CASO CLÍNICO

 

Una rara complicación en la extracción del tercer molar inferior incluido. Caso clínico

A rare complication during the extraction of the included inferior third molar. Case report

 

 

S. Aboul-Hosn Centenero¹, R. Sieira Gil², A. Monner Diéguez³

1 Jefe de la Unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Plató, Barcelona.
2 Médico Residente del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
3 Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Presentamos una rara complicación ocurrida tras el intento de extracción del tercer molar incluido en una consulta odontológica bajo anestesia local. El paciente requirió ingreso en el servicio de urgencias para la extracción, de forma urgente, de la pieza a través de un abordaje cervical bajo anestesia general e intubación nasaotraqueal por desplazamiento de la pieza hacia la fosa submandibular durante el intento de extracción ambulatoria. El paciente presentó signos evidentes de inflamación en la región submandibular con desplazamiento de la vía aérea hacia el lado opuesto. Las complicaciones derivadas de la cirugía del tercer molar son, en algunos casos, mortales y pueden aparecer tras un acto quirúrgico aparentemente de bajo riesgo. Estas complicaciones han sido ampliamente descritas en la literatura. Aún así consideramos importante el presentar complicaciones poco frecuentes en la cirugía del tercer molar ya que esto nos permitirá conocerlas y ofrecer la mejor solución en cada caso.

Palabras clave: Complicaciones tercer molar; Cirugía del tercer molar.

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ABSTRACT

We present a rare complication that appeared after an attempt to extract the included third molar with local anaesthesia at the odontologist office. The patient was admitted to the emergency room to have the tooth removed cervically under general anaesthesia and nasotracheal tubation because of its movement towards the submandibular fossa during the ambulatory extraction attempt. The patient showed evident signs of swelling in submandibular region and the airway was displaced towards the opposite side. The resulting complications from the third molar surgery are, in some cases, mortal and can occur after an apparently low risk surgery. These complications have been thoroughly described in literature. Still, we consider it important to describe infrequent complications of third molar surgery because it will allow us to know more about them and offer the best solution in every case.

Key words: Third molar complications; Third molar surgery.

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Introducción

La patología del tercer molar incluido es ampliamente conocida por el cirujano oral y maxilofacial por ser un procedimiento muy habitual en su práctica diaria. Se han descrito de forma detallada sus síntomas, las diferentes variaciones en la técnica quirúrgica para su extracción y las complicaciones que su extracción y su "no extracción" pueden provocar.^1-4 Es por estas razones que existe poca literatura científica sobre el tercer molar incluido que aporte algo nuevo en el momento actual. Refiriéndonos a su morbilidad presentamos un caso que llama la atención por su rareza y por la gravedad potencial que conlleva.

 

Caso clínico

Paciente de 34 años sin antecedentes médicos de interés que acude a nuestro servicio de urgencias tras intento infructuoso por parte de su odontólogo de extracción del tercer molar inferior incluido derecho 12 horas antes. El paciente presenta un trismus moderado con signos inflamatorios en la región submandibular derecha, sin fiebre ni otros signos relevantes. A la exploración intraoral se aprecia una herida quirúrgica abierta por distal del segundo molar inferior derecho con inflamación evidente de la mucosa circundante pero no se aprecia el tercer molar aunque el paciente refiere que su odontólogo no pudo extraérselo.

Se le realiza una ortopantomografía donde se aprecia el tercer molar (Fig. 1). Se realiza un intento de extracción a través de la herida quirúrgica bajo anestesia local. No se puede extraer la pieza debido al difícil acceso y la sintomatología de dolor y trismus que presenta el paciente. Se decide realizar una tomografía computerizada (Fig. 2) y llevar al paciente a quirófano para la extracción de la pieza bajo anestesia general con intubación nasotraqueal. Se intenta la extracción de la pieza a través de la cavidad oral pero al intentar extraerla se desplaza aun más hacia la fosa submaxilar por lo que finalmente se decide realizar un abordaje cervical derecho submandibular mediante una incisión de 1,5 cm y disección cuidadosa hasta alcanzar la fosa submaxilar, localizar la pieza y realizar la extracción a través de la incisión cervical.

