HABLEMOS DE ...

Atención sanitaria al viajero

Consulta del viajero (II). Vacunas y profilaxis 

A. García de Francisco, C. Prieto Zancudo 

E.A.P. Alameda de Osuna I. Área 4 Atención Primaria. INSALUD Madrid

 

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RESUMEN 

La indicación de vacunas y quimioprofilaxis a una persona que va a viajar a un país tropical, forma parte de la consulta al viajero antes de realizar el viaje. 

Las vacunas de enfermedades típicamente tropicales como la fiebre amarilla, encefalitis japonesa, etc., se indican según la zona a visitar y el riesgo de transmisión de la enfermedad. 

Es importante resaltar que la mayoría de las enfermedades que forman parte del calendario vacunal sistemático de los países occidentales (sarampión, polio, tétanos, etc.), son muy prevalentes en los países tropicales, por esta razón el viajero tiene que estar correctamente inmunizado frente a estas enfermedades antes de realizar el viaje. 

Existen otras enfermedades que son poco frecuentes en nuestro medio y que no están incluidas en el calendario vacunal sistemático (fiebre tifoidea, hepatitis A, etc.), pero en países en vías de desarrollo constituyen una importante causa de morbimortalidad y por lo tanto está indicada la inmunización de éstas en viajeros. 

La enfermedad más importante susceptible de quimioprofilaxis en países tropicales es el paludismo. Es una enfermedad que puede producir la muerte al viajero y constituye una de las causas infecciosas de muerte más importantes en los países en vías de desarrollo. 

Haremos también una mención importante a la profilaxis de la diarrea del viajero por su alta frecuencia de aparición cuando se realizan viajes internacionales. 

Palabras clave: Vacunas. Profilaxis. Viajero. Tropical.

Traveler's consultation (II). Vaccines and prophylaxis 

ABSTRACT 

The indication of the vaccines and prophylaxis in travelers of the tropical countries, make up the traveller´s consultation before the travel. 

The vaccines of the typically tropical diseases like yelow fever, japanesse encephalitis, etc., depends on the areas to visite and the risk of transmission in the differents tropical diseases. 

It´s important to mention that the diseases that are included in the calendar of systematic vaccinations in our countries (measles, poliomyelitis, tetanus, etc.), are very prevalents in the tropical countries, and this is the reason that the traveler must be correctly immunized from these diseases before the travel. 

There are other diseases not very frecuent in our countries and they aren´t included in the calendar of systematic vaccinations (typhoid fever, hepatitis A, and so on), but in the tropical countries are a very important cause of morbymortality and it is indicated the inmunization in the travelers. 

The most important disease capable of chemoprophylaxis in the tropical counties is the malaria. The malaria can produce death to travellers and it´s one of the causes of death infectious more important in the tropical countries. 

We will also do an important mention about the prophylaxis of the traveller´s diarrhoea, because it´s very frecuent and prevalent in international travels. 

Key words: Vaccines. Prophylaxis. Traveler. Tropical.

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Aceptación: 03-07-01

 

VACUNAS 

Vacunas sometidas a reglamentación internacional 

Fiebre amarilla 

El certificado de vacunación es exigido en muchos países a los viajeros que hayan estado en países endémicos (Tabla I). Se recomienda la vacunación a los viajeros que vayan a estos países. La vacuna es eficaz a partir de los 10 días posteriores a la administración (una dosis de 0,5 ml vía subcutánea). Es una vacuna de virus vivos atenuados. Está contraindicada en niños menores de 1 año (en casos muy seleccionados¹, se pueden vacunar a niños mayores de 4 meses), inmunodeprimidos graves, primer trimestre del embarazo y alérgicos al huevo y aminoglicósidos. Se remitirá al viajero a Sanidad Exterior (C/Francisco Silvela nº57, Madrid). 

 

Vacunas rutinarias (calendario vacunal) 

Es de suma importancia tener el calendario vacunal actualizado. 


Tétanos-difteria 

Administrada normalmente en la infancia. La dosis de recuerdo en el adulto debe administrarse cada diez años. Recomendada especialmente en aquellos viajeros con destinos en Argelia, Ecuador y países de la antigua Unión Soviética. 


Polio 

Los niños seguirán el calendario vacunal y los adultos que visiten zonas de riesgo (África subsahariana), recibirán una dosis de vacuna inactivada I.M. tipo Salk. 


Hepatitis B 

Recomendada a todos los viajeros no inmunizados, especialmente a los que vayan a trabajar en puestos sanitarios y a los que tengan intención de realizar turismo sexual. Existe una pauta clásica de administración de 3 dosis en los meses 0-1-6 y otras dos ultrarápidas igual de eficaces de 0-1-2 meses y 0-15-30 días². 


