaño no crítico que conservan varias de sus paredes.
En la elevación de seno muchos autores concluían que era necesario aportar siempre hueso autólogo en el material de injerto, bien en solitario o en distintas mezclas con biomateriales en proporciones no definidas, 50:50, 20:80 etc. La evidencia clínica y la que recoge la literatura en los últimos años contradice esa conclusión y ya se afirma que los biomateriales en exclusiva en el seno maxilar consiguen resultados equiparables al hueso autólogo siempre que se aumente el periodo de osificación. Repasamos nuevos estudios que incluso discuten la necesidad de utilizar ningún tipo de injerto para conseguir neoformación ósea dentro del seno maxilar.
Los resultados en el defecto óseo de cavidades residuales postquistectomía, en las que consigamos mantener varias de sus paredes, son todavía más concluyentes. El mejor tratamiento de esos defectos es el cierre directo de la mucosa y esperar a la regeneración espontánea del defecto. La utilización de hueso autólogo es innecesaria y si aportamos biomateriales tampoco conseguimos un mejor comportamiento biomecánico del hueso residual, retrasamos la osificación y aumentamos el número de complicaciones. Sólo los defectos de espesor total pueden beneficiarse de la utilización de membranas.
Los defectos que han perdido varias paredes pueden perder su capacidad de regeneración éspontánea y en esos casos tienen utilidad tanto el hueso autólogo como los biomateriales y las membranas de regeneración.

Palabras clave: Regeneración ósea; Materiales aloplásicos; Injerto óseo.

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ABSTRACT

Two types of defects are differentiated in bone regeneration studies. Those that lack a capacity for spontaneous regeneration during the entire life of the individual (critical size defect) and those that do have this capacity (non-critical size defect), providing the adequate conditions are found such as blood clot stability, space-maintaining and mechanical rest (the guided bone regeneration concept). In this controversy, bony defects of the maxillary sinus and the residual cavities after cyst removal are revised. Both are non-critical size defects that conserve several walls.
Many authors used to conclude that for sinus elevation, using autologous bone in the graft material was always necessary, either on its own or mixed differently with biomaterials in proportions that were not defined, 50:50, 20:80 etc. Clinical evidence, which has also been reflected in the literature over recent years, contradicts this conclusion and it has been stated that biomaterials on their own in the maxillary sinuses achieve results that are comparable to those achieved with autologous bone, providing the ossification period is increased. We review new studies that even dispute the need for using any type of graft at all in order to achieve new bone formation within the maxillary sinus.
The results in the residual cavities of bony defects after cyst removal, if various walls can be conserved, are even more conclusive. The best treatment for these defects is direct closure of the mucosa and waiting for the spontaneous regeneration of the defect. The use of autologous bone is unnecessary and, if we introduce biomaterials, we still do not achieve better biomechanical behavior of the residual bone. Ossification is delayed and the number of complications increases. Only in total thickness defects will the use of membranes be of any benefit.
The defects that have lost various walls can loose their capacity for spontaneous regeneration and, in these cases, autologous bone as well as biomaterials and regeneration membranes can be useful.

Key words: Bone regenerative; Alloplastic materials; Bone graft.

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"Los sustitutos óseos pueden reemplazar el hueso autógeno para
los procedimientos de elevación sinusal ensenos extremadamente atróficos"(Esposito M et al. Cochrane Plus. 2006.Número 2. Oxford)

 

Defecto de tamaño crítico y no crítico

La reconstrucción ósea es un requisito fundamental para la rehabilitación funcional completa de los maxilares atróficos. El hueso autólogo es considerado el patrón oro, sin embargo presenta inconvenientes muy importantes, como la morbilidad de la zona donante y la limitación en la cantidad de hueso disponible. Para superar esos inconvenientes se busca incansablemente el sustituto óseo ideal.

Toda la literatura medica está llena de trabajos que buscan ese sustituto ideal al hueso autólogo, sin embargo los errores metodológicos y de interpretación de resultados son muy frecuentes y se repiten de un trabajo a otro.

