Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Descripción de la condición
El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía periférica más común y de mayor porcentaje, que varía de 1,5 a 3,8 % 1) (2) (3) (4, afectando principalmente más a mujeres que a hombres 5), (76), (7. Es causada por la compresión del nervio mediano en su paso por el túnel del carpo generando parestesias, debilidad y dolor en la muñeca y mano, incluso generando síntomas en toda la extremidad superior 8. Su diagnóstico se basa principalmente en síntomas clínicos, incluyendo parestesia intermitente de la mano, dolor de predominio nocturno, pérdida sensorial en las falanges I, II y III y debilidad muscular de la zona tenar 9. Todo lo anteriormente descrito constituye un cuadro clínico inhabilitante para el paciente, causando ausencia laboral, disminución de rendimiento y altos costos en salud 10) (11.
Las teorías sobre la causa de la compresión del nervio mediano corresponden a un aumento de presión en el túnel del carpo que causaría isquemia intraneural transitoria, deformación mecánica de las fibras del nervio, cambios inflamatorios locales y disminución de la movilidad del nervio por edema y adherencias en la zona 12) (13) (14) (15) (16) (17) (18. En la actualidad se postula que los desórdenes músculo-esqueléticos asociados al dolor tienen predominio en el sistema nervioso central, generando cambios neuroplásticos, y en la representación del mapeo cortical de los músculos 19) (20) (21, asociados a hiperalgesia inmediata y disfunciones en el patrón de movimiento 22), (23), (24. Algunos estudios señalan que en pacientes con síndrome del túnel carpiano tienen un procesamiento alterado del dolor a nivel del sistema nervioso central 25) (26) (27) (28.
Descripción de la intervención
Existen distintos tratamientos enfocados a disminuir la sintomatología e incrementar la funcionalidad en pacientes que presentan STC, en los cuales se encuentran las técnicas de neurodinamia 29) (30. Esta intervención corresponde a una técnica de terapia manual, en la que las fuerzas están dirigidas a las estructuras neurales mediante el posicionamiento y el movimiento de múltiples articulaciones para descomprimir la zona, liberando la presión del nervio afectado 29. Algunos estudios han demostrado que la técnica de movilización neural podría ser beneficiosa en el tratamiento del dolor en sujetos con STC 31), (32), (33. Esta intervención es ampliamente utilizada en otras patologías de carácter músculo-esquelético, como cervicobraquialgias y atrapamientos nerviosos en la extremidad inferior 34) (35. Actualmente, el uso de la neurodinamia se está llevando a cabo principalmente para mejorar la evolución del paciente durante las intervenciones y disminuir la sintomatología clínica.
Cómo podría funcionar la intervención
Los fundamentos de la neurodinamia se basan en los descritos principalmente por Butler y cols. 29, los cuales consisten en movilizar las estructuras neurales mediante el posicionamiento y el movimiento de múltiples articulaciones, para poder descomprimir la zona y liberar la presión del nervio afectado. Coppieters y cols. 36) (37 mencionan que, al aumentar el deslizamiento de los nervios con respecto al tejido circundante, aumenta la movilidad del nervio y la movilización de los fluidos intraneurales, pudiendo así aliviar los síntomas 38) (39. Butler, Gifford y Shacklock 40), (41), (42 agregan que la movilización del tejido neural mejora la conducción nerviosa y el flujo sanguíneo del nervio. En síntesis, teóricamente, la regeneración y curación de un nervio lesionado también podría ocurrir 29.
Por qué es importante realizar esta revisión
Actualmente existe una revisión sistemática (RS) Cochrane del tema del año 2012 43; sin embargo, a pesar de que es una RS metodológicamente correcta y con los mejores estándares mundiales, carece de aplicabilidad. Esto básicamente porque incluye demasiadas intervenciones asociadas a la técnica de movilización, lo cual crea una heterogeneidad clínica importante, impidiendo entender con exactitud a cuál de todas las intervenciones o cointervenciones se le atribuye la efectividad y la magnitud de los resultados. Además, en un contexto clínico real dificulta la aplicación de dicha intervención. Es por esto que es relevante acotar la pregunta clínica a una intervención específica, para no tener los problemas descritos previamente. De todo lo anteriormente escrito surge nuestra pregunta clínica: ¿existe evidencia que avale la efectividad de la técnica de movilización neurodinámica en pacientes con síndrome del túnel carpiano?