Triple vírica (sarampión, paperas y rubéola) 

Se recomienda en cooperantes sanitarios que no estén inmunizados. Está contraindicada en personas con alergia a neomicina. Se aconseja posponer el embarazo 3 meses después de haber recibido la vacuna. 


Varicela 

Recomendada en viajeros que vayan a tener contacto estrecho con niños (escuelas, orfanatos, hospitales infantiles). Está contraindicada en inmunodeprimidos y embarazadas, y de forma relativa en niños que hayan realizado de forma reciente tratamiento con aspirina por el riesgo de síndrome de Reye³. 


Neumococo 

Recomendada en adultos mayores de 65 años y en viajeros con problemas cardiopulmonares y enfermedades crónicas. Se administra una sola dosis de vacuna con un recuerdo a los 5 años. 


Gripe 

Recomendada en los mismos supuestos que la vacuna antineumocócica. 


Haemophilus influenzae 

Contraindicada en esplenectomizados, por riesgo de septicemia. 


Vacunas recomendadas y en situaciones especiales 

Hepatitis A 

Recomendada a todos los viajeros no inmunizados, que visiten países tropicales y subtropicales. Consta de 3 dosis 0, 1, 12 meses. Existe una vacuna combinada de hepatitis A y B (Twinrix®)⁴, con la misma pauta de administración que la vacuna de la hepatitis B. 


Fiebre tifoidea 

La vacuna oral (Vivotif-Berna®), está compuesta de bacterias vivas atenuadas. Consta de 3 dosis y la pauta es una dosis cada 48 h; se toma antes de realizar el viaje (3 semanas antes), ya que empieza a ser efectiva a partir de 2 semanas después de la última dosis. No se aconseja administrarla junto con la Polio oral, tampoco se recomienda administrarla junto con antibióticos o medicación para profilaxis de la malaria, hasta después de haber transcurrido una semana de la última dosis de la vacuna oral¹. No se indica en inmunodeprimidos, embarazadas y niños menores de 6 años. La vacuna parenteral (Typhim Vi-Pasteur Merieux Connaught®), es una vacuna de polisacáridos capsulares y carece de las contraindicaciones de la vacuna de bacterias vivas. Se puede administrar en adultos y niños a partir de 2 años. 


Meninigitis 

En España está comercializa la bivalente A-C. Se recomienda en turistas adultos y niños no vacunados que viajen a zonas donde se detectan brotes epidémicos frecuentes (África Subsahariana, Oriente Medio, India, Nepal, Sudeste asiático, zonas de Brasil y las pequeñas antillas del Caribe). También recomendada en viajeros peregrinos a la Meca⁶. Se administra vía subcutánea y es eficaz a partir de las 2 semanas, con una duración aproximada de la inmunidad de 3 años. 


Cólera 

La vacuna sólo se indica a cooperantes que vayan a trabajar a zonas donde existan epidemias declaradas o a viajeros que visiten esas zonas durante el viaje. 


Rabia 

Se aconseja vacunar a viajeros de riesgo (cazadores, veterinarios, biólogos, y personal logístico cooperante). Se administran 3 dosis intramusculares, los días 0, 7 y 21 ó 28 antes del viaje. Los laboratorios que la tienen comercializada son: Pasteur Merieux Connaught (Imovax®), Smithkline Beecham (RVA®) y Avert-Chiron (Rab®). Solamente la Imovax®, puede administrarse vía intradérmica. La producción de anticuerpos se ve disminuida si el viajero toma simultáneamente cloroquina, especialmente cuando la vacuna es administrada vía intradérmica. 


Encefalitis primavero-estival 

Indicada a viajeros de aventuras que vayan a visitar zonas rurales de Rusia, República Checa, Eslovenia, Alemania, Finlandia y Austria. Es una vacuna de virus vivos inactivados y se administra en 3 dosis i.m. a los 0-1-12 meses. No está contraindicada en el embarazo. 


Encefalitis japonesa 

Se recomienda solamente a personas que vayan a trabajar o realicen estancias prolongadas en las zonas rurales de China, Corea, subcontinente indio, sudeste asiático, Japón, Taiwan, Singapur, Hong Kong y este de Rusia. Se administra vía subcutánea en 3 dosis los días 0-7-30, preferiblemente 2-4 semanas antes del viaje y se aconseja repetir una dosis a los 3 años, si se vuelve a indicar al mismo viajero. Nombres comerciales JE-Vax® (Pasteur Merieux Connaught). 


Enfermedad de Lyme 

Recomendada a individuos entre 15-70 años que viajen a zonas endémicas (Noreste, Medioeste y costa del Pacífico de EE.UU.). La pauta es de 0-1-12 meses vía intramuscular en la región deltoidea, se recomiendan extremar las medidas profilácticas, ya que la vacuna no confiere una protección total. 


