EDITORIAL

El desarrollo de la Atención Primaria en el INSALUD:

un análisis del cambio organizativo

 

La Atención Primaria ha experimentado en nuestro país una transformación claramente apreciable en las dos últimas décadas del siglo XX. La evolución que ha seguido ha sido aplaudida por unos y criticada por otros, pero lo que no ofrece ninguna duda es que las cosas han cambiado y mucho. Sin embargo, las personas tenemos una cierta tendencia a encajar en nuestra vida las transformaciones que se van produciendo en el ámbito personal, laboral o social olvidando con relativa facilidad la referencias previas: aquello que mejora pasa a considerarse "normal" y nuestra atención se centra exclusivamente en lo que todavía no satisface nuestras expectativas. Por eso, de vez en cuando, es conveniente pararse y mirar hacia atrás para recordar el punto de partida y el camino recorrido, revisar lo pendiente, aprender de los errores y reconocer y alegrarnos con los logros alcanzados. 

Tanto y tanto se ha debatido sobre el nuevo modelo de Atención Primaria -que, evidentemente, ya no es tan nuevo- que resulta difícil aportar al análisis elementos distintos a los reiteradamente manejados. Lo que a través de este artículo se pretende es, únicamente, contemplar los acontecimientos desde un observatorio privilegiado, cuya presencia es tan consustancial al desarrollo de la Atención Primaria como discreto es el protagonismo -sustancial- que ejerce en el conjunto de su entramado: las unidades administrativas de los Centros de Salud. 

El desarrollo de estas unidades refleja con bastante fidelidad la evolución de nuestro modelo sanitario, dentro del cambio cultural producido por la orientación de los servicios públicos al ciudadano y la incorporación de criterios de calidad y de sistemas de evaluación. Los cambios estratégicos en el enfoque y contenidos de la Atención Primaria han necesitado forzosamente de este apoyo instrumental, cuya existencia y progresión dan testimonio de las innovaciones introducidas.

LA EVOLUCIÓN 

A principios de los años 80 el médico de instituciones abiertas de la Seguridad Social combinaba su condición de asalariado con una cierta independencia práctica en el ejercicio de la profesión. De esta manera, su compromiso con la Seguridad Social consistía en pasar, en un local del Seguro, una consulta de dos horas y media que él organizaba con total autonomía sin estar sometido a ninguna jerarquía clínica. Los centros, consultorios o ambulatorios, disponían de un mínimo apoyo administrativo; el acceso a consulta se realizaba con un "número" que muchas veces proporcionaba el celador. Se llevaba una estadística somera de los pacientes que acudían a consulta, que solía recoger la enfermera, y no se utilizaba prácticamente ninguna documentación clínica y, por supuesto, era excepcional el uso de la historia clínica. La tecnología administrativa consistía en un taco de números y unas hojas de recuento que informaban numéricamente, más o menos, de la demanda. 

Cuando en nuestro país se implanta el nuevo modelo de Atención Primaria¹, allá por el año 84, se adopta una filosofía totalmente diferente: la organización del trabajo bajo la fórmula de equipo, con mayor participación de otras profesiones distintas a la médica en el cuidado de la salud. La enfermería, el trabajador social, la matrona y el fisioterapeuta comienzan a asumir responsabilidades directas. Se incorporan actividades de promoción de la salud, se comienza a trabajar por programas y se ponen en marcha sistemas de información y evaluación del trabajo realizado. 

La historia clínica se considera documento imprescindible para la atención y seguimiento de los pacientes, la consulta no sólo se produce a demanda, sino que comienza a aparecer la consulta programada / concertada, se establecen registros específicos de usuarios atendidos y se recogen diferentes datos sobre la actividad realizada para sentar las bases de los sistemas de información. Se promueve una postura activa de intervención sobre la población, que conlleva transmitir más y mejor información y se crean grupos para la educación sanitaria. 