OBJETIVO
Determinar si existe evidencia científica que avale la efectividad de la técnica de movilización neurodinámica en pacientes diagnosticados con síndrome del túnel carpiano.
METODOLOGÍA
Estrategias de búsqueda
La búsqueda se realizó en diciembre de 2016 y se utilizaron algunos términos MeSH, tesauro de Pubmed como: carpal tunnel syndrome, carpal tunnel, neurodynamic technique.
Para llevar a cabo la búsqueda en la base de datos MEDLINE se utilizó la estrategia de búsqueda sensible propuesta en el "Handbook Cochrane" 44.
Bases de datos
La búsqueda se realizó el día 13 de diciembre de 2016, donde fueron incluidas las bases de datos Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.qov/pubmed), Lilacs (www.bases.bireme), CINAHL (https://health.ebsco.com/products/the-cinahl-database), SPORTDiscus (https://health.ebsco.com/products/the-SPORTDiscus-database, CENTRAL (http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search), PEDro (http://www.pedro.org.au/spanish/). También se revisaron otras fuentes de búsqueda, como Google Scholar (https://scholar.google.cl/). Los detalles y selección de artículos se llevaron a cabo utilizando el algoritmo recomendado por la Colaboración Cochrane 45 (Figura 1).
Términos de búsqueda
Los términos de búsqueda de nuestra revisión fueron obtenidos de los MeSH a través de tesauro de PubMed, siendo algunos de ellos "neurodynamic movilization", "neurodynamic technique" y "carpal tunnel syndrome".
Límites de búsqueda
Ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Sin distinción de género y raza. Artículos publicados en idioma inglés o español. Estudios con pacientes adultos >18 años. Artículos publicados desde el 1 de enero de 1980 hasta el 13 de diciembre de 2016.
Criterios de selección
A los artículos seleccionados por la búsqueda preliminar se les aplicó una revisión crítica, y estos fueron evaluados según los siguientes criterios.
Tipos de intervenciones
La técnica de neurodinamia se considerará como intervención principal.
Las intervenciones control pueden ser todos los tipos de tratamientos conservadores atingentes al escenario clínico (otros tipos de técnicas de neurodinamia, ejercicios terapéuticos, agentes físicos fisioterapéuticos, educación, esperar y ver, placebo).
En la presente revisión investigaremos las siguientes comparaciones de tratamiento:
Valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos
La evaluación de la calidad metodológica se realizó para cada estudio incluido, evaluando el rigor del proceso de aleatorización, ocultamiento de la asignación, el cegamiento, datos de resultados incompletos y reporte de seguimiento de los resultados, como recomienda el Manual de la Colaboración Cochrane 44.
Los estudios incluidos en nuestra revisión fueron evaluados cualitativamente y los resultados se expresan en la Figura 2 (análisis del riesgo de sesgo de cada estudio incluido) y en la Figura 3 (resumen en porcentaje del análisis del riesgo de sesgo de todos los estudios incluidos), especificando si cumple el criterio (verde: bajo riesgo de sesgo), no lo cumple (rojo: alto riesgo de sesgo) o es poco claro (amarillo: riesgo incierto/poco claro/falta información para dar una sentencia).
Fig. 3 Gráfico de riesgo de sesgo sobre cada criterio presentado en porcentajes de todos los estudios incluidos.