PROFILAXIS PARA LA MALARIA 

La malaria o paludismo es la principal parasitosis del ser humano. Afecta a unos 2.500 millones de personas en más de 100 países del mundo⁷. 

Los CDC (Centers Diseases Control) americanos, disponen de una información muy actualizada sobre la situación de la malaria en el mundo, tienen además una página web a disposición de todos los usuarios de la red www.cdc.gov/travel/ blusheet.htm, para todos aquellos viajeros que vayan a visitar un país infectado por la malaria. 

La profilaxis se realiza según la zona y país que se vaya a visitar (Tabla II). Antes de indicar a un viajero la profilaxis es muy importante valorar los siguientes condicionantes: 

1. Duración del viaje. 

2. Antecedentes médicos del viajero⁸. 

3. Tipo de viaje: bajo riesgo (estancias cortas en zonas urbanas, como en los viajes de negocios, congresos) y alto riesgo (estancias prolongadas en zonas rurales, como el viaje de cooperante sanitario). 

4. Lugares que se vaya a visitar: ciudad, selva o zonas rurales. 

5. Estación climatológica: la estación de lluvias favorece más la transmisión de la enfermedad. 

6. Altitud: es muy raro observar el mosquito Anopheles (vector de la enfermedad) en altitudes superiores a 2.000 m⁹. 

 

La quimioprofilaxis para la malaria se suele realizar una semana antes del viaje, durante el viaje y 4 semanas después del viaje¹⁰. 

Entre los distintos medicamentos quimioprofilácticos se encuentran: 

--Proguanil (Paludrine®) que se ha de tomar en dosis diaria de 200 mg (2 comprimidos de 100 mg al día). Se administra en pauta conjunta con la cloroquina como coadyuvante. Generalmente es bien tolerado y presenta escasos efectos secundarios. El proguanil se puede utilizar en pediatría y en el embarazo¹¹. 

--Doxiciclina (Vibracina®) también se ha de administrar diariamente en dosis 100 mg (1 comprimido al día). Recomendada en viajes a regiones donde existe resistencia del Plasmodium a la cloroquina y mefloquina. Su administración debe realizarse con alimentos, ya que de forma ocasional puede producir úlcera esofágica. En pautas muy prolongadas (años), puede causar alteraciones dérmicas y fotosensibilidad, y en raras ocasiones necrosis hepática. Está contraindicada en todo el embarazo.

--Cloroquina (Resochin®) se toma una vez por semana, preferiblemente con alimentos. La dosis semanal de cloroquina, es de 300 mg de cloroquina-base, que equivale a 2 comprimidos de 250 mg. Presenta escasos efectos adversos, de forma ocasional y al inicio del tratamiento puede producir náuseas y cefalea. Los efectos tóxicos retinianos sólo ocurren cuando se administra durante un largo periodo de tiempo en dosis diaria mayor de 100 mg. En la actualidad existe una presentación farmacológica conjunta de cloroquina y proguanil (Savarine®), disponible en nuestro país. Este fármaco no está indicado en personas con antecedentes personales de epilepsia y en psoriasis generalizada. Se puede utilizar en pediatría y en el embarazo. 

--Mefloquina (Lariam®) se administra una vez por semana también y su dosis es de 1 comprimido de 250 mg a la semana. Constituye el fármaco de elección en aquellas regiones donde el Plasmodium es resistente a la cloroquina¹². No está indicada en menores de 1 año. Aproximadamente el 20-30% de los viajeros que realizan profilaxis con este fármaco experimentan efectos secundarios, como náuseas, insomnio, pesadillas, cambios en el humor y diarrea. Tan sólo 1/10.000 individuos presentan reacciones neuropsiquiátricas severas (convulsiones, psicosis); por lo que no se recomienda en personas con antecedentes familiares y personales de epilepsia, trastornos psiquiátricos y en aquellas otras con alteraciones del equilibrio o alpinistas¹³. 

--Actualmente hay nuevos fármacos en el mercado aún no comercializados en nuestro país¹⁴, como es la combinación de atovaquone/proguanil (Malarone®), que ha demostrado gran eficacia en casos de infección por Plasmodium multirresistente, con excelente tolerancia y mínimos efectos secundarios.

Otros fármacos en investigación son los derivados de la artemisa, azitromicina y la combinación de primaquina/tafenoquina, pero no existe suficiente evidencia para ser recomendados como antipalúdicos en la actualidad. 

CORRESPONDENCIA:
Carmelo Prieto Zancudo
C/ Cobos de Segovia n°7, portal 4, 5° A.
28005 Madrid
e-mail: cprietoz@nexo.es

 

Bibliografía 

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Nota: abreviaturas de los tipos de estudios de las referencias blibliográficas recogidas, según el grado de evidencia científica: 

Pr: Revisión clínica 

X: Estudios transversales

Ce: Comité de expertos

Ra: Ensayo clínico aleatorio randomizado.