Todo ello genera necesidades nuevas de organización de los centros, que incluyen la de contar con un apoyo administrativo con funciones sustanciales. En el ámbito del INSALUD los Equipos de Atención Primaria (EAP), en su creación, se acompañan de una tímida dotación de plazas de auxiliares administrativos (2-3 efectivos) que comienzan a trabajar, desde prácticamente cero, con la novel organización de trabajo en equipo y con la tarea de informar al usuario de cómo es esa organización. Sin embargo, tienen que pasar unos cuantos años hasta que se consolida la idea de que el soporte administrativo es un punto clave para el funcionamiento de los centros y que de su buen desempeño depende también la equidad y la calidad de los servicios sanitarios que se ofrecen.

EL PROGRAMA DE CITA PREVIA 

El primer jalón en la trayectoria de las unidades administrativas fue la implantación, en 1989, del Programa de Cita Previa en todos los centros de Atención Primaria del INSALUD², tomando como referencia un sistema establecido en el año 1988 por Osakidetza. Los primeros EAP habían comenzado a trabajar cinco años antes y su modelo organizativo iba afianzándose progresivamente; sin embargo, el acceso de los usuarios a consulta se veía afectado por los problemas descritos anteriormente del modelo tradicional que, además, todavía atendía a un 50% de la población. Al no existir un sistema de cita personalizada, los médicos sólo sabían al iniciar la consulta cuántos pacientes iban a recibir (según los números repartidos) y esto también de forma aproximada, puesto que, durante la primera hora tras iniciarse la consulta, podían seguir acudiendo nuevos usuarios. Mucho menos conocían quiénes iban a acudir por lo que disponer de la historia clínica, en estas circunstancias, era complicado y obligaba a establecer su archivo dentro de la consulta, donde debía ser buscada por el médico cuando el paciente ya había entrado y se había identificado. 

Seguía siendo necesario coger un "número" para entrar a la consulta, lo que suponía acudir con bastante antelación al centro y soportar esperas a veces de horas o un trasiego de idas y venidas con pérdidas del turno en no pocas ocasiones. Las salas de espera solían encontrarse repletas hasta bien avanzada la consulta y el ruido ambiental hacía frecuentemente salir al médico o a la enfermera a pedir silencio. 

El sistema de cita previa posibilitó al usuario concertar su cita por teléfono y con días de antelación, obteniendo una reserva personalizada de hora. Al médico le permitió disponer, desde entonces, de una agenda de trabajo -la hoja de cita que recibía antes de empezar la consulta- que recogía nominalmente el orden y momento en que estaba citada cada persona. Además podía hacerse una idea sobre la posible duración de cada visita, al tener una información genérica del tipo de atención solicitada: por enfermedad o administrativa. No se trataba tanto de tipificar una actividad, pues nada en una consulta tiene un componente exclusivamente administrativo, sino de orientar al médico sobre el tiempo a emplear, previsiblemente mayor cuando la consulta era por enfermedad. Las salas de espera se despejaron de manera importante y el 75% de los pacientes entraba puntual -con una espera inferior a 15 minutos- a su consulta³. 

El facultativo debía registrar en la propia Hoja de Cita, determinadas decisiones clínicas, como la solicitud de pruebas diagnósticas o de interconsulta especializada, así como la incomparecencia del paciente. Todo ello, procesado posteriormente en el área administrativa, supuso la introducción de un sistema de información normalizado de actividad médica en todos los centros de Atención Primaria del INSALUD y de cuantificación de la demanda de servicios a nivel especializado. Con esta información ya era posible realizar un análisis de situación fiable sobre el que empezar a establecer actuaciones de adecuación de recursos. 

Por último, una de las mayores aportaciones que hizo el Programa de Cita Previa, fue facilitar enormemente el uso de la historia clínica, cuya intendencia se trasladó al área administrativa, creándose archivos centralizados que daban servicio a todos los profesionales que pudieran requerirla, disponiendo de la misma antes de empezar las consultas. 

Fue necesaria la incorporación de 1.300 nuevos auxiliares administrativos en la red de centros de Atención Primaria⁴, así como la realización de obras de adecuación en mostradores y espacios de recepción para dar alojamiento a las unidades de cita y a los mencionados archivos de historias clínicas. 

