CARTAS AL DIRECTOR

Hipersensibilidad a fármacos antiepilépticos

 

Sr. Director: 

El síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos es una reacción adversa grave a fármacos que cursa con fiebre, rash cutáneo, linfadenopatías y afectación de órganos internos. Se produce fundamentalmente con antiepilépticos aromáticos como la fenitoína, carbamacepina, primidona y fenobarbital. Su incidencia, aunque difícil de determinar, se estima en un caso por cada 1.000-10.000 expuestos¹. El reconocimiento del síndrome en Atención Primaria es importante, ya que el mantenimiento del fármaco responsable puede ser potencialmente fatal. A continuación describimos el caso de un paciente con síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos. 

Presentamos el caso de un varón de 30 años que consulta en Atención Primaria por un cuadro de 4 días de evolución de exantema maculopapular pruriginoso en cara y fiebre intermitente de hasta 38,5º C. En la exploración el paciente presentaba adenopatías cervicales, siendo el resto normal. Como antecedente destacaba que había sido diagnosticado de epilepsia 24 días antes y puesto en tratamiento con tegretol (1.000 mg/día). El cuadro es interpretado inicialmente como una viriasis y se pautan antitérmicos. El paciente vuelve a la consulta a los 3 días con fiebre persistente, aumento de las adenopatías y extensión del rash a la parte superior del tronco y brazos, apareciendo la cara eritematosa y muy edematosa. Fue derivado al servicio de urgencias del centro de referencia donde el cuadro es diagnosticado inicialmente como un proceso infeccioso e ingresa. En la analítica realizada presentaba aumento de transaminasas (GOT 100 UI/L, GPT 150 UI/L y GGT 230 UI/L) y leucocitosis (15.000/mm³) con linfocitos atípicos; el resto de los estudios (coagulación, ANAs, serologías víricas, hemocultivos, urocultivos y radiografía de torax) fueron normales. El cuadro siguió un curso progresivo con fiebre persistente de 39ºC y pápulas edematosas afectando a cara, cuello, raíz de miembros y tronco. Ante estos hallazgos se sospecha un síndrome de hipersensibilidad a carbamacepina y se sustituye el fármaco por gabapentina a dosis de 400 mg/8 h. El paciente presentó una evolución clínica satisfactoria a los pocos días. El control posterior en la consulta de Atención Primaria ha sido satisfactorio, con mejoría progresiva de las alteraciones analíticas y las lesiones cutáneas. 

El síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos se caracteriza por fiebre, rash cutáneo, linfadenopatías y afectación de órganos internos (Tabla I). La fiebre suele ser el signo inicial (38-40º C) y en el 70-80% de los casos, entre las 48-72 horas siguientes, se detectan linfadenopatías y afectación cutánea en forma de exantema maculopapular pruriginoso que suele afectar a la cara y respeta palmas y plantas. Su sospecha en Atención Primaria es importante porque puede causar la muerte del paciente (10% de los casos) principalmente por fallo hepático si no se retira el fármaco responsable; además, las lesiones cutáneas pueden desembocar en una dermatitis exfoliativa o necrolisis epidérmica tóxica. Los síntomas se producen durante los dos primeros meses de inicio del tratamiento (más frecuente entre las 2-4 semanas), aunque en pacientes previamente sensibilizados pueden aparecer en horas. No es dosis-dependiente. Los principales fármacos involucrados son la fenitoína, carbamacepina, primidona y fenobarbital produciéndose reacción cruzada entre ellos^2,3. Además, también se ha descrito síndrome de hipersensibilidad con lamotrigina⁴. El diagnóstico diferencial del síndrome incluye: infecciones virales (hepatitis, influenza, citomegalovirus, HIV, Epstein-Barr), neoplasias (linfomas), enfermedades del colágeno y síndrome de hipersensibilidad a otros fármacos (alopurinol, sulfonamidas, minociclina, azatioprina, dapsona). La evolución clínica del cuadro, si el diagnóstico es precoz y se retira el fármaco responsable, suele ser satisfactoria desapareciendo la sintomatología en días o semanas, aunque la resolución de la hepatitis puede tardar meses. En el seguimiento es importante el control de hormonas tiroideas ya que pueden presentar hipotiroidismo en los dos meses siguientes. Las opciones terapéuticas a los antiepilépticos responsables serían el ácido valproico una vez mejore la fase de afectación hepática y en fase aguda, la gabapentina y las benzodiacepinas^5,6. La gabapentina es un fármaco de eliminación fundamentalmente renal, que ha sido utilizado con éxito en casos de síndrome de hipersensibilidad a carbamacepina y fenitoína (recientemente se ha publicado un caso de hipersensibilidad a gabapentina)^7,8. Las lesiones cutáneas suelen responder a corticoides tópicos. 

 

Con este caso queremos llamar la atención sobre un síndrome potencialmente fatal con el que conviene estar familiarizado ya que el diagnóstico temprano en la consulta de Atención Primaria sería la pieza clave de su resolución. 

P. Álvarez Pérez, E. Rubio Nazábal*, J. Marey López* 

Médico de Familia. Ambulatorio La Torre. Área de Salud de La Coruña. 
*Neurólogo. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. 

 

Bibliografía 

1. Schlienger RG, Shear NH. Antiepileptic drug hypersensitivity syndrome. Epilepsia 1998; 39 (Supl. 7): 35-75. 

2. Tennis P, Stern RS. Risk of serious cutaneous disorders after initiation of use of phenytoin carbamazepine, or sodium valproate. A record linkage study. Neurology 1997; 49: 542-6. 

3. Vittorio CC, Muglia JJ. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome. Arch Intern Med 1995; 155: 2285-90. 

4. Schlienger RG, Knowles SR, Shear NH. Lamotrigine associated anticonvulsant hypersensitivity syndrome. Neurology 1998, 51: 1172-5. 

5. Platin P, Cartier H, Bihan G, Clovard P, Lelluche F, Leroy JP. Syndrome d´hypersensibilité medicamentose au cours d´un traitement par acide valproíque. Presse Med 1995; 24: 1624. 

6. Knowles SR, Shapiro LE, Shear NH. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999; 21: 489-501. 

7. Hamer HM, Morris HH. Successful treatment with gabapentin in the presence of hypersensitivity syndrome to phenytoin and cabamazepine: a report of three cases. Seizure 1999; 8: 190-2. 

8. Ragucci MV, Cohen JM. Gabapentin induced hypersensitivity syndrome. Clin Neuropharmacol 2001; 24: 103-5.