Los siete criterios a evaluar son:
Recopilación de datos
Dos de los autores (NP, AC) realizaron la búsqueda de todos los artículos en forma independiente y evaluaron la calidad metodológica de los artículos seleccionados. Se llamó a un tercer asesor independiente (FA) para discernir acerca de los puntos que estaban en conflicto para decidir mediante discusión y consenso su inclusión final y el análisis de los puntos relevantes.
Síntesis y análisis de datos
De acuerdo con los análisis de datos de los estudios de los artículos que cumplieron los criterios de elegibilidad en la comparación de movilización de neurodinamia versus otras intervenciones, no se pudo realizar un metanálisis debido a que no todos los autores reportaron sus resultados como medidas continuas para poder llevarlos a un estimador puntual. Por ende, no se puede evaluar ni considerar para el análisis final de la revisión la heterogeneidad estadística de los resultados.
Criterios para valoración de los resultados
Para las comparaciones realizadas por nuestra revisión, no existía un método que permitiera agrupar los datos a un estimador puntual, por lo tanto, la conclusión será en base a un método cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder, 2003) 46 con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de los datos.
Evidencia sólida: proporcionada por hallazgos generalmente consistentes en múltiples ECAs (3 o más) de alta calidad metodológica.
Evidencia moderada: proporcionada por resultados generalmente consistentes en 1 ECA de alta calidad metodológica. También se puede interpretar como hallazgos generalmente consistentes en múltiples ECAs con moderada calidad metodológica.
Evidencia limitada: proporcionada por hallazgos consistentes en 1 o más ECAs de baja calidad metodológica.
Evidencia contradictoria: hallazgos no coherentes o inconsistentes en múltiples ECAs.
Ninguna evidencia: ningún ECA encontrado.
RESULTADOS
Selección y características de los estudios
De acuerdo con nuestros criterios de revisión, la búsqueda preliminar identificó 63 artículos potencialmente elegibles. Al aplicar los límites de búsqueda y los criterios de selección quedaron 37 estudios en un primer lugar, para finalmente seleccionar 4 de ellos. De los 4 estudios seleccionados el número de pacientes fue 261. Todos se realizaron en pacientes con síndrome del túnel carpiano. El rango de edad de los pacientes estaba entre los 18 y 85 años con un promedio de 51,5 años.
Resultados de intervenciones
Cuatro estudios 33), (47), (48), (49, con un n = 261 pacientes, investigaron la efectividad de la técnica de neurodinamia en comparación con otras intervenciones. El resumen de todos los aspectos metodológicos de los artículos y características clínicas se encuentran en la Tabla I.
Movilización de neurodinamia versus placebo
En el estudio de Bialosky y cols. (2009) 49 se investigó la efectividad de la técnica de neurodinamia versus placebo en pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel del carpo. Se aleatorización en dos grupos.
Grupo A: técnica neurodinámica (NDT); recibió una ndt específica con la intención de dar un estrés anatómico a través del nervio mediano, incluyendo inclinación (flexión lateral) cervical contralateral, depresión del hombro, abducción de hombro y rotación externa de 90°, extensión máxima de codo y supinación de antebrazo. Adicionalmente, todos los participantes recibieron una férula de muñeca prefabricada para su mano sintomática, con instrucciones de dormir con la férula y usarla durante actividades dolorosas.
Grupo b: tratamiento placebo, que minimizaba el estrés anatómico del nervio mediano, e incluyó posición neutra de columna cervical (es decir, sin inclinación), sin depresión del hombro, abducción de hombro y rotación externa de 45°, extensión de codo de 45° y pronación de antebrazo. Flexión y extensión pasiva repetitiva de muñeca y dedos a través del rango de movimiento disponible, siguiendo la posición apropiada de columna vertebral y extremidad superior fueron usadas para cada intervención. Cada repetición fue realizada por un periodo de 6 segundos, desde flexión máxima de muñeca y dedos hasta extensión completa de muñeca y dedos y volver a estandarizar la dosificación. Los participantes recibieron 5 series de 10 ciclos por las primeras tres sesiones y 7 series de 10 ciclos por las cuarta a sexta sesión. La intervención asignada fue aplicada bilateralmente a todos los pacientes, independiente a si el stc era bilateral. A los participantes se les hizo un seguimiento durante las siguientes tres semanas a la aplicación de la intervención. El total del número de las sesiones para este estudio fue de seis con una frecuencia de 2 veces a la semana por tres semanas. Sin embargo, no todos los participantes, estuvieron disponibles para recibir el total de las seis sesiones. Adicionalmente, todos los participantes recibieron una férula de muñeca prefabricada para su mano sintomática, con instrucciones de dormir con la férula y usarla durante actividades dolorosas.