Para obtener datos clínicos fiables sobre los sustitutos óseos necesitamos modelos experimentales animales adecuados, cuyos resultados sean reproducibles y comparables entre sí.

El requisito inicial para los modelos experimentales correctos es que los defectos óseos creados no regeneren espontáneamente a lo largo de la vida del animal. Tales defectos se conocen como defectos de tamaño crítico y fueron inicialmente descritos por Schmitz y Hollinger.^1,2 Por tanto cualquier defecto que tenga capacidad de regeneración espontánea se llamará de tamaño no crítico.

Convencionalmente se estableció que si no existía regeneración ósea completa en las primeras 52 semanas, se podía afirmar que esta nunca se produciría.^1,2

Un ejemplo de modelo experimental de tamaño crítico puede ser la creación de defectos circulares de espesor completo de 2 cm de diámetro en cresta ilíaca o defectos marginales mandibulares cuadrangulares de 5 cm de longitud en minipigs de 10 kg de peso y 6 meses de edad, con extirpación de periostio incluido (Fig. 1).

 

 

El cerdo es una buena elección en estos experimentos pues su tasa de regeneración ósea (1,2-1,5 µm/día) es similar al humano (1,0-1,5 µm/día), y a los 6 meses de edad han completado su crecimiento fisiológico.³

El defecto de tamaño crítico es difícil de regenerar y necesita casi siempre hueso autólogo. Normalmente en humanos son defectos postraumáticos o defectos causados por la cirugía oncológica ablativa. La inmensa mayoría de los defectos óseos que encontramos en nuestra práctica clínica diaria en cirugía oral, preprotésica o implantológica son defectos de pequeño o mediano tamaño, es decir defectos de tamaño no crítico.

Insistimos en el concepto de tamaño crítico al inicio de esta controversia para dejar claro que el tema propuesto se refiere siempre a defectos de tamaño no crítico, cavidades en este caso, que no son más que defectos que conservan varias de sus paredes, como más adelante veremos.

La regeneración de defectos de tamaño no crítico ha sido ampliamente estudiado bajo el concepto de regeneración ósea guiada.

Definimos defecto de tamaño no crítico como aquel defecto óseo en el cual, si se dan las condiciones adecuadas, se produce la regeneración espontánea del hueso. La necesidad de que se den las condiciones adecuadas es la clave para la regeneración ósea y la base de la que surge el concepto de regeneración ósea guiada.

La regeneración ósea guiada supone proporcionar esas condiciones adecuadas a un defecto de pequeño tamaño para que tenga lugar el proceso espontáneo y natural de reparación mediante la neoformación ósea.

Esas condiciones necesarias para la neoformación ósea espontanea se limitan a:⁴

• Estabilización del coágulo: micromovimientos en el coágulo superiores a 10-20 µ dirige las células mesenquimales hacia fibroblastos y no hacia osteoblastos.

• Mantenimiento del espacio o de las dimensiones del defecto: de forma que permita la invasión celular y vascular y la proliferación.

• Reposo funcional: ausencia de carga mecánica (difícil de conseguir en los defectos ortopédicos por ejemplo, pero fácil en los defectos pequeños de los maxilares).⁴

Como demuestra Donos,⁵ en calota de ratas, es más importante la colocación de membranas reabsorbibles que garanticen el espacio y la estabilidad del coágulo que el material que podamos introducir en los defectos (Bio-oss^® o proteínas derivadas de la matriz del esmalte). En esta revisión sólo haremos referencia a defectos de tamaño no crítico, que siguen la secuencia fisiológica de la regeneración ósea guiada y donde como veremos el cumplir con las condiciones impuestas para esa regeneración guiada con un cierre primario de la herida o colocando una simple membrana nos evitará el utilizar no sólo hueso autólogo sino también cualquier otro sustituto óseo.

