ARTÍCULO CLÍNICO

 

Complicaciones de los tornillos de bloqueo intermaxilar en el tratamiento de las fracturas mandibulares

Complications of self-tapping bone screws for maxillomandibular fixation in the treatment of jaw fracture

 

 

J. Molina Montes¹, J. González-Lagunas², J. Mareque Bueno¹, J.A. Hueto Madrid², G. Raspall Martí³

¹ Médico Residente
² Médico Especialista
³ Jefe de Servicio
Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona. España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Durante la última década se ha introducido el tornillo de bloqueo intermaxilar como método de fijación maxilomandibular en el tratamiento de las fracturas de mandíbula. El propósito del estudio es evaluar las complicaciones de la técnica y la yatrogenia dental que derivan de su aplicación durante un periodo de 4 años. Se han revisado un total de 62 pacientes y 272 tornillos y, aunque han aparecido complicaciones, su incidencia es baja.

Palabras clave: Fijación intermaxilar; Fractura mandibular; Complicaciones; Fractura mandibular; Cirugía.

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ABSTRACT

In the last decade, self-tapping bone screws have been used widely as a temporary maxillomandibular fixation method in the treatment of jaw fractures. The purpose of the present study was to evaluate the complications of the technique and potential dental iatrogenesis over a period of 4 years. We reviewed a total of 62 patients and 272 screws. Although complications appeared, the complication rate was low.

Key words: Maxillomandibular fixation; Jaw fracture; Complications; surgery.

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Introducción

Las fracturas de mandíbula precisan normalmente de una fijación intermaxilar temporal con un registro correcto de oclusión para reducirlas antes de fijarlas. El método estándar ha sido durante muchos años el bloqueo intermaxilar con arcos y alambres, proporcionando al paciente discomfort y baja tolerancia, así como daño periodontal y dificultad para la higiene oral. Los tornillos de bloqueo intermaxilar han sustituido a las ligaduras alámbricas por ser un método más fácil, rápido, mejor tolerado por el paciente y con un menor riesgo de punción para el cirujano que el uso de alambres.

El objetivo de este estudio es revisar la incidencia de yatrogenia dental que producen los tornillos de bloqueo intermaxilar.

 

Material y método

Se revisaron los pacientes atendidos en nuestro servicio de cirugía Oral y Maxilofacial entre enero de 2002 y junio de 2006 por presentar una fractura de mandíbula. En 62 de ellos se utilizaron tornillos de bloqueo intermaxilar para proporcionar una fijación intermaxilar estable con ayuda de alambres o gomas elásticas.

De los 62 pacientes incluidos en el estudio, 52 fueron hombres (62%) y 10 mujeres (16%), con edades comprendidas entre los 17 y 57 años.

Los tornillos utilizados tenían una composición de acero 316L, una longitud de entre 8 y 12 mm de longitud, y un diámetro de 2,0 mm, y la característica más importante es que al ser autoperforantes no necesitaban de perforación previa antes de su colocación transmucosa.

El tipo de fractura más frecuente fue la condílea/subcondilea (30,6%) (Tabla 1).

Se instalaron un total de 272 tornillos que permanecieron en su sitio una media de 6 semanas. Su distribución fue de al menos de un tornillo por cuadrante (Fig. 1). Solamente en un caso se colocaron 3 tornillos debido a la aparicion de complicaciones técnicas durante el procedimiento quirúrgico.

Los tornillos fueron colocados por diferentes miembros del staff y por médicos residentes que se valieron de la radiografía panorámica preoperatoria como guía para la localización de las raíces dentales.

Todos los pacientes fueron tratados con antibioticoterapia postoperatoria durante 7 días. Se realizaron controles clínicos durante una media de 6 meses, con radiografias panorámicas postoperatorias y otra después de la retirada de los tornillos. También se realizaron pruebas de vitalidad dental en dos situaciones: (a) en aquellos dientes en los que los tornillos radiográficamente parecían dañar la raíz dental o (b) cuando los dientes vecinos clínicamente presentaban sensibilidad al frío/calor.

 

Resultados

La complicación más frecuente encontrada fue la cobertura por mucosa oral del tornillo y se observó en 13 de los 272 tornillos colocados (4,7%). Los tornillos se retiraron sin anestesia excepto en estos 13 pacientes, en los que se precisó la infiltración con anestesia local. No se perdió ningun tornillo pero en 5 tornillos se observó movilidad en el momento de retirarlos (1,8%).