En el análisis de resultados al final de la intervención, la medida de resultado de dolor disminuyó la intensidad y sensibilidad a la presión dolorosa, independiente del grupo asignado. Para el grupo A (NTD) el promedio de dolor posterior a la intervención fue de 16,0 (DE 15,0). Para el grupo B (placebo) el promedio fue de 7,9 (DE 12,1). A la tercera semana de seguimiento el promedio de dolor para el grupo A fue de 11,4 (DE 14,8), para el grupo B fue de 8,4 (DE 17,7). Para la medida de resultado de funcionalidad medida con la escala de DASH, para el grupo A posterior a la intervención el promedio fue de 30,6 (DE 19,4), para el grupo B fue de 35,9 (DE 17,9). Los resultados a la tercera semana de seguimiento para esta medida de resultado no fue reportada.
Movilización de neurodinamia versus modalidades fisioterapéuticas
En el estudio de Wolny y cols. (2016) 47 se investigó la efectividad de la técnica de neurodinamia versus modalidades fisioterapéuticas que contemplaban láser y ultrasonido en pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel del carpo. Se aleatorización en dos grupos.
Grupo A: técnicas de movilización neurodinámica (NM) que consisten en 20 sesiones de terapia manual, incluyendo el uso de técnicas neurodinámicas dirigidas al nervio mediano ULTN1 37) (38, masaje funcional en la porción inferior del trapecio y técnicas de movilización de muñeca. La terapia duraba 30 minutos.
Grupo B: modalidades electrofisioterapéuticas, que consistían en 20 sesiones de láser y ultrasonido. La terapia láser fue aplicada usando método de contacto de 3 puntos en la superficie palmar de la muñeca, en el área del ligamento transverso del carpo. Cada procedimiento comenzó con un láser rojo (usando una sonda R650/50) emitiendo una luz de 658 nm a 50 W. La duración de la bioestimulación fue de 1 min y 40 s para una dosis total de 5 Jouls. A continuación, un láser infrarrojo con una sonda IR810/400 emitiendo luz de 808 nm a 400 nW fue usado por una duración de 1 min para una dosis total de 24 J. El procedimiento total de láser duró 8 min. La terapia de ultrasonido de contacto directo fue usada para tratar la superficie palmar de la mano sobre el área del ligamento transverso del carpo. Los parámetros utilizados fueron: frecuencia, 1 MHz; intensidad, 1,0 W/cm, pulsatil 75 % por 15 minutos.
En el análisis de resultados para la medida de resultado de sensibilidad TEST 2PD fue descrita para cada falange que compromete el nervio mediano. En la falange 1 (pulgar) para el grupo A fue en promedio de 3,81 (DE 0,78) al final de la intervención. Para el grupo B fue de 38,78 (DE 0,95). En la falange 2 (índice), para el grupo A fue en promedio de 3,30 (DE 0,71), para el grupo B fue de 3,53(DE 0,90). En la falange 3 (medio) para el grupo A fue en promedio de 3,29 (DE 0,66), para el grupo B fue de 3,48 (DE 1,04).
En general, ambos programas de tratamiento mostraron beneficios en la mejoría del TEST 2PD. Tanto el grupo A como el grupo B tuvieron mejoras significativas (p < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento (p > 0,05).
