INTRODUCCIÓN

Los tumores neuroendocrinos (TNE) son neoplasias raras, actualmente con incidencia y prevalencia en aumento, con metástasis a distancia al diagnóstico inicial en más del 50 % de casos. El 75 % son de origen gastro-entero-pancreático, el 25 % broncopulmonares y menos del 1 % otras localizaciones. La mayoría sobrexpresan receptores de somatostatina (SSTR) con implicaciones en los estudios de extensión y tratamiento^1,2.

CASO CLÍNICO

Varón de 66 años, fumador de 50 paquetes-año, bebedor de 8 UBEs/día, con antecedentes de hipertensión arterial tratada con ramipril y exposición laboral a amianto. Consulta por episodios repetidos de inflamación facial derecha con buena respuesta a antibióticos. Se descarta origen odontogénico, identificando en tomografía computarizada (TC) una tumoración ósea malar expansiva, bien delimitada y sin masa de partes blandas. Tras consensuar actitud conservadora, dos años después refiere de nuevo inflamación local y dolor. La actual TC no identifica cambios morfológicos (Figura 1A-D) y se realiza una biopsia ecoguiada evidenciando una proliferación tumoral epitelial con diferenciación oncocítica e inmunohistoquímica (IHQ): AE1/AE3+, cromogranina+, CK7-, CK20-, TTF1- y napsina- (Figura 1E-G). La tomografía por emisión de positrones (PET)/TC con 18F-deoxiglucosa muestra una masa en lóbulo pulmonar inferior derecho de 34 x 18 mm y SUVmáximo 2, nódulo satélite en mismo lóbulo, adenopatías patológicas infracarinal-paratraqueal-hiliar ipsilaterales, implantes metastásicos hepáticos y óseos en esternón, vértebras y pelvis, incluyendo la lesión malar conocida (Figura 2A-C). Se biopsia la masa pulmonar, con hallazgos superponibles a la anatomía-patológica malar, concluyendo un tumor neuroendocrino de grado intermedio (Ki67 3-4%) e IHQ: cromogranina+, sinaptofisina+, CD56+, CK7-, CK20-, S100-, p40-, TTF1- y HMB45-. La tomografía de emisión monofotónica (SPECT) con ^99mTc-tektrotyd, evidencia expresión de SSTR por parte del tumor primario y metástasis (Figura 2D-F). El paciente, clínicamente asintomático, inicia tratamiento con lanreotido 120 mg y ácido zolendrónico 4 mg mensuales. Tras un año de seguimiento permanece asintomático y con enfermedad estable en control SPECT.

Figura 1. A-D. TC sin contraste; tumoración malar derecha de patrón escleroso predomimante. E. Hematoxilina & Eosina 400x. F. AE1/AE3+ 200x. G. Cromogranina+ 200x. 

Figura 2. A-C. PET/TC 18F-deoxiglucosa con actividad metabólica patológica en lesión malar y masa pulmonar. D-F. SPECT/TC 99mTc-tektrotyd con actividad mentabólica patológica en mismas localizaciones. 

DISCUSIÓN

La principal causa de muerte en pacientes oncológicos son las metástasis. Su número se correlaciona habitualmente con estadios avanzados del tumor primario; sin embargo, la diseminación hematógena o linfática puede ocurrir en cualquier momento, pudiendo tratarse del debut neoplásico. El hueso es diana frecuente de metástasis de tumores sólidos y hematolológicos, destacando por orden de incidencia el mieloma múltiple, mama, próstata y pulmón. Clínicamente, y según la localización, pueden cursar con dolores refractarios a analgesia convencional, compresión medular, fractura patológica y desequilibrios metabólicos. Radiológicamente las lesiones son de predominancia lítica, aunque también pueden ser blásticas o mixtas; hay tendencias según el origen y patología ósea de base, pero sin patrones específicos. El tratamiento pasa por cirugías profilácticas de estabilización y complicaciones, incluso resectivas en casos seleccionados de lesiones únicas, radioterapia y terapias sistémicas. Los bifosfonatos inhiben la reabsorción ósea, disminuyendo la hipercalcemia tumoral además de efecto analgésico. La osteonecrosis, efecto secundario conocido, en fase de infección activa, implica un diagnóstico diferencial complejo con las propias metástasis craneofaciales, ya que muchos pacientes han recibido previamente el tratamiento por otros focos óseos^{3 4 5-6}.

La diana ósea metastásica craneofacial más frecuente es la mandíbula en zona de molares, área con gran aporte vascular y un remanente de médula ósea hematopoyética en adultos⁴. Los excepcionales casos reportados con epicentro óseo de la lesión o infiltración secundaria malar, predominando estirpes epiteliales, son de origen pulmonar^7,8, colorrectal⁹, hepático¹⁰, tiroideo¹¹, mamario¹²y prostático¹³.

Las metástasis óseas en TNE son menos habituales que las viscerales, aunque su detección es cada vez mayor por los nuevos marcadores disponibles de SSTR (DOTATATE, DOTATOC, DOTANOC) para PET. Otras técnicas de medicina nuclear menos específicas para descartar metástasis en TNE son gammagrafía ósea, octreoscan o PET con otros radiotrazadores. Concretando en TNE intratorácicos, se prefiere el ^99mTc-tektrotyd, con gran afinidad por SSTR 2, 3 y 5; altamente expresados en esta localización^1,2,5,14,15.

Algunos TNE broncopulmonares tienen fenotipo histológico oncocítico, es decir, agrandamiento citoplasmático por acumulación de mitocondrias. Estos cambios ocurren en procesos reactivos y neoplásicos muy variados, siendo recomendable realizar IHQ de TNE (cromogranina A, sinaptofisina, CD56). Predomiman de bajo grado según el Ki67, pero pueden ser de cualquiera. Respecto a TNE no oncocíticos no hay rasgos clínicos diferenciales (edad, localización, supervivencia) ¹⁶.

No hay consenso en el manejo de TNE con metástasis óseas. A parte de bifosfonatos o inhibidores de RANK-L y tratamientos locales para metástasis óseas en general, fármacos dirigidos a SSTR parecen mejorar el control de TNE con expresión positiva, frente a quimioterapia convencional u otros agentes de terapia dirigida (everolimus, sunitinib). Los péptidos análogos de la somatostina disponibles actualmente para tratamiento son octeotrida, lanreotida y pasireotida; empleados incluso ligados a radionúclidos, con resultados prometedores. En una neoplasia rara, tan heterogénea y con supervivencia cada vez mayor aún en estadios avanzados, la colaboración multinstitucional con una base de datos común sería fundamental^1,15,17.