 

Defectos óseos de cuatro o cinco paredes. Defectos de tamaño no crítico: cavidad residual postquistectomía y elevación de seno

El tema de esta controversia es el relleno de cavidades óseas con materiales aloplásticos en el área maxilofacial. Estamos pues hablando de defectos con gran capacidad de regeneración espontánea que debemos aprovechar.

Una mandíbula o un maxilar indemne es una estructura que podemos asemejar a un cubo y por tanto con seis paredes. Podemos denominar una cavidad ósea como aquel defecto óseo que presenta alguna pared que lo limita. En función del número de paredes presentes que contienen el defecto hablamos de defecto de cinco paredes (alveólo postextracción cuando solo falta la pared crestal, la que ocupaba el diente), cuatro (una cavidad residual postquistectomía donde faltan la pared vestibular y la crestal) tres o dos (supone por tanto que se han perdido tres o cuatro paredes respectivamente) y defecto de una pared (sólo se conserva la basal ósea).⁶

Los defectos óseos postextracción y los defectos postquistectomía son por lo tanto defectos de cuatro o cinco paredes y el defecto óseo en el seno maxilar puede ser considerado también como un defecto de cuatro o cinco paredes.

Nos vamos a centrar en la regeneración de las cavidades residuales de los quistes y de la elevación de seno.

Elegimos la elevación de seno pues se trata de una cavidad donde se producirá la osificación siempre que se forme un coágulo adecuado y se mantenga el espacio evitando el colapso de la cavidad. Además, es el modelo experimental más utilizado, donde se han probado mayor número de biomateriales, comparándolos con el hueso autólogo o comparándolos entre sí y porque además es un modelo muy predecible donde da buen resultado casi cualquier material, siempre que cumplamos las dos condiciones necesarias ya vistas. En general, se debe poner en cuestión la capacidad osteogénica de un material cuyas pruebas clínicas hayan sido hechas en el seno maxilar, porque como sabemos los biomateriales en estos defectos lo único que hacen es mantener el espacio y el coágulo y permitir que se produzca un proceso que se daría igual si por ejemplo sólo colocaramos una membrana u otro elemento mantenedor del espacio. Como afirma Glowacki, si utilizamos defectos no críticos con biomateriales sólo estamos demostrando la osteocompatibilidad de esos materiales, nunca su osteoinducción.^7,8

Por lo tanto nos surge inmediatamente una duda: ¿Si son defectos que espontáneamente van a regenerar por sí mismos, bajo las condiciones adecuadas, por qué tenemos que regenerarlos con hueso autólogo o con materiales aloplásticos? ¿No estaremos interfiriendo con un proceso natural que, por ejempl,o se daría igual con la colocación de una simple membrana, o con un cierre directo?

 

Elevación de seno maxilar

La regeneración ósea oral más predecible es el aumento vertical subantral tras la elevación de seno,⁶ siempre que consigamos un adecuado coágulo en esa cavidad y lo estabilicemos.

Es por esto que en el modelo experimental de la elevación de seno se ha demostrado que funcionan bien diferentes materiales de regeneración obteniéndose excelentes resultados con el hueso autólogo, el hueso liofilizado demineralizado de cadáver humano, la hidroxiapatita bovina de lenta reabsorción o incluso se han descrito osificaciones espontáneas del seno maxilar tras traumatismos en los que se ha producido un gran hematoma dentro del seno, que posteriormente se organiza y osifica.⁹ También se ha descrito la utilización de sábanas de celulosa oxidada (Surgicel^®), un material con nulas propiedades en la regeneración ósea pero que una vez colocado bajo la membrana antral actúa como mantenedor del espacio y estabilizador del coágulo. El mecanismo de osificación sería similar al que produce la osificación de los hematomas subperiósticos en los huesos largos.¹⁰

Un trabajo de revisión clásico en la elevación de seno es el de Merkx y cols.¹¹ en 2003. Analizan los trabajos publicados sobre elevación de seno con hidroxiapatita de origen bovino, vidrio bioactivo, hidroxiapatita o betafosfato tricálcico, usados en solitario o en distintas mezclas entre ellos o con hueso autólogo o heterólogo liofilizado demineralizado. Para poder ser incluídos en la revisión los trabajos debían aportar datos histomorfométricos. Entre las conclusiones destacan:

• El mejor material es el hueso autólogo, produce neoformación ósea en mayor cantidad y de forma más temprana (4 meses), siendo su inconveniente principal la tendencia a la reabsorción a partir de ese período.