Algunos médicos vivieron el programa de cita previa como un rechazable mecanismo de control e incluso se suscitó un debate en los medios de comunicación sobre la oportunidad de la medida; un periódico de tirada nacional llegó a tratar el tema bajo el título de "vergüenza sanitaria"⁵. Sin embargo, desde su puesta en marcha, el reconocimiento de su utilidad fue mayoritario^6-9. Hoy en día la cita previa para ser atendido por cualquier profesional sanitario, es una necesidad de rutina en la organización de los centros¹⁰ y se verían ridículas aquellas diatribas. 

Por otra parte, en una clara reorientación del estilo de atención a los beneficiarios del Seguro, la puesta en marcha del Programa de Cita Previa se acompañó de un objetivo esencial: mejorar el trato al usuario. Se desarrolló un programa de formación dirigido a todo el personal involucrado en el nuevo proyecto, en el que se hacía especial hincapié en los aspectos relacionales. Se estableció el llamamiento personalizado para entrar en consulta, por parte del médico, no sin resistencias del colectivo. Se realizaron las primeras encuestas de opinión/satisfacción a los usuarios de los servicios de Atención Primaria. Y se comenzó a medir sistemáticamente la calidad del proceso de cita, a través de indicadores relacionados con su facilidad de obtención, la posibilidad de concertarla con la antelación que se quisiera, el tiempo de espera para entrar a consulta, el número de personas en sala de espera, el llamamiento correcto de cada paciente y algunos otros más³. Algunos de estos indicadores se muestran más adelante.

LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL 

Coincidiendo en el tiempo con el programa de cita, el INSALUD se hizo cargo de una nueva tarea que hasta entonces venía desempeñando el INSS, relacionada con temas de aseguramiento sanitario. A raíz de la extensión de la cobertura sanitaria a las personas sin recursos económicos suficientes¹¹, los centros de Atención Primaria asumieron la tramitación del reconocimiento de este derecho y se comenzó a emitir una tarjeta sanitaria individualizada. La necesidad de acreditar a un colectivo que, al no haber sido cotizante de Seguridad Social, no poseía el documento de afiliación (cartilla), debía conseguirse evitando cualquier discriminación con el resto de los ciudadanos, incluido el soporte de identificación, y sirvió de catalizador para lanzar el proyecto de tarjeta sanitaria individual que se venía gestando tiempo atrás. 

La identificación individualizada de los ciudadanos era una exigencia inaplazable para mejorar la planificación y gestión del sistema sanitario, que debía apoyarse en el conocimiento de las características y distribución de la población protegida. La identificación unívoca y personalizada de cada usuario era otro elemento imprescindible para la mejora de la calidad asistencial y para el control de las prestaciones sanitarias^12,13. 

El enfoque del sistema TSI se realizó desde la estrategia de considerar al médico de Atención Primaria como agente del ciudadano ante el conjunto del sistema sanitario, por lo que, fundamentalmente, su operatividad se basa en una serie de códigos que relacionan a cada persona con su médico de familia o pediatra. Sobre ese vínculo, posibilita asociar todas las actuaciones llevadas a cabo, desde cualquier dispositivo, sobre un mismo individuo. Es necesario recordar que, en nuestro sistema, el médico de Atención Primaria es el punto de referencia para el usuario y es quien toma las decisiones de base en el manejo de los problemas de salud (pruebas diagnósticas, intervención de especialistas, instauración y control de tratamientos). Por lo tanto, debe disponer del conjunto de datos de la biografía sanitaria de su paciente y asegurar la visión clínica y terapéutica global. 

Para facilitar su tramitación se establecieron puntos de información y recogida de solicitudes en todos los centros de Atención Primaria. Fue necesario, de nuevo, reforzar las plantillas administrativas de los centros con unos 700 nuevos efectivos, en un principio dedicados en exclusiva al proyecto, dado que los primeros años supusieron la emisión masiva de varios millones de tarjetas. 

