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INTRODUCCIÓN
El dolor agudo postoperatorio es un conjunto de percepciones sensoriales, emocionales y mentales desagradables, asociadas a respuestas autonómicas, psicológicas y conductuales que han sido precipitadas como consecuencia del acto quirúrgico 1. Su control resulta necesario para inhibir una serie de impulsos nociceptivos que desencadenan una respuesta refleja autonómica y somática en respuesta a ese dolor. Esta respuesta puede aumentar la tasa de complicaciones postoperatorias, los costes y el sufrimiento innecesario del paciente. Al controlar el dolor postoperatorio es posible acelerar la recuperación del paciente, permitirle respirar, toser, y moverse con mayor facilidad, lo cual reduce la incidencia de complicaciones pulmonares, cardiovasculares y tromboembólicas, entre otras, llevando de forma secundaria a mejores resultados postoperatorios y a altas clínicas cada vez más precoces. El dolor agudo postoperatorio puede cronificarse. La incidencia de Dolor Crónico Post-Quirúrgico (DCPQ) varía según el tipo de intervención quirúrgica realizada (herniorrafía inguinal: 13,6 %; toracotomía: 37,6 %; histerectomía abdominal: 25,1 %; histerectomía vaginal: 11,8 %) 2. La prevalencia de dolor intenso después de 1 año es del 2,2-13,2 % 2.
Durante los últimos años, el manejo del dolor agudo postoperatorio ha mejorado sustancialmente con la incorporación de nuevas técnicas analgésicas (principalmente relacionadas con bloqueos nerviosos con anestésicos locales) y la combinación de distintos tipos de analgésicos que permiten un diseño personalizado del fármaco de elección, la vía y la técnica de administración según las necesidades que plantee el caso 3. A este conjunto de asociaciones sinérgicas de fármacos y técnicas analgésicas en cada intervención quirúrgica se le denomina analgesia MULTIMODAL. Sin embargo, el impacto real obtenido en términos de prevalencia de dolor postoperatorio sigue siendo bajo 4) (5 si comparamos datos 2001 y 2012 obtenidos por miembros del GTDASED.
Desde comienzos de los años 90 se han publicado encuestas de ámbito nacional y multinacional que analizan algunos de los aspectos relacionados con la gestión del dolor postoperatorio. La mayoría de estas encuestas se han realizado basándose principalmente en cuestionarios enviados por correo a instituciones sanitarias o a profesionales, aunque algunos autores consideran que la información obtenida en ellas sobrevalora la calidad de la asistencia realizada 6) (7.
Tras la puesta en marcha de estructuras organizativas que gestionen el dolor postoperatorio, en los últimos quince años se han publicado guías de actuación y recomendaciones sobre el manejo del dolor postoperatorio. Muchas de ellas han coincidido en la conveniencia de la creación de la UDA como la estructura principal en torno a la cual ha de girar el tratamiento del dolor postoperatorio. Sin embargo, diversos estudios han puesto en tela de juicio tanto la eficiencia de las UDA 8 como la gran amalgama de modelos que se ocultan detrás de estas siglas 9) (10 o incluso de nuevas denominaciones ("Acute Pain Program" o Programa de Gestión del Dolor Postoperatorio [PGDPO]) que abogan por una mayor implicación de todos los profesionales hospitalarios en la gestión del dolor y no solo los miembros de las UDA 11. En estos mismos estudios se detecta una gran variabilidad intercentros en cuanto a las pautas analgésicas empleadas en los distintos procedimientos quirúrgicos sin saber si influyen en ellas la presencia o no de una UDA.
OBJETIVO
El objetivo principal de este estudio fue describir las distintas pautas de tratamiento farmacológico del dolor agudo postoperatorio, así como las vías y métodos de administración (tratamientos analgésicos) utilizadas en hospitales del territorio español, mediante una encuesta a nivel nacional promovida por la Sociedad Española del Dolor (SED Spanish IASP Chapter) (Grupo Trabajo Dolor Agudo). El objetivo secundario fue analizar si la presencia de una UDA o PGDPO determina diferencias en los tipos de pautas analgésicas empleadas.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de las pautas de tratamiento farmacológico del dolor agudo postoperatorio utilizadas en hospitales distribuidos en todo el territorio español.
Se identificaron todos los hospitales con actividad quirúrgica a partir del "Catálogo Nacional de Hospitales 2011" actualizado a fecha 31 de diciembre de 2010 (http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/hospitales/docs/CNH2011.pdf). De los 794 centros registrados en el "Catálogo Nacional de Hospitales 2011", 537 realizaban actividad quirúrgica.
