ORIGINAL

Factores relacionados con el incumplimiento 

a citas concertadas de un grupo de pacientes hipertensos

 R. Orueta, R. M. Gómez-Calcerrada*, S. Redondo**, M. Soto**, G. Alejandre**, J. López** 

Médico de Familia. *D.U.E. **Residente de 3er año de Medicina de Familia. Centro de Salud "Sillería". Toledo

 

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RESUMEN 

Fundamentos: el incumplimiento es una causa frecuente de fracaso de las actuaciones médicas, siendo la ausencia a los controles periódicos una forma importante del mismo 
Objetivo: conocer el grado de incumplimiento a citas concertadas de los pacientes hipertensos y los factores implicados 
Diseño: observacional analítico. 
Material y métodos: se incluyeron los pacientes hipertensos controlados en consulta concertada, siendo seguidos cada uno de ellos durante 1 año. Se consideró incumplidor a aquel que faltó a más del 20% de las citas acordadas. En caso de incumplimiento a una cita se le telefoneó para concertar nueva cita. 
Resultados: fueron incluidos 129 pacientes (media de 7,3 controles en el año). Existió incumplimiento al 11,2% de las consultas y fueron incumplidores el 24,8% de los pacientes, si bien el 51,2% faltó a alguna de las citas. 
Fueron más incumplidores los varones (36,2 vs 18,3%) y los menores de 50 años (66,7% de incumplidores). No se observaron diferencias en relación con nivel cultural, estado civil ni situación laboral, pero sí en relación con la convivencia (45,5% los que vivían solos vs 20,2 y 22,2% sí vivían en familia o con otras personas). Los pacientes con incumplimiento previo también fueron más incumplidores (34,5 vs 16,9%). 
No se evidenciaron diferencias en el cumplimiento en función de la consulta, hora de citación, intervalo entre las citas o distancia desde la última consulta a demanda. 
Conclusiones: no existe un perfil claro del paciente hipertenso incumplidor a controles, pero probablemente habría que estar alerta y/o tomar medidas anticipatorias en varones jóvenes y pacientes con incumplimientos previos. 

Palabras clave: Consulta concertada. Incumplimiento. Hipertensión arterial.

Related factors with non-compliance to arrange appointments of a group of hypertensive patients

ABSTRACT 

Fundaments: non-compliance is a frecuent cause of medical actions´failure, being the absence to periodical controls a very important form of the same. 
Objective: to know the non-compliance degree to arrange appointments of patients with arterial hypertension and the factors involve in it. 
Design: observational, analitical. 
Materials and methods: it was included all patients with controlled arterial hypertension in arrange appointments and were followed during one year. It was considered as a non-compliant those patients who did not attend to more than 20% of the arrange appointments. In case of not attendance, we called the patient by telephone to make a new appointment. 
Results: it was included 129 patients (the mean was 7.3 controls in a year). There were 11.2% non-compliance to the clinics and 24.8% were non-compliant, although 51.2% did not attend to any appointments. 
Men were more non-compliant than women (36.2 vs 18.3%) and people below 50 years old (66.7% non-compliant). It was not observe differences in relation with cultural level, civil state or work situation, but there were differences related with cohabitation (45.5% lived alone vs 20.2% and 22.2% if they lived in family or with another people). Previous non-compliant patients were also more non-compliant (34.5 vs 16.9%). 
It was not found any differences in compliance depending on clinic, the appointment´s time, interval between the appointments or distance since the latest on-demand clinic. 
Conclusions: it does not exist a clear type of non-compliant hypertensive patient to regular controls, but it would probably have to be alert and take anticipatory actions in young men and patients with previous non compliance appointments. 

Key words: Arrange appointments. Non-compliance. Hypertension

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INTRODUCCIÓN 

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica de alta prevalencia en nuestro medio^1-4, estando demostrada su asociación con la morbimortalidad cardiovascular^5,6, permitiendo su tratamiento y control la disminución de la incidencia de las mismas de un modo eficiente^7,8. La HTA supone, así mismo, uno de los procesos que ocasionan mayor consumo de recursos en general^9,10 y un alto número de consultas, principalmente en el ámbito de Atención Primaria^11,12. 
La consulta programada o concertada, entendiéndose como tal la que se produce tras un acuerdo entre el profesional y el paciente¹³, supone una de las herramientas básicas de la Atención Primaria^14,15, adecuándose claramente sus objetivos al seguimiento y control de procesos crónicos como la HTA^4,16. 
Por otra parte, el cumplimiento, observancia o adherencia se define como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el profesional en cuanto a los cambios en el estilo de vida, toma de medicación, asistencia a revisiones, etc.^17,18 o siendo quizás el cumplimiento a las citaciones uno de los aspectos menos estudiados a pesar de que al faltar a las citas, los pacientes se privan de los servicios, desorganizan la atención y la relación, quitan tiempo potencial a otros pacientes y aumentan los costes sanitarios¹⁹. 
En este marco, el presente estudio tiene como objetivos principales estudiar el grado de cumplimiento a las citas de una consulta concertada de un grupo de pacientes hipertensos y las posibles variables sociodemográficas y organizativas implicadas en el mismo. 