 

 

 

La paciente fue trasladada a planta donde se le prescribió antibioterapia endovenosa. Fue dada de alta 48 h después de la intervención tras constatarse una clara mejoría clínica.

 

Discusión

Aun tratándose de un procedimiento quirúrgico muy habitual, la cirugía del tercer molar incluido no está exenta de riesgos durante y tras la intervención quirúrgica. Entre las complicaciones más habituales se encuentra la infección la cual puede llegar a ser potencialmente muy grave si se complica con una celulitis del suelo de la boca o incluso con una mediastinitis si el material purulento progresa hacia el mediastino.⁵

El sangrado en este tipo de cirugía es autolimitado habitualmente aunque puede ser muy molesto y crear un estado de ansiedad importante en el paciente cuando no se controla domiciliariamente. Otra complicación relativamente frecuente es la lesión parcial o total del nervio dentario y/o del nervio lingual con la consiguiente hipoestesia de partes de la lengua y el labio. Debemos poner en conocimiento del paciente todas estas posibles complicaciones a la hora de realizar el consentimiento informado así como la inflamación postquirúrgica que puede padecer con aparición de hematomas, trismus, dolor, etc.

Consideramos de gran importancia el tener siempre en cuenta las complicaciones típicas que puede conllevar esta cirugía pero queremos poner énfasis en complicaciones no tan frecuentes^6-10 como la que presentamos con este caso clínico, las cuales podemos encontrarnos alguna vez durante nuestra práctica habitual y que debemos saber solucionar.

En nuestra opinión en el caso presentado hubo una fractura de la cortical interna o cortical lingual adyacente al tercer molar. Esto es más frecuente cuando la pieza presenta una posición lingualizada con una fina cortical adyacente que se rompe en el momento de ejercer presión mediante un elevador recto desde vestibular. El hecho de tratarse, en ocasiones, de piezas erupcionadas, puede provocar un exceso de confianza en el cirujano maxilofacial o en el odontólogo. En el caso que nos ocupa el intento de recuperar la pieza por el odontólogo no hizo más que desplazar el tercer molar hacia la fosa submaxilar derecha entre la cara interna del cuerpo mandibular y la mucosa oral que recubre dicha zona mandibular. En cada intento de extraer la pieza mediante diferentes pinzas desde la cavidad oral esta penetraba aun más en profundidad con lo que finalmente se tuvo que optar por la extracción a través de un abordaje cervical. Asimismo es de remarcar la importancia de extraer la pieza lo antes posible, como hicimos en nuestro paciente, ya que se comporta como un cuerpo extraño con la consiguiente evolución a la infección de los tejidos circundantes. También consideramos de gran importancia realizar una cobertura antibiótica para evitar la progresión de un posible proceso infeccioso desde el momento que vemos por primera vez al paciente y durante dos semanas post intervención.

En caso de fracturas de corona durante la cirugía del tercer molar por el odontólogo de forma ambulatoria, pensamos que ante la duda la mejor opción es derivar al paciente a un centro donde se disponga de un especialista en cirugía maxilofacial.

El hecho de conocer complicaciones poco frecuentes como la que exponemos en este caso creemos que da seguridad al cirujano para saber como actuar en procedimientos tan habituales en la práctica diaria, aunque no exentos de riesgo, como es la extracción del tercer molar incluido.

 

Agradecimientos

A Marcella Frediani por su labor de traducción.

 

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Dirección para correspondencia:
Samir Aboul Hosn Centenero
c/ Diputación 345, 2-1
08009 Barcelona
E-mail: samiraboul@hotmail.com

Recibido: 28.01.2008
Aceptado: 24.09.2009