La recogida de información se llevó a cabo mediante un cuestionario estructurado (Anexo 1) al que se contestó vía online a través de la web de la Sociedad Española del Dolor (SED). El acceso al cuestionario se realizó mediante identificador personal. El diseño de este cuestionario fue realizado por los miembros del Grupo de Trabajo de Dolor Agudo de la SED con el asesoramiento de la empresa Demométrica(r), dedicada a la investigación de mercados y opinión pública (www.demometrica.com). Tuvieron acceso a responder este cuestionario todos los socios de la SED, a los que se les envió la información sobre el mismo en 3 diferentes correos electrónicos durante el periodo de realización del estudio, y todos los responsables de UDA y/o PGDPO de los hospitales con actividad quirúrgica a los que se informó de forma presencial y mediante tríptico informativo. La recogida de información se realizó del 1 de octubre al 23 de noviembre del 2012.
El cuestionario incluyó 24 preguntas de respuesta cerrada, excepto 1 pregunta abierta en la que se reflejaban los tratamientos analgésicos realizados (pregunta 20g del Anexo). Las preguntas analizaron los siguientes aspectos: estructura de la gestión del dolor y recursos disponibles, información al paciente, evaluación del dolor, tratamientos aplicados, documentación del dolor e indicadores utilizados, formación del personal sanitario y valoración global del tratamiento del dolor.
La confidencialidad de la persona informante se aseguró excluyendo el nombre de la base de datos. Cuando varias personas del mismo hospital respondieron al cuestionario, solo se consideraron válidas las respuestas en las que existía coincidencia.
Los hospitales se dividieron en 2 grupos: aquellos con ≥ de 200 camas (n = 184), y con < de 200 camas (n = 353). El primer grupo representa el 69 % de todas las camas (111.106 de un total de 161.022) de los hospitales con actividad quirúrgica. También se consideró si se trataban de hospitales públicos, privados-concertados o privados, y si tenían o no programas de formación (hospitales docentes). Se compararon los hospitales con UDA o PGDPO con aquellos que no la tenían.
Se recogieron los principales tratamientos indicados según las siguientes pautas:
Pautas orales.
Pautas intramusculares.
Pautas subcutáneas.
Pautas intravenosas en bolos.
Pautas intravenosas continuas.
Pautas intravenosas PCA.
Pautas por catéteres en plexo bolos.
Pautas por catéteres en plexo continuas.
Pautas epidurales bolos.
Pautas epidurales continuas.
Pautas epidurales PCA.
Pautas epidurales anestésico local con opioides.
Pautas epidurales anestésico local mezcla.
RESULTADOS
Un total de 144 profesionales respondieron a la encuesta del estudio, correspondiendo a 112 hospitales. En total las respuestas implicaron a 112 hospitales (78 con > 200 camas y 34 con < 200 camas) del Sistema Nacional de Salud Español. Se obtuvieron respuestas del 42,4 % de hospitales con > 200 camas, y del 9,6 % de los de < 200 camas, por lo que solo se analizó el primer grupo en lo que respecta a pautas de administración de analgesia, mientras que en el caso aislado de los fármacos empleados se analizaron los 112/537 hospitales que respondieron la encuesta.
De aquellos, el 57,7 % tienen UDA o PGDPO, con miembros a dedicación completa (médicos: 28,6 %, y enfermeras: 25 %). Existen protocolos consensuados en el 80,8 % de los mismos. La valoración global sobre el tratamiento del dolor es muy buena/buena en el 46,4 %.
En la Tabla I se reflejan las distintas pautas empleadas en los 78 hospitales de > 200 camas, diferenciándolos en función de la presencia o no de UDA/PGDPO. Los resultados globales de las técnicas analgésicas recogidas en la encuesta (Anexo) se presentan como porcentajes con intervalos de confianza del 95 (95 % CI).
TABLA I PAUTAS ANALGÉSICAS EMPLEADAS EN DOLOR POSTOPERATORIO EN CENTROS HOSPITALARIOS ≥ 200 CAMAS EN FUNCIÓN DE DISPONER O NO DE UDA/PGDPO
*Intervalo de confianza (IC) corregido (sustitución de límites negativos por 0 y substitución de límites > 100 por 100).