• La hidroxiapatita bovina es un material de lenta reabsorción que presenta un 8-15% de densidad ósea en la reentrada. A los 6 meses presenta ya esa densidad ósea que se va incrementando lentamente con el paso del tiempo por su lenta reabsorción.

• El beta fosfato tricálcico se reabsorbe completamente y a los 6 meses presenta un 30% de contenido óseo

• La mezcla de material ideal no esta establecida ni tampoco las mejores proporciones dentro de una misma mezcla.

En la última conclusión de este trabajo, resumen de muchos otros anteriores, se afirma que se debe evitar la utilización de la hidroxiapatita de origen bovino en solitario en la elevación de seno, aconsejando la mezcla del hueso autólogo y biomaterial en diferentes proporciones y en caso de utilizar biomaterial como único material en la elevación de seno sugieren que se utilice el betafosfato tricálcico.

La presencia del hueso autólogo como uno de los componentes de la mezcla, para garantizar el éxito de la elevación, era algo que no se discutía y que se ha aconsejado durante muchos años; sin embargo, recientemente el metaanalisis de la colaboración Cochrane, dirigida por Esposito, afirma que incluso en senos muy neumatizados es posible utilizar sólo biomaterial para la elevación de seno con excelentes resultados.¹² Esto viene a confirmar una evidencia que estaba apareciendo en la literatura en los ultimos años.^13,14

Hallman en 2002,¹⁵ y Szabó en 2005,¹⁶ presentan dos ensayos sobre elevación de seno con menos de 5 mm de hueso alveolar residual. Hallman,¹⁵ estudia tres grupos distintos en la elevación de seno. En el primero utiliza hueso autólogo particulado obtenido de la rama mandibular, en el segundo grupo hidroxiapatita bovina (Bio-Oss^®) en solitario colocando membrana reabsorbible en la ventana del seno y en el último grupo utiliza una mezcla 20:80 de hueso autólogo e hidroxiapatita bovina. No encuentra diferencias entre los grupos ni en el éxito clínico ni en la histomorfometría y concluye que en senos muy neumatizados puede utilizarse el biomaterial en solitario como aumento, siempre que se prolonge el período de osificación previo a la colocación de los implantes (9 meses en lugar de 6).

Szabó,¹⁶ presenta un estudio prospectivo multicéntrico, de elevación de seno bilateral sobre 20 pacientes con reborde alveolar residual menor de 5 mm. Con un diseño de boca partida utiliza hueso autólogo en un lado y beta fosfato tricálcico (Cerasorb^®) en solitario en el contralateral. Ni en el éxito clínico, ni en el analisis radiológico, ni en la histomorfometría encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos concluyendo que en el modelo experimental de la elevación de seno el beta fosfato tricálcico en solitario es tan útil como el hueso autólogo.

Bruschi en 1998,¹⁷ presenta un nuevo concepto, el manejo o elevación aislada de la membrana del seno maxilar (LMSF, localized management of the sinus floor), concepto que engloba técnicas en las que se realiza la fractura y elevación quirúrgica del suelo del seno maxilar donde se incluye el desplazamiento de la membrana del seno que no es perforada y donde no se coloca un injerto. En el mismo acto quirúrgico se colocan implantes que son los que van a mantener la membrana elevada. El reborde alveolar residual tiene de 5 a 7 mm de altura. En esta técnica la regeneración ósea y la osteointegración (97,5% de éxito) ocurren de manera simultánea.