Por lo tanto, con la gestión de la TSI la Atención Primaria del INSALUD asumió la tarea de adscripción de médico general y pediatra que anteriormente desarrollaba el INSS, lo que suponía dar un mayor protagonismo a la administración sanitaria en el acceso al sistema y remarcaba el carácter universal del derecho a la protección de la salud. Todo ello, tarjeta individual y asignación de médico, constituiría la base de la futura libre elección de facultativo establecida en la Ley General de Sanidad e implantada en el INSALUD en 1993¹⁴ y de la introducción del componente capitativo en la retribución de los profesionales, que intenta compensar las diferentes cargas de trabajo que ocasiona la edad y dispersión geográfica de la población asignada. 

La explotación de los datos del Sistema TSI en interrelación con otras aplicaciones aporta, en la actualidad, una información básica para la gestión (Tabla I).

EL PAPEL DE GESTORÍA 

En 1992 se constituyeron oficialmente las Unidades Administrativas¹⁵, en el marco del Plan de Modernización de la Administración Pública y en ellas se integraron las Unidades de Cita y las de TSI. Además, se hicieron cargo de nuevos cometidos al servicio del ciudadano, como el de mejorar la información relacionada con la organización de los servicios y sus requisitos de uso y con las prestaciones complementarias. A través de las unidades se pretendía también fomentar la utilización de las vías de participación, opinión y crítica de los usuarios. 

Pero quizás la novedad más llamativa fue que se podía tramitar, desde todos y cada uno de los centros de Atención Primaria, la mayor parte de las gestiones administrativas relacionadas con la asistencia sanitaria. Hasta ese momento los usuarios debían presentarlas en los centros encargados de su resolución (hospitales, ambulatorios, inspecciones, direcciones provinciales, INSS) lo que suponía desplazamiento hasta ellos, especialmente gravoso para los habitantes del medio rural. 

Numéricamente el mayor impacto de esta actividad lo percibirían los 5,5 millones de ciudadanos que anualmente son derivados al especialista. La gestión y el registro de citas con la atención especializada desde los centros constituía, además, una nueva fuente de datos para el sistema de información de Atención Primaria: el número de pacientes citados con el segundo nivel y las fechas en que iban a ser atendidos. 

La función de gestoría supuso un impacto importante en la organización, por cuanto cada centro de Atención Primaria debía actuar como una sucursal integral del INSALUD, añadiendo a su propia actividad la gestión de otras prestaciones complementarias y la implicación en los procedimientos de acceso de los usuarios a los diferentes dispositivos del sistema¹⁶. Todo ello se agrupaba bajo el Programa de Mejora de la Accesibilidad a los Servicios Sanitarios (PMASS), conocido coloquialmente como "Programa Mostrador" que precisó de las adaptaciones que se reflejan en la tabla II. Como consecuencia, los centros de Atención Primaria pasaron a ofertar una serie de servicios, anteriormente dispersos, que venían a reforzar su condición de elemento básico de referencia del sistema sanitario para la población de su zona. Las tablas III, IV y V recogen, respectivamente, el papel desempeñado por las unidades administrativas, los indicadores más comunmente utilizados para la detección de problemas y seguimiento del PMASS y la opinión de los usuarios sobre algunos aspectos del mismo.

Por las mismas fechas se implanta en los centros algún desarrollo informático corporativo (SICAP), que pretende facilitar la cita previa y el registro de datos (demanda, programas, EDOS, etc.) El SICAP, aplicación modesta para lo que se lleva hoy en día, fue sustancialmente mejorado por iniciativa de algunas gerencias y llegó a ser, y todavía lo es en algunos centros, una ayuda importante para la rutina. También algunas áreas establecen conexiones informáticas entre los centros de salud y la atención especializada para gestionar la cita on line. A partir de 1997 la informática entra decididamente en los centros y comienza a invadir y a facilitar el trabajo diario.