Movilización de neurodinamia versus esperar y ver
En el estudio de Tal-Akabi y cols. (2000) 33 se investigó la efectividad de la técnica de neurodinamia versus técnicas de movilización de muñeca y versus esperar y ver, en pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel del carpo. Se aleatorización en tres grupos.
Grupo A: movilización neurodinámica, que consistía en la técnica ULTT2a (Upper Limb Tension Test 2a) descrita por Butler26.
Grupo B: consitía en movilización de los huesos del carpo, con técnicas de movilización posterior-anterior y/o anterior-posterior, más elongación del retináculo flexor.
Grupo C: no recibió intervención debido que estaban a espera de recibir cirugía.
La duración y dosificación del tratamiento no fueron reportados en el estudio. En el análisis de resultados, con respecto a la medida de dolor (EVA), para el grupo A el promedio fue de 1,57, para el grupo B fue de 0,71, para el grupo C fue de 2,14. Para el dolor medido con PRS, para el grupo A fue de 3,14, para el grupo B fue de 3,71, para el grupo C fue de 0. Para la medida de resultado de funcionalidad medida con FBS, para el grupo A fue un promedio de 1,14, para el grupo B fue 0,71, para el grupo C fue 2,42. Para el grupo A y B mostraron diferencias estadísticamente significativas para ambas medidas de resultados (p < 0,02, p < 0,001, respectivamente), mientras que para el grupo C no presentó diferencias significativas (p > 0,05). Con respecto a la medida de dolor (PRS) no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo A y grupo B (p > 0,05). Para la medida de resultado de funcionalidad (FBS) se encontró que los resultados no eran significativos (p < 0,05). Esto sugiere que no hay diferencias significativas en los puntajes de la escala posterior a las intervenciones.
Movilización de neurodinamia versus tratamiento estándar
En el estudio de Heebner y cols. (2008) 48 se investigó la efectividad de la técnica de neurodinamia versus tratamiento estándar, en pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel del carpo. Se aleatorización en dos grupos.
Grupo A: consistía en ejercicios de movilización del tendón, incluyeron un set de 8 ejercicios para realizar; estos ejercicios consistían en extensión a flexión de muñeca, siendo la extensión con agarre de gancho a la flexión de muñeca con dedos relajados, deslizamiento del tendón de muñeca y dedos para elongar los flexores de muñeca, rango de puño completo, rango activo de tomada de gancho, ejercicios de mitad de puño, ejercicios de puño completo, y ejercicios de deslizamiento del tendón aislados de flexión proximal, media y distal de articulaciones interfalángicas. Los sujetos fueron instruidos de hacer cada ejercicio 10 veces y repetirlos 3 a 5 veces por día. Además se les entregó una férula de muñeca volar prefabricada que fue ajustada individualmente para cada paciente para mantener a la muñeca en posición neutral. Los sujetos fueron instruidos a usar la férula solo en la noche mientras duermen o al realizar una actividad de la vida diaria intensa, que requiere del soporte de muñeca.
Grupo B: consistió en realizar ejercicios de movilización neurodinámica para el nervio mediano. A los pacientes se les indicó realizar el ejercicio 3 a 5 veces al día, 10 repeticiones y sostener cada estiramiento durante 5 segundos.
En el análisis de resultados, para la medida de resultado de funcionalidad medida con (DASH), para la severidad de síntomas de dolor medido con CTSQ, ninguna de las comparaciones resultó estadísticamente significativa (p = 0,308 y 0,966, respectivamente).