Winter,¹⁸ aplica en 34 pacientes el mismo concepto de LMSF, pero en rebordes alveolares de menos de 4 mm de alto, con colocación simultánea de implantes y sin utilizar injerto de ningún tipo dentro del seno. Obtiene un 91,4% de éxito, concluyendo que la regeneración ósea se acelera al no utilizar injerto que como sabemos debe de pasar siempre por una etapa inicial de reabsorción antes de depositarse nuevo hueso.

Lundgren^9,19 tras comprobar la formación espontánea de hueso a partir del coagulo formado en el seno tras una quistectomía,⁹ presenta en 2004 un estudio¹⁹ en el que propone realizar la elevación de seno mediante una nueva técnica en la que elevan la membrana del seno mediante una ventana lateral, no introducen material de relleno y suspenden la membrana elevada a la pared del seno mediante suturas. Reponen la ventana ósea asegurandose así que existirá un espacio cerrado que rellenerá el hematoma. Simultáneamente introducen implantes en el reborde alveolar residual (de 4 a 10 mm de altura el reborde), consiguiendo estabilidad primaria en todos los implantes, la osteointegración posterior de todos y lo que es más importante, analizando la TC del seno maxilar a los 12 meses se demuestra osificación del espacio vacío, ocupado sólo por el hematoma creado entre ventana, membrana y reborde residual. Concluyen que existe un gran potencial para la formación ósea en el seno maxilar sin la necesidad de utilizar injertos óseos o de biomaterial alguno, siempre que se sigan los principios de la regeneración ósea guiada.

Se trata por tanto de un trabajo novedoso que tiene el mérito de aplicar los conceptos de regeneración ósea a un defecto de tamaño no crítico en el que se mantiene el espacio y se estabiliza el coágulo.

Más recientemente, el grupo de Palma y Lündgren,²⁰ continua investigando desde el punto de vista histológico qué ocurre en ese espacio vacío, no injertado creado en el seno maxilar que va a ocupar el hematoma postelevación. En este estudio en primates se realizan elevaciones de seno bilaterales con colocación simultánea de implantes. En un lado no se coloca material de injerto alguno, se levanta la membrana y se mantiene elevada por la inserción inmediata de los implantes, mientras que en el otro lado se coloca un injerto de hueso autólogo de forma convencional. La ventana ósea en la pared del seno se repone para que se forme el espacio cerrado en el seno maxilar que permita la regeneración ósea. La altura de la cresta alveolar residual es de unos 3 mm, pero en todos los casos se consigue estabilidad primaria de los implantes comprobada por el análisis de la frecuencia de resonancia.

Los resultados son llamativos, en el grupo de sólo elevación de membrana se comprueba cómo entre membrana de Schneider e implante se forma hueso y éste se extiende alrededor del implante en vertical. Además la osteogenesis se produce por aposición desde las paredes del seno pero también existen zonas de osteogénesis a distancia, en medio del hematoma, sin relación con las paredes. La estabilidad medida por frecuencia de resonancia va aumentando en el grupo de sólo elevación de membrana mientras que en el grupo donde se utiliza injerto óseo autólogo existe una disminución debido al proceso de reabsorción del injerto para convertirlo en hueso neoformado. En los senos injertados con hueso se aprecia hueso de aspecto necrótico, remodelándose y con particulas óseas rodeadas de fibrosis, mientras que en el grupo de sólo elevación de membrana el neohueso tiene un aspecto sano con zonas de transición de hueso inmaduro a hueso laminar maduro con osteonas secundarias. Para estos autores el proceso de regeneración ósea en el grupo de sólo elevación de membrana es un proceso continuo de deposición de hueso a partir de los factores endógenos del coágulo y de las células mesenquimales osteogénicas contenidas en la membrana mientras que ese proceso en el grupo del hueso autólogo se inicia con la reabsorción de partículas óseas injertadas. Concluyen que la mera elevación de la membrana y el mantenimiento del espacio con los implantes resulta en formación de hueso y adecuada osteointegración sin que la cantidad de hueso formada difiera de la obtenida con el hueso autólogo.²⁰

En todo el proceso de osteogenesis dentro del seno maxilar no podemos olvidar el potencial osteogénico de la membrana de Schneider, como ha demostrado Gruber,²¹ en un trabajo experimental con cerdos, donde concluye que dicha membrana es una fuente de células mesenquimales progenitoras y células de la serie ósea que modulan su diferenciación bajo los estímulos de las proteínas morfogeneticas (BMP-6 y BMP-7).