DE AHORA EN ADELANTE 

Hoy en día nos encontramos en una situación de rediseño de los procesos organizativos propiciada por la irrupción de los medios técnicos. Las unidades administrativas van sustituyendo los procedimientos manuales o semiautomáticos de citación por programas avanzados de gestión, donde cada facultativo define su agenda de trabajo y accede a la misma a través del ordenador de su consulta¹⁷. En estas circunstancias ya no es necesaria la hoja de cita que antes se confeccionaba. El propio sistema de cita previa deja de sustentarse en uno de sus dos pilares básicos, que el profesional sanitario dispusiera de la historia clínica del paciente que va a entrar en la consulta: la historia también se informatiza y llegará el día en que la intendencia que se montó para el manejo de archivos centralizados de historias en papel sea también eso: historia. 

El diseño flexible de las agendas, utilizando herramientas informáticas, permite una gran adaptación a las necesidades asistenciales de cada persona y al tiempo disponible para esta actividad^10,18,19. Ello exige que los profesionales sanitarios las programen sobre una estrategia previa de organización de su trabajo y gestión de la demanda. La posibilidad de manejar directamente las agendas a través del ordenador de la consulta, posibilita que los pacientes que deban volver a ser vistos puedan quedar directamente citados en el día y momento que el profesional considere más adecuado. 

Igualmente surgen nuevas iniciativas y propuestas para la mejora del proceso de cita, orientadas fundamentalmente a minimizar los problemas de saturación telefónica en determinados tramos horarios (cita telefónica automática por reconocimiento de voz, gestión en call-center, acceso por Internet, etc.), que cambiarán sensiblemente la dinámica actual, al poner a disposición de los ciudadanos sistemas de acceso muticanal que operen integradamente sobre las agendas. 

La cita con Atención Especializada está pasando también a gestionarse de forma automática sobre las agendas de las consultas especializadas¹⁷, con una apuesta clara por la extensión rápida de este sistema. La posibilidad de integrar desde su punto de origen los resultados de pruebas diagnósticas en la historia clínica informatizada, ahorrará la burocracia que precisa su circulación en soporte escrito. La relación con el nivel especializado deberá agilizarse sensiblemente con las nuevas tecnologías al ofrecer la posibilidad de compartir y rentabilizar la información clínica existente. La integración de ésta en una historia única o, al menos, compartir de forma automatizada información suficiente entre niveles asistenciales, facilitará a la Atención Primaria su labor como referente central en la atención a la salud de cada persona. Y eliminará trabajo burocrático. 

En cuanto a los aspectos relacionados con el aseguramiento e identificación de los ciudadanos (TSI), ya se gestionan en la actualidad a través de terminales informáticos conectados con la Base de Datos de Usuarios y el registro de transeúntes y desplazados sigue este mismo procedimiento. El cambio de médico se efectúa también por este sistema automático. Los trámites de gestoría, hoy todavía con un abordaje manual y con necesidad de comparecencia de los usuarios en los centros, podrán efectuarse, en gran medida, por procedimientos de teleoperación entre el ciudadano y la ventanilla electrónica. La información para su tramitación ya se facilita, en muchos casos, a través de portales con tecnología Web. 

Es decir, estamos sustituyendo paulatinamente los soportes tradicionales de organización para la provisión de nuestros servicios, por otros que dan un gran protagonismo al uso de la tecnología. El modelo de relación entre los ciudadanos y los servicios sanitarios, al menos para los temas más administrativos, diversificará los canales de comunicación, disminuyendo los sistemas predominantes en la actualidad, presencial y telefónico, en beneficio de otros basados en telecomunicaciones automáticas cada vez más interactivas. Los ciudadanos demandan más participación en las decisiones a la vez que una mayor autonomía en su relación con los servicios y, por supuesto, una mayor agilidad en la respuesta a sus necesidades. 