En el momento de la colocación de los tornillos de bloqueo se fracturaron 5 (1,8%) a nivel de la unión de la cabeza (Figs. 2 y 3), todos ellos colocados por diferentes miembros del servicio y de diferentes medidad de longitud, tanto en mandibula como maxilar.

La lesión o daño radicular (definido como el contacto radiográfico entre tornillo y raiz dental) aparece en un 4.4% de los casos (Figs. 4 y 5). En 10 pacientes solo significó un rasguño en la raíz sin sintomatología clínica, con pruebas de vitalidad normal y sin movilidad del diente afecto.

En 2 pacientes (0,8%) las pruebas de vitalidad pulpar fueron positivas, con sensibilidad dental afectada, pero solo uno de ellos necesitó de un tratamiento endodóncico en el seguimiento postoperatorio, siendo ésta la complicación más importante del estudio (Figs. 6-7-9).

Las molestias aparecidas en el 4,4% de los pacientes están en relación al tiempo de permanencia del tornillo en boca, siendo las más frecuente la úlcera por decúbito de la mucosa labial y el dolor residual al retirar el tornillo.

 

Discusión

En el tratamiento de las fracturas de mandíbula se han utilizado diferentes métodos de estabilización externa para efectuar el bloqueo intermaxilar. Hasta hace pocos años el método más común eran las férulas con ligaduras de alambre peridentales, pero los tornillos de fijación intermaxilar han desplazado a las citadas férulas desde que Arthur y Berardo describieron la técnica en 1989. Se han descrito muchas ventajas en comparación con el método clásico entre las que figuran su inserción fácil, la disminución del tiempo quirúrgico, una mejor higiene oral, la facilidad de retirarse sin anestesia así como la disminución del riesgo de punción del cirujano y de tranmisión de enfermedades contagiosas.^1-5 Otra característica importante es la menor lesión que se produce en la papila dental y en la mucosa oral si utilizamos tornillos en lugar de ferula.^4,6

La principal desventaja de este método de bloqueo es la posibilidad de dañar a las raices dentales en el momento de inserción de los tornillos. A diferencia de otros estudios publicados, en nuestra serie no se ha utilizado un fresado previo a su colocación por ser autoperforantes, de forma que si el tornillo no es colocado entre dos raíces se nota una resistencia importante que advierte al cirujano de la necesidad de cambiar la dirección. La manera para visualizar la posición de las raíces antes de colocarlos es evaluar la radiografía panorámica y tener precaución en los casos de apiñamientos, dientes incluidos o supernumerarios. Aunque existen numerosas radiografias en las que parece existir contacto entre el tornillo y la raíz dental, son pocos los casos en los que aparecen complicaciones,⁷ o que adquieren una mínima significación clínica.

La pérdida del tornillo antes de su retirada,^2,4 la pérdida de dientes adyacentes a los tornillos y la fractura del tornillo⁸ son complicaciones que ya aparecen descritas en la literatura.

Colocar el tornillo entre la encía adherida y la encía móvil es la mejor manera de evitar la cobertura por mucosa oral de la cabeza del tornillo.^4,6 De esta manera la retirada del mismo se puede efectuar sin anestesia.

La fijación intermaxilar con tornillos no está indicada cuando se necesita una tracción direccionable con bandas elásticas para corregir una maloclusión^4,8 ni tampoco en fracturas conminutas o en niños con erupción decidua o intermedia.^4,7

 

Conclusiones

Los tornillos de fijación intermaxilar son una técnica alternativa y válida a la técnica clásica de fijación con férulas y alambres. Disminuye el tiempo operatorio, mejora la tolerancia del paciente, facilita la higiene oral, existe menor trauma de la papila dental y de la mucosa oral, disminuye el riesgo de punción y de transmisión de enfermedades contagiosas por parte del cirujano y como característica más importante existe un bajo índice de lesión dental (0,8%). La destreza del cirujano es la manera más fácil de evitar complicaciones como la lesion de la raíz dental o la fractura del tornillo de fijación.

Al finalizar este estudio retrospectivo hemos observado que los pacientes que necesitaban de una tracción elástica para corregir una maloclusión postoperatoria fue mínimo. Una opción para intentar disminuir las complicaciones derivadas de la permanencia del tornillo en boca (cobertura por mucosa oral de la cabeza del tornillo, discomfort del paciente, ...) sería retirar los tornillos cuando la fractura mandibular no requiera un bloqueo postoperatorio o cuando presentan una buena reducción y estabilización del foco de fractura postquirúrgica.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Javier González Lagunas
Hospital Universitario Vall d’Hebrón
08035 Barcelona, España
Email glagunas@terra.es

Recibido: 18.12.06
Aceptado: 16.06.08