Como afirma Esposito,¹² estos resultados preliminares pueden resultar sorprendentes, sugiriendo que se realicen ensayos multicéntricos más amplios antes de recomendar los biomateriales, en lugar del hueso autólogo, como tratamiento estándar para aumentar los senos extremadamente reabsorbidos.

Nosotros, añadiríamos a la vista de los resultados preliminares obtenidos al elevar la membrana, mantenerla elevada por medios mecánicos (puntos de sutura o la presencia de implantes) y no utilizar injerto alguno que son necesarios muchos estudios experimentales y clínicos antes de recomendar de forma general esta técnica, pero no dejan de ser resultados espectaculares que surgen directamente y de una forma muy coherente del concepto de regeneración ósea guiada de un defecto de tamaño no crítico (Fig. 2).

 

Cavidad residual postquistectomía

Se trata de un modelo experimental mucho menos estudiado que la elevación de seno. Sin embargo, todo lo afirmado en la elevación de seno es válido para las cavidades de los quistes pues no dejan de ser defectos óseos rodeados en mayor o menor medida por paredes, defectos por tanto no críticos y con una gran capacidad de regeneración espontánea.

Se consideraba que las ventajas que aporta la regeneración con hueso autólogo o biomateriales eran la más rápida y más completa osificación de los mismos con vistas a una rehabilitación más precoz y más exitosa con, por ejemplo, implantes osteointegrados,²² o minimizar el riesgo de fractura.²³

La idea que subyace en la literatura es que la presencia del injerto a base de hueso del propio paciente o un sustituto óseo no sólo refuerza biomecánicamente el maxilar sino que además estamos acelerando la velocidad de la regeneración.

Ambas conclusiones son falsas, sabemos que las células del injerto autólogo mueren cuando estan a más de 100 µ de distancia de una fuente vascular, (se calcula que se necrosan el 95% de los osteoblastos del injerto),²⁴ transformándose en tejido no vital, igual que si utilizamos un sustituto óseo. Ambos materiales deben ser en primer lugar reabsorbidos para luego aponer nuevo hueso en la zona, este proceso primero de reabsorción activa de un tejido no vital y no reactivo y la posterior aposición de hueso neoformado no supone ninguna ventaja desde el punto de vista biomecánico y lógicamente retrasa mucho el período de regeneración.²⁵

Chiapasco,²³ estudia la regeneración ósea en 27 pacientes que son sometidos a enucleación de un quiste mandibular, todos de más de 40 mm, en los que no se aplica ninguna técnica de regeneración esperando a la formación ósea espontánea. Esta se investiga mediante análisis digital de la densidad de radiografías panoramicas y TC ósea. Los parámetros estudiados son la disminución de las dimensiones del quiste y la densidad del neohueso formado. La conclusión a los 24 meses es clara y definitiva, la regeneración ósea completa y espontánea se da en todos los quistes (a pesar de su tamaño) sin la ayuda de ningún material de relleno, lo que simplifica el procedimiento quirúrgico, disminuye los costes y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Por otro lado, las series que utilizan injertos mezcla de biomaterial y hueso autólogo refieren un 20% de complicaciones sobre todo en el grupo de quistes de mayor tamaño, destacando la dehiscencia de la herida quirúrgica, la infección y la extrusión del material de injerto, terminando todo ello en una reintervención para eliminar el material injertado, lo que finalmente se traduce en una regeneración lenta e incompleta.²⁶

Bodner,²⁷ compara la regeneración de cavidades quísticas mediante esponjas de colágeno (mantenedoras del espacio y estabilizadoras) o mediante hueso liofilizado demineralizado de cadáver, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos a los dos años.