Las pautas orales se emplean en el 60,3 % de los hospitales (sin diferencias entre aquellos con y sin UDA/PGDPO), las intramusculares (i.m.) en un 15,8 %, subcutáneas (s.c.) 48,3 %, intravenosas (i.v.) en bolos 75,9 %, intravenosas continuas 77,6 %, intravenosas PCA 60,3 %, catéteres en plexo nervioso a bolos 51,7 %, catéteres en plexo nervioso e infusión continua 56,9 %, epidurales en bolos 40,4 %, epidurales continuas 75,9 %, epidurales en PCA 43,1 %, (63,8 % anestésico local y opioide y 15,8 % anestésico local con otros fármacos [adrenalina/clonidina/opioide]). Solo hubo diferencia estadísticamente significativa en función de la presencia o no de UDA/PGDPO en las siguientes pautas: intravenosas en PCA, catéteres en plexo nervioso con infusión continua y epidural en PCA (en los hospitales con UDA/PGDPO) e intramusculares (menos empleadas en los hospitales con UDA/PGDPO).
En la Tabla II se describen las distintas vías de administración, así como los fármacos analgésicos empleados en hospitales de > o < de 200 camas. Se ha imputado como missing en todos los medicamentos a los centros hospitalarios que no respondieron ninguna de las preguntas de medicamentos para el dolor postoperatorio. Los centros que respondieron algunas de las preguntas de los medicamentos también se imputaron con un missing en las preguntas que dejaron en blanco.
TABLA II PAUTAS ANALGÉSICAS EMPLEADAS EN EL TOTAL DE HOSPITALES (< Y > 200 CAMAS)
Se ha imputado con missing en todos los medicamentos a los centros hospitalarios que no respondieron ninguna de las preguntas de medicamentos para el dolor postoperatorio. Los centros que respondieron algunas de las preguntas de los medicamentos también se imputaron con un missing en las preguntas que dejaron en blanco.
Pautas orales
De los centros con > 200 camas, un 81,3 % utilizaron AINE en sus prescripciones orales (ibuprofeno 38,1 % y dexketoprofeno 28,6 %); un 34,4 % emplea metamizol; un 68,8 % utiliza paracetamol (asociado a AINE en un 22 %) y un 28,1 % empleó opioides orales (tramadol mayoritariamente en el 21,9 %). No se detectó ningún centro que emplease coadyuvantes.
Pautas intramusculares
Las pautas intramusculares están protocolizadas en un 15,8 % de los hospitales y significativamente se emplearon más en los centros sin UDA/PGDPO que en los que disponen de ella (30,4 vs. 5,9 %) (Tabla I). La meperidina i.m. se emplea más en los centros con < 200 camas (22,2 %) que en los de > 200 camas (10,5 %) y en total en un 14,3 % de los hospitales que respondieron a la encuesta. Los otros fármacos empleados por vía i.m. fueron los AINE y el metamizol (este no se emplea en hospitales de > 200 camas).
Pautas subcutáneas
En 55 centros (de los 112 encuestados independientemente del número de camas hospitalarias) se utilizan pautas subcutáneas para tratar el DAP y de ellos el 58,5 % emplea cloruro mórfico. Mediante esta vía de administración se utilizaron únicamente opioides. De los 55 hospitales que afirmaron utilizarlos, un 12,7 % (n = 7) no especificó cuál usaba, mientras que de los 48 restantes, un 58,5 % (n = 28) empleaba cloruro mórfico, un 26,8 % (n = 13) meperidina, un 14,6 % (n = 5) metadona y un 4,8 % (n = 2) tramadol.
Pautas intravenosas bolus
Los opioides representaron el 78,9 % del total (morfina y tramadol especialmente); dentro de este grupo, un 42 % (n = 53) fueron pautados de forma no asociada, un 4,8 % (n = 6) asociados con AINE y un 3,2 % (n = 4) con paracetamol y AINE. Del total, un 56,6% de los encuestados utilizaron AINE; asociados con paracetamol el 10,4 %, con opioides un 4,8 % y con paracetamol y opioides un 3,2 %. El paracetamol se utiliza en un 54,7 % del total de centros y sin asociación lo prescribió un 13,6 % de los centros que utilizaron las pautas intravenosas bolus. La ketamina se indicó en un solo centro.
Pautas intravenosas continuas
Los opioides han sido los fármacos más utilizados (91,1 %); de los cuales un 37,9 % lo hicieron de forma no combinada, un 32,6 % de forma conjunta con AINE y un 1,1 % con AINE y paracetamol. A su vez los AINE fueron usados por un 57,4 % de centros; de ellos, su mayoría en combinación con opioides (32,6 % ya mencionado), un 22,1 % sin combinación y un 2,1 y 1,1 % junto a paracetamol y paracetamol más opioides respectivamente.