DISCUSIÓN
Se intentó determinar si existe evidencia científica que avale la efectividad de la técnica de movilización neurodinámica en pacientes diagnosticados con síndrome del túnel carpiano. Para nuestro estudio se realizó una síntesis de la evidencia disponible con el fin de responder a la interrogante planteada anteriormente. Al final, se seleccionaron cuatro artículos por nuestra búsqueda, los cuales estaban en condiciones de resolver la pregunta planteada. Con respecto a la calidad metodológica de los cuatro estudios seleccionados, se evaluó de manera cualitativa según el riesgo de sesgo propuesto por el Handbook Cochrane 44, en donde el estudio de Wolny (2016), Bialosky (2009), Tal Akabi (2000) y Heebner (2008) fueron considerados de bajo riesgo de sesgo. El Heebner 2008 fue considerado de moderado riesgo de sesgo. Todos los estudios realizaron aleatorización y reportaban el método de aleatorización. Sin embargo, en el ocultamiento de la asignación, solo el estudio de Bialosky 2009 realizaba esta medida metodológica reportándola de manera explícita. Con respecto al ciego de evaluadores, todos los estudios, excepto Heebner 2008, contaban con este punto; aspecto sumamente relevante para disminuir el sesgo o error en el manejo de datos, más aún cuando son medidas de resultados subjetivas, como por ejemplo el dolor. Con respecto al ciego de tratantes, es importante considerar que, a pesar de que todos los estudios no contaban con este punto o no lo hacían de manera explícita 33) (48, se puede subestimar esa evaluación. Esto debido a que, por naturalidad de las intervenciones en el campo de la fisioterapia, los terapeutas siempre van a estar en conocimiento de la intervención a realizar. Asimismo, es difícil que los estudios en este ámbito de la fisioterapia o terapia física, cuenten con ciego de terapeutas. Todos los estudios reportaban los datos con respecto a sus medidas de resultados y se encontraban libres de otras fuentes de sesgo. Según la evidencia revisada, todos los estudios reportan mejoras en las medidas de resultados de dolor y funcionalidad, asociada a la intervención de movilización neurodinámica en conjunto con otras intervenciones. Sin embargo, al compararla con agentes físicos, tratamientos estándar y placebo, no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Por lo tanto, podemos sugerir la movilización neurodinámica del nervio mediano como una alternativa más de tratamiento en pacientes con diagnóstico de síndrome de túnel carpiano. Ninguno de los estudios incluidos en nuestra revisión reportaba efectos adversos asociados a la intervención. Cabe destacar que, por problemas de indexación, es posible haya quedado algún estudio fuera de nuestra revisión sistemática en la búsqueda de los artículos.
CONCLUSIONES
Según los resultados arrojados por los estudios incluidos en nuestra revisión, existe moderada evidencia de que la técnica de movilización neural en conjunto con el uso de férula podría ayudar a disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en comparación con placebo. Existe moderada evidencia de que la movilización neural en conjunto con masajes y movilización de muñeca podría ayudar a disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en comparación con agentes fisioterapéuticos. Existe moderada evidencia de que la movilización neural en conjunto con ejercicios de muñeca (stretching y de habilidad manual) podría ayudar a disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en comparación con ejercicios de muñeca en sujetos con síndrome del túnel carpiano.
La calidad global de la evidencia de todos los resultados de interés en nuestra Revisión Sistemática es clasificada como "moderada", esto quiere decir que un ECA de alta calidad metodológica o bajo riesgo de sesgo y un ECA o más de moderada calidad metodológica o moderado riesgo de sesgo son consistentes en sus hallazgos de resultados en sus estudios. Por tal motivo, encontramos que es razonable y podría ayudar la utilización de la técnica de movilización neurodinámica para el manejo del dolor y funcionalidad a corto plazo. Es importante mencionar que la síntesis de evidencia según Van Tulder 46 solo considera aspectos metodológicos para la categorización de la evidencia con respecto a una intervención. Por esto, es relevante que en un futuro los estudios publicados reporten los datos de sus medidas de resultado de manera estándar para que se pueda llegar a una síntesis cuantitativa, como lo realiza un metanálisis, y tener una magnitud de efecto categórica de acuerdo a la intervención. Por último, también debemos considerar que la decisión de utilizar la técnica de movilización de neurodinamia debe basarse en los costos, las preferencias del paciente y la seguridad de la opción de tratamiento. Se agradecen a los autores de la revisión por prestar información al desarrollo de esta investigación.