Mitchell,²⁸ estudia la regeneración de cavidades postquistectomía analizando dos grupos de 50 pacientes cada uno, el grupo control regeneraba espontáneamente mientras que el grupo del test se regeneraba con una pasta derivada del colágeno bovino. Demuestran que la presencia del material bovino, un cuerpo extraño que debe ser degradado y reabsorbido, retrasa considerablemente la osificación del grupo de test.

La utilización de diferentes biomateriales también se ha estudiado en otros trabajos. La utilización tanto de gránulos de hidroxiapatita como de vidrios bioactivos también se acompaña de un aumento de las complicaciones (dehiscencias, infección o extrusión de granulos). Además la hidroxiapatita necesita de una reabsorción activa por parte del lecho receptor (la del vidrio es más similar a un proceso no activo de disolución), pero ésta muchas veces es incompleta, demostrándose encapsulación fibrosa de los gránulos, lo que se traduce en una regeneración sólo parcial por persistencia del biomaterial.^29,30

La regeneración ósea guiada mediante membranas semipermeables también se ha utilizado en la regeneración de cavidades quísticas residuales. En un estudio prospectivo controlado y randomizado Santamaría, García, de Vicente, Landa y López Arranz,³¹ comparan tres grupos de pacientes a los que se enuclea un quiste, en el primer grupo se realiza sólo un cierre primario de la herida, en el segundo se protege la cavidad con una membrana no reabsorbible y en el tercero con una membrana reabsorbible. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la densidad y el volumen del hueso neoformado. Por lo tanto demuestran que el uso de membranas no mejora la formación ósea en cavidades quísticas.

Como afirma Chiapasco,²³ probablemente la única indicación para utilizar membranas en cavidades quísticas sean los defectos de espesor total, aquellos defectos en los que tanto la cortical vestibular como la lingual o palatina estan destruidas por la expansión del quiste (Fig. 3).

 

Conclusiones

1. Las cavidades óseas siempre que conserven varias de sus paredes se comportan como defectos de tamaño no crítico. Estos defectos tienen un gran potencial de regeneración espontánea siempre que estabilicemos el coágulo, mantengamos el espacio y no sometamos la zona a carga mecánica.

2. Tanto el seno maxilar como las cavidades residuales postquistectomías son defectos de cuatro o cinco paredes, de tamaño no crítico.

3. En la elevación de seno cada vez se discute más la necesidad de utilizar hueso autólogo o una mezcla de hueso y biomaterial para obtener resultados predecibles. Los biomateriales en solitario estabilizan el coágulo y mantienen el espacio dando lugar a una adecuada osificación.

4. Estudios preliminares sugieren que la mera elevación de la membrana y el mantenimiento del espacio por un coágulo bien organizado, sin colocar ningún biomaterial, también producen una osteogénesis correcta. Son necesarios más estudios experimentales y clínicos prospectivos para obtener conclusiones definitivas.

5. El tratamiento de elección en cavidades residuales postquistectomía, defectos de cuatro o cinco paredes, es el cierre directo y esperar a la regeneración espontánea excepto en los defectos de espesor total (amplia destrucción de ambas corticales) donde únicamente puede estar indicado colocar membranas reabsorbibles de regeneración ósea guiada.

6. En las cavidades residuales postquistectomía que conserven paredes adecuadas (por ejemplo sólo se ha perdido una cortical y de forma incompleta) la utilización de injertos de hueso autólogo, mezclas de hueso y biomaterial o biomaterial en solitario retrasa la osificación, no mejora la resistencia biomecánica del defecto y aumenta las complicaciones.

 

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Dirección para correspondencia:
Santiago Ochandiano Gaicoya
Pº de la Castellana, 100
28046 Madrid, España

Recibido: 31.10.06
Aceptado: 02.11.06