Cabe hacer un par de reflexiones ante el panorama de eclosión tecnológica en la que estamos inmersos y que nos produce, en ocasiones, un espejismo en cuanto a lo que verdaderamente es necesario para mejorar nuestro trabajo. La primera es que la introducción de nuevos medios técnicos, en cualquier actividad, debe producirse a tenor de las deficiencias detectadas y esto suele exigir cambios en el enfoque funcional y no sólo en el modo de trabajar. Un error fundamental del que hay que huir es pensar que la tecnología debe, sin más, facilitarnos lo que venimos haciendo, sin haber reflexionado previamente sobre el fondo de las cosas y no sólo sobre la forma de llevarlas a cabo. Por poner algún ejemplo, si estamos citando mecanicistamente a nuestros usuarios, mantener ese sistema facilitado técnicamente sería una equivocación. Si queremos disponer de un sistema de cita automatizada entre el nivel primario y el especializado, antes debemos haber establecido un sistema de fijación y gestión de la oferta / demanda de servicios entre ambos, para poder confeccionar las agendas en coherencia con las necesidades previstas y los recursos disponibles. De otro modo estaremos, simplemente, automatizando un problema. 

La segunda reflexión es que la gestión de los servicios incorporando nuevas tecnologías supone, en muchos casos, un nuevo reparto de tareas derivado de la descentralización de procesos que, normalmente, lleva aparejada. Es decir, conlleva una transferencia de responsabilidad entre los agentes que intervienen en un proceso, al permitir tomar decisiones en un ámbito que, anteriormente, debía trasladar el asunto a otra unidad que poseía centralizadamente la información necesaria para decidir. 

El médico y la enfermera pueden fácilmente administrar ellos mismos la parte de su agenda que consideren oportuna. La confección de agendas que contemplen la coordinación de citas para un mismo paciente con diferentes profesionales del centro, condiciona recíprocamente a los mismos, sea cual sea el punto donde se gestionen posteriormente. La intendencia de la historia clínica residirá en los propios profesionales sanitarios. 

Cuando el auxiliar administrativo cite sobre agendas reales de consulta especializada, estará asumiendo una "gestión" de dicha oferta, tomando decisiones que, anteriormente, venían dadas desde otro estamento. Del mismo modo, cuando recogía los formularios en papel para la tramitación de TSI, su labor consistía en comprobar los datos y trasladarlos a otro nivel de actuación; con la conexión que ahora tiene con la Base de Datos tiene ya que tomar otras determinaciones que culminan en una propuesta de alta o de modificación del registro del usuario. El propio ciudadano tomará decisiones en algunos aspectos de trámite sobre una oferta disponible a través de su ordenador. 

Todo ello debe redundar en beneficio del sistema, por cuanto permite actuar con una mayor seguridad y rapidez, al disponer de suficiente información en el punto de interacción del proveedor y el receptor del servicio. Será preciso, por lo tanto, estar dispuestos a asumir nuevos escenarios en el trabajo diario de los centros. Los cambios siempre necesitan de la implicación de las personas que deben sustentarlos y los que se vislumbran no son triviales. Deben planificarse rigurosamente y darse a conocer a todos los profesionales abriendo vías de participación: nadie puede perfeccionar los procesos mejor que los que intervienen en ellos. 

Lo importante es que no debemos alterar el orden lógico de los acontecimientos aunque, en ocasiones, sea realmente difícil distinguir si la necesidad de introducir cambios es la que estimula la innovación tecnológica o son los avances tecnológicos los que sugieren cambios funcionales. En cualquier caso, y a riesgo de caer en la reiteración, es imprescindible, en primer lugar, saber bien cuáles son nuestras necesidades y dónde queremos llegar, qué cambios debemos afrontar y en qué plazo podemos hacerlo (demandas de la sociedad, cultura de la organización, disponibilidad de recursos, disponibilidad de medios, aceptación por diferentes segmentos de población, etc.). Y alinear todo ello con las soluciones que ofrece la tecnología. 