Pautas intravenosas PCA
La pauta intravenosa mediante PCA fue utilizada por el 80 % de los hospitales con UDA y solo por el 30,4 % de los que no disponen de ella (diferencia estadísticamente significativa), siendo la indicación de opioides la más utilizada. Un 91,5 % los incluyó, ya sea de forma no combinada (83,1 %) o con AINE (8,5 %). A su vez los AINE también fueron prescritos en un 15,6 % del total de hospitales y de forma no combinada por un 6,8 %. La morfina es el opioide potente más empleado, especialmente en PCA intravenosa (i.v.). La ketamina fue, de los fármacos utilizados, el menos frecuente con un 1,7 %.
Pautas por catéteres en plexo bolus
A través de esta vía se utilizaron distintos anestésicos locales en combinación o no con fentanilo. Un 51,7 % de los encuestados describieron su utilización, de los cuales la mayoría correspondió a bupivacaína y ropivacaína (30,8 %, respectivamente) seguidos por levobupivacaína (17,9 %) y lidocaína (7,7 %). La mepivacaína fue utilizada por un 2,6 %. En cuanto a los anestésicos locales asociados a fentanilo, se emplearon la bupivacaína (5,1 %), levobupivacaína (2,6 %) y ropivacaína (2,6 %).
Pautas por catéteres en plexo continuas
Esta pauta la utilizaron significativamente más los hospitales con UDA/PGDPO que los que no tienen (77,1 vs. 26,1 %). Solo se emplean anestésicos locales en combinación con opioides (fentanilo) en el 6,1 % de los casos mientras que mayoritariamente se emplean sin combinación (93,9 %). La ropivacaína se utilizó de manera no asociada con opioides, representando un 36,7 % de todas las pautas continuas a través de catéteres en plexo. La levobupivacaína sin asociación la utilizó un 34,7 % y combinada con fentanilo un 2 %. La bupivacaína sin asociación un 22,4 % y con fentanilo un 4,1 %.
Pautas epidurales bolus
Un 40,4 % del total de centros utilizó los bolus a través de vía epidural, y de ellos un 72,9 % lo hicieron con anestésicos locales: levobupivacaína un 26,5 %, bupivacaína un 24,2 %, ropivacaína un 15,2 %, lidocaína un 6,1 %, bupivacaína en asociación con fentanilo un 5,4 %, ropivacaína en asociación con fentanilo un 2,7 %. Morfina (21,8 %) y fentanilo (15,6 %) fueron los opioides más empleados en asociación. Además de las asociaciones descritas, los opioides también fueron utilizados sin asociar: cloruro mórfico (13,5 %), metadona (8,1 %) y fentanilo (5,4 %).
Pautas epidurales continuas
Un 75,9 % de todos los hospitales utilizaron esta pauta, incluyendo anestésicos locales y opioides, tanto asociados como no asociados. Los anestésicos locales se emplearon en el 94,6 % de los casos; los anestésicos locales sin asociar se reportaron en un 53,2 % de los centros representando levobupivacaína un 26,5 %, bupivacaína un 14 % y ropivacaína un 12,5 %.
Los opioides no asociados fueron utilizados por un 11 % (n = 7); en forma de fentanilo un 6,3 % (n = 4), como cloruro mórfico un 3,1 % (n = 2) y tramadol 1,6 % (n = 1).
Las asociaciones fueron bupivacaína con fentanilo en un 14,1 %, levobupivacaína con fentanilo 10,9 % y ropivacaína con fentanilo 9,4 %.
La combinación de levobupivacaína con clonidina fue utilizada en un 2 % del total de centros.
Pautas epidurales PCA
La PCA epidural se empleó significativamente más en los centros con UDA que en los que no la tienen (60 % vs. 17,4 %). A través de la vía epidural PCA se describieron las siguientes pautas de tratamiento:
Anestésicos locales sin asociación: bupivacaína (19,4 %), levobupivacaína (19,4 %) y ropivacaína (5,6 %).
Anestésicos locales en asociación: levobupivacaína con fentanilo (25 %), bupivacaína con fentanilo (5,6 %), ropivacaína con fentanilo (5,6 %), mepivacaína con fentanilo (2,8 %). El fentanilo fue el opioide más asociado, casi 5 veces más que morfina (47,5 % vs. 10 %), en el total de hospitales. Además de la descrita asociación con anestésicos locales, los opioides se indicaron sin asociación: cloruro mórfico (10 %), fentanilo (5,6 %) y tramadol (2,8 %).