MATERIAL Y MÉTODOS 

La población estudio correspondió a los pacientes diagnosticados de HTA de un cupo de Medicina General del Centro Salud "Sillería" (Toledo) y que estaban incluidos en la consulta concertada siguiendo los controles establecidos en el programa del centro. Quedaron excluidos del estudio aquellos pacientes que estando diagnosticados de HTA no estaban incluidos en dicha consulta, bien por motivo de su dificultad en acudir al centro (p. ej., incluidos en programa de atención domiciliaria), dificultades relacionadas con su trabajo, falta de interés en dicho tipo de atención o por cualquier otro motivo. 
Consideramos consulta concertada a aquélla que es acordada por el profesional y el paciente en la visita previa y que queda recogida en el libro de citaciones del profesional y en la tarjeta de citaciones del paciente, quedando definidas y registradas la consulta (médica o de enfermería), el día y la hora de citación, siguiendo la metodología propuesta por algunos autores^13,20. 
La periodicidad de los controles y el profesional que realizaba cada visita concreta estaban definidos por el programa existente en el centro. 
Los pacientes fueron seguidos durante 1 año, considerándose como incumplidores a aquéllos que faltaron al menos al 20% de las visitas establecidas siguiendo los límites mencionados por Sackett²¹, al ser estos los más aceptados en la literatura. En los casos de incumplimiento se contactó con el paciente por vía telefónica, interesándose por la causa del incumplimiento y facilitándosele una nueva citación. En los casos en los que no fue posible el contacto telefónico, se aprovechó la siguiente consulta a demanda del paciente para recoger el motivo de no asistencia a la cita y reiniciar el proceso de citaciones periódicas. 
Las características demográficas fueron recogidas de la historia clínica de los pacientes y se relacionan con el carácter de cumplidor o no cumplidor del paciente. Las variables referentes a cada consulta concreta (hora citación, consulta, tiempo desde citación previa,...) fueron recogidas en cada una de las citaciones y se relacionan con la asistencia o no a esa citación concreta. 
Los datos recogidos fueron introducidos en una base de datos del paquete estadístico R-Sigma para su estudio estadístico. 

RESULTADOS 

Fueron incluidos en el estudio un total de 129 hipertensos seguidos en consulta concertada, siendo el 64,3% mujeres y teniendo una edad media de 68,4 años (D.S. 9,5 años). En total generaron 941 consultas con una media de 7,29 consultas/paciente/año. 
El 24,8% de los pacientes cumplieron el criterio de paciente incumplidor al finalizar el año de seguimiento del estudio, si bien hasta el 51,2% de los pacientes había faltado a alguna de las citaciones acordadas durante el periodo. Del total de consultas, existió incumplimiento en el 11,16% de las mismas. 
Fueron incumplidores el 36,2% de los varones frente al 18,3% de las mujeres. En la figura 1 aparece el porcentaje de incumplimiento según los grupos de edad, siendo los menores de 50 años los que presentan un mayor porcentaje de incumplidores (66,7%). 
No se observaron diferencias importantes en función del nivel de estudios (22,2% incumplidores en analfabetos, 24,4% en estudios primarios y 28,0% en estudios medios/superiores), estado civil (30,0% en solteros, 21,5% en casados y 30,0% en otros), ni situación laboral (30,0% en activos, 26,9% en pensionistas y 19,1% en amas de casa). En la figura 2 se expone el porcentaje de incumplidores según convivencia. 
Los pacientes con incumplimientos previos fueron más incumplidores (34,5%) que aquéllos que no tenían en su historia clínica antecedentes de incumplimiento (16,9%). 
No se evidenciaron diferencias importantes en el grado de incumplimiento a las citas en función de la consulta (10,5% incumplimiento en consulta médica y 11,4% en consulta de enfermería) ni hora de citación (11,4% de incumplimiento a primera hora, 11,4% en horas intermedias y 8,3% al finalizar la mañana). 
En la figura 3 se recogen los datos de incumplimiento según la época del año de dicha citación. La figura 4 refleja el porcentaje de incumplimiento en relación con el intervalo desde la última citación y desde la última consulta. Por último, las citas en las que existía antecedente de incumplimiento presentaron un mayor porcentaje de incumplimiento (16,4%) que aquéllas en las que no existía dicho antecedente (5,5%) (Fig. 5). 