Como última reflexión, las personas que trabajamos en el entramado de la sanidad pública, debemos orientar nuestras miras hacia aquellas fórmulas organizativas que nos permitan evolucionar desde el mero cumplimiento de la norma a una mayor capacidad de decisión y resolución, es decir de servicio, en el puesto de trabajo. Cualquier innovación que se adopte debe aportar eficacia y rapidez al trabajo, descargar de tareas tediosas al personal y permitir destinar el tiempo necesario a las actividades que necesitan de la atención personalizada como forma de asegurar a nuestros usuarios que, cada uno de ellos, es único para el Sistema Sanitario.

M. Alfaro Latorre

Jefe del Área de Gestión de Usuarios. Instituto Nacional de la Salud. Madrid

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Real Decreto 137/1984 de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. BOE núm. 27, de 1 de febrero de 1984: 2627-9. 

2. Circular 13/1989 de 3 de noviembre. Dirección General del INSALUD: Instrucciones para la aplicación del Programa de Cita Previa. 1989. 

3. Alfaro Latorre M, Terol García E, Sendagorta Camino A, Fernández Moreno R, Etreros Huerta JJ, Esteban Gonzalo S. Accesibilidad a los Servicios Sanitarios. En INSALUD: Atención Primaria en el INSALUD: diecisiete años de experiencia. 2002. Cap IV.2. (en prensa) Disponible en: http://www. msc.es/insalud/ 

4. INSALUD. Actividades en Atención Primaria. Memoria funcional. Madrid. Insalud 1989. 

5. Vergüenza Sanitaria. Diario ABC, 14 diciembre 1989. Opinión. p. 15 (col 1-4). 

6. Aumenta en la Región la aceptación de la cita previa por teléfono. La Opinión de Murcia, 15 noviembre 1989; 3 (col 1). 

7. Moreno J. Casi cinco mil pacientes se citaron por teléfono en dos días. El Norte de Castilla, 16 noviembre 1989; 9 (col 1-4). 

8. Cenzano F. El sistema de "cita previa" transforma la fisonomía de los consultorios del INSALUD. Diario 16,18 noviembre 1989, p. 13 (col 1-4). 

9. Argós L. Llama antes de venir. El País, 19 noviembre 1989; 16 (col 1-4). 

10. Ruiz Téllez A, Iruzubieta JK. La demanda y la agenda de calidad. Instituto APCOM [en línea] [2001, junio 11] URL disponible en: http://www.institutoapcom.org/documentos/agenda/agenda97.htm. 

11. Real Decreto 1088/89, de 8 de septiembre, del Ministerio de Relaciones con las Cortes y de la Secretaria del Gobierno, por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes. BOE núm. 216, de 9 de septiembre de 1989; 28657-8. 

12. Circular 37/1989, de 29 de diciembre, sobre Tarjeta Sanitaria Individual. En: Atención Primaria de Salud. Asistencia Sanitaria. INSALUD: Secretaría General, 1990; 169-213. 

13. Ruiz Martínez A. La Tarjeta Sanitaria en el ámbito de Gestión del Insalud. TODO HOSPITAL, 1993; 95: 21-6. 

14. Real Decreto 1575/93, de 10 de septiembre, por el que se regula la de libre elección de médico en los Servicios de Atención Primaria del Instituto Nacional de la Salud. BOE núm. 238, de 5 de octubre de 1993; 28396-7. 

15. Circular 9/92, de 25 de noviembre. INSALUD. Dirección General: Unidades de Gestoría de Prestaciones en los centros de Atención Primaria. 1992. 

16. Circular 8/92 de 25 de noviembre. INSALUD. Dirección General: Coordinación de Cita entre Médico General y Especialista. 1992. 

17. Custodi i Canosa J. Informatización en Atención Primaria. En: INSALUD: Atención Primaria en el INSALUD: diecisiete años de experiencia. 2002. Cap VII.5 (en prensa) Disponible en: http://www.msc.es/insalud/ 

18. Instituto Nacional de la Salud. Los Equipos de Atención Primaria: Propuestas de Mejora (documento de consenso). Madrid. INSALUD. 2001; 24-6. 

19. Borrel i Carrió F. Agendas para disfrutarlas. Diez minutos por paciente en agendas flexibles. Atención Primaria 2001; 5: 343-5.