Pautas epidurales de anestésico local con opioides
Esta combinación no es valorable, ya que no se obtuvieron respuestas válidas en el cuaderno de recogida de datos y se superponen a las pautas epidurales en bolus, continuas y en PCA.
Pautas epidurales de anestésico local mezclado
Esta combinación no es valorable, ya que no se obtuvieron respuestas válidas en el cuaderno de recogida de datos.
No se usan los anticonvulsivantes (gabapentina) ni los anti-NMDA (ketamina). El AINE más empleado es el dexketoprofeno por vía endovenosa y el ibuprofeno por vía oral. El opioide débil más empleado es el tramadol tanto por vía oral como endovenosa. La morfina es el opioide potente más empleado, especialmente en PCA intravenosa (i.v.). El paracetamol se emplea en el 54,7 % de las pautas i.v. a bolos.
DISCUSIÓN
Esta encuesta muestra cómo se gestiona el tratamiento del dolor postoperatorio en España en la actualidad, permitiendo además analizar su evolución al poder realizar comparaciones con los datos del audit realizado por Puig y cols. 12 en 2001.
Aunque no se puede excluir la existencia de un sesgo en los resultados, el porcentaje de hospitales de > de 200 camas representados en la encuesta (42,4 %) es inferior a la tasa de respuesta obtenida en la encuesta de Puig y cols. (53,0 %), pero a diferencia de esta los datos se presentan además de forma global, diferenciados por hospitales con o sin UDA/PGDPO, con el objetivo de poder analizar el impacto de su existencia en los diferentes aspectos de la gestión del dolor postoperatorio.
El porcentaje de hospitales con UDA/PGDPO ha aumentado en los últimos quince años (57,7 vs. 29,8 %); esta es una tendencia que se ha demostrado en otros países como EE. UU. 13, Reino Unido (UK) 14 Holanda 15, Canadá 16, aunque han disminuido en Dinamarca 17. Sin embargo, los recursos de personal en los hospitales con UDA han disminuido (doctor con dedicación completa: 28,6 vs. 48 %) (enfermera con dedicación completa: 25 vs. 32,7 %), hecho que también se ha demostrado en una reciente auditoría realizada en Alemania (Erlenwein J, datos no publicados); e incluso en un 6,8 % de los hospitales no existe un personal asignado de forma específica, dato que probablemente se relacione con la puesta en marcha de Programas de Gestión de Dolor Postoperatorio sin la existencia de un personal específicamente dedicado a esos programas.
Desde la recogida de datos sobre dolor postoperatorio realizada en España en 2001 12 hasta la actualidad 5 la presencia de UDAs o PGDPO en los hospitales españoles parece ofrecer una clara serie de mejoras en el manejo de este tipo de dolor. EL GTDASED ha dado prioridad a los datos obtenidos en los hospitales de > 200 camas por ser la muestra más representativa de la respuesta a la encuesta lanzada desde la SED. De todos los datos obtenidos destacan los siguientes puntos:
La presencia de UDA/PGDPO se asocia significativamente a menos uso de pautas analgésicas intramusculares y a una mayor frecuencia de uso de pautas PCA i.v., PCA epidural e infusiones continuas en plexos nerviosos en el control del dolor agudo postoperatorio.
Por vía i.m. se sigue utilizando más meperidina que morfina a pesar de alto poder de adicción.
Los fármacos y pautas analgésicas empleadas son similares a las empleadas en otros países 13) (14) (15) (16) (17) (18) (19 comunitarios y Estados Unidos. La morfina es el opioide potente más empleado, especialmente en PCA intravenosa (i.v.).
En España se emplea como opioide asociado a anestésicos locales mayoritariamente el fentanilo. En otros países se utiliza sufentanilo pero en España su introducción es aún muy reciente. El resto de fármacos, técnicas, vías y pautas de administración son similares a otros países, a excepción hecha del metamizol, que tiene poca implantación en países anglosajones.
La tasa de combinaciones de analgésicos no es muy elevada, así como la introducción del concepto de analgesia multimodal. Los coadyuvantes orales (gabapentina, ketamina, clonidina) se emplean en muy poca proporción, a pesar de ser recomendados actualmente en determinados procedimientos quirúrgicos 20.