DISCUSIÓN 

Diversos autores coinciden en que una de las principales causas del mal control de los pacientes hipertensos es la falta de cumplimiento^22-25 y, si bien está demostrado que la asistencia a citas no es un 
Figura 1 
Relación incumplidores - edad. 
Figura 2 
Relación incumplidores - convivencia. 
Figura 3 
Relación cumplimiento - época del año
Figura 4 
Relación cumplimiento con última cita y última consulta. 
Figura 5 
Relación incumplimiento - incumplimientos previos.

método válido para valorar el cumplimiento terapéutico en estos pacientes^26-28, no es menos cierto que los pacientes que no acuden a las citas concertadas raramente realizan las indicaciones terapéuticas^21,29,30 y que existen investigaciones que relacionan el incumplimiento a citas con el grado de control de la HTA ^31-33. Además, la falta de asistencia a los controles concertados supone un obstáculo importante para la eficacia de las intervenciones sanitarias¹⁹.
El porcentaje de incumplidores y de incumplimiento a citas específicas encontrado en nuestro estudio se encuentra dentro del rango de los obtenidos por otros autores realizados en España dentro del ámbito de Atención Primaria^{26-28, 31,32, 34-42}, si bien esta comparación debe realizarse con cautela debido a que entre los mismos existen diferencias en cuanto a definición de incumplimiento (algunos sólo consideran incumplimiento por encima del 50% de las citas), tiempo de seguimiento (la mayoría de los estudios son en 6 meses), características de las consultas (en algunos casos se trata de consultas específicas de HTA), etc. Debe tenerse en cuenta que la relación médico-paciente es un factor importante en el cumplimiento de las citas^40,42, lo cual también limita la comparabilidad y que, además, el presente estudio está realizado con pacientes de una única consulta, lo cual puede representar una limitación en cuanto a su generalización. 
Las razones del incumplimiento no son bien conocidas, dando lugar a diversas teorías^43-45, por lo que es de interés evaluar estas ausencias a las citaciones y los factores que intervienen ^20,36,38,46. No existe un perfil definido del paciente incumplidor en general^47,48, si bien si existe algún trabajo que, como nosotros, encuentra un mayor incumplimiento a las citas en varones jóvenes ^37,40,49,50, quizás debido a una mayor desmotivación hacia la enfermedad de este grupo de edad ^37,49.
El mayor porcentaje de incumplidores encontrado en personas que viven solas podría estar ocasionado por la falta de apoyo/estímulo del entorno familiar^29,51,52. 

El hecho de presentar un mayor porcentaje de incumplimientos en los que tenían incumplimientos previos ya fue descrito en otro estudio realizado en nuestro Centro de Salud³⁸, quizás en relación con que entre las principales causas del incumplimiento alegadas por los pacientes estén el desinterés y el olvido^37,38, pudiendo sugerirse que aquellos pacientes que durante un largo periodo se han comportado como buenos cumplidores puedan ofrecer garantías razonables a largo plazo⁵³, aunque algunos autores detectan que el incumplimiento a largo plazo tiende a ser mayor^29,54. 

Destacar que, a diferencia de lo expresado por otros autores^19,38,55, no hemos encontrado grandes diferencias de cumplimiento con relación al tiempo transcurrido desde la última citación o la última consulta. Tampoco hemos encontrado diferencias marcadas en el cumplimiento entre consulta médica y de enfermería, estando demostrado que en ésta se puede realizar una atención continuada y eficaz de la atención^56,57. 

Por último, a pesar del porcentaje de incumplimiento a citas concertadas, no debemos olvidar que la consulta concertada ha demostrado mayor efectividad y aceptación por los pacientes que la consulta a demanda^36,58-60 y que existen medidas que han evidenciado ser eficaces para aumentar el cumplimiento a las citas^61-63. Unido a esto, parece de interés facilitar la asistencia a una nueva consulta tras un incumplimiento, lo cual podría realizarse a través de estrategias similares a la seguida por nosotros (contacto telefónico y facilitación de nueva citación). 

Concluimos que no existe un perfil definido del paciente incumplidor a citas, pero que probablemente habría que estar alerta en los varones jóvenes y en las personas con incumplimiento previo para, quizás en ellas, tomar medidas anticipadas como el recordatorio telefónico para la prevención del incumplimiento. 

CORRESPONDENCIA:
R. Orueta Sánchez
Centro de Salud "Sillería" 
C/ Sillería s/n 
45001 Toledo 
Tlfno.: 925 215 054

 

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