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INTRODUCCIÓN
El dolor musculoesquelético es un problema sanitario que afecta aproximadamente a un 33 % de la población adulta, del cual un 56 % corresponde a personas adultas mayores y un 35 % a personas en edad laboral 1. Algunas investigaciones epidemiológicas han demostrado que existen ciertos grupos de personas dentro de la población más propensos a desarrollar dolor crónico musculoesquelético 2,3; estos estudios han permitido identificar diferentes debilidades y necesidades en las intervenciones de los profesionales de la salud en esta problemática. Los datos han demostrado que la prevalencia del dolor es mayor en mujeres 3, personas fumadoras 4, con educación incompleta 5 o con riesgo psicológico o social 6; de esta manera la evidencia le ha quitado la atención a la nocicepción de las estructuras corporales como único factor causal de dolor musculoesquelético 7.
Se ha mencionado que algunos profesionales de la salud consideran la nocicepción y el dolor como sinónimos 8. Debido a esto, la sociedad en general ha desarrollado creencias en base a un modelo erróneo de conocimiento 7. En estos modelos, la causa de dolor musculoesquelético se relaciona con un tejido lesionado que envía aferencias dolorosas hacia el sistema nervioso central para su percepción 8; sin embargo, no existe dicha relación entre el dolor y la nocicepción, ni entre el dolor y el daño de un tejido 9. Existen varias revisiones sistemáticas (RS) que han desmitificado estos modelos de conocimiento. Van Tulder y cols. 10 en su RS incluyó 35 estudios observacionales que buscaban identificar la relación entre hallazgos imagenológicos y dolor lumbar, los cuales concluyen que no existe evidencia consistente para afirmar la relación entre dolor y hallazgos imagenológicos en sujetos con dolor lumbar. Brinjikji y cols. 11 incluyó 13 estudios que evaluaban los hallazgos imagenológicos y degeneración discal en sujetos asintomáticos. Concluyen que en 3110 pacientes asintomáticos no existe una relación entre el grado de degeneración discal y la intensidad de dolor. Christensen y cols. 12, en 54 estudios incluidos, evaluó si las alteraciones posturales pueden ser causa de cuadros dolorosos, no encontrando relación. Por esta razón, actualmente las investigaciones han tomado un enfoque orientado hacia la neurociencia para poder reconceptualizar el dolor y dar respuesta a varias interrogantes para mejorar el entendimiento de este problema 13.
Actualmente, el dolor es definido como una compleja interacción de sistemas homeostáticos en respuesta a una amenaza identificada 14; de esta manera, se debe considerar como un proceso que intregra información sensorial, cognitiva y/o emocional proveniente de amenazas reales o potenciales 15. Este proceso de evaluación de la amenaza es realizado por un conjunto de estructuras corticales y subcorticales denominadas como neuromatriz del dolor 16. En términos funcionales, la neuromatriz de las personas con dolor agudo o crónico está compuesta por la corteza somatosensorial secundaria bilateral y primaria contralateral, corteza insular, cerebelo, ganglios de la base, tálamo y la corteza cingulada anterior 17. Por lo tanto, las creencias y emociones son capaces de activar la neuromatriz, provocar e incluso perpetuar el dolor sin la necesidad de nocicepción 18. Esto ha obligado a los investigadores a explorar la influencia de los factores psicosociales en la experiencia de dolor musculoesquelético, considerar la integración de diversos factores y mecanismos para provocar explicar el desarrollo de la experiencia dolorosa 19.
La presente revisión tiene como objetivo describir los factores psicosociales que influyen en la experiencia de dolor musculoesquelético para relacionarlos con los modelos neurocientíficos contemporáneos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: Medline, PEDro, Central, SPORTDiscus, los términos de búsqueda fueron: Musculoskeletal Pain [Mesh], Chronic Pain [Mesh], Social Determinants of Health [Mesh], Psychology [Mesh], Pain. Se seleccionaron artículos publicados en inglés y español hasta el 31 de enero de 2018. Para la selección de artículos, en primera instancia se filtraron por título y abstract, para posteriormente filtrarlos por texto completo. Se analizaron 64 estudios para el desarrollo de la revisión.
FACTORES PSICOSOCIALES DE LA EXPERIENCIA DE DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Factores cognitivo-afectivos
La investigación respecto a los factores cognitivo-afectivos en personas con dolor musculoesquelético ha crecido de forma exponencial en los últimos años 20. En líneas generales, se ha demostrado que aquellas personas con problemas emocionales, de comportamiento, de consumo excesivo de alcohol o con trastornos del sueño presentan mayores probabilidades de desarrollar dolor musculoesquelético a mediano o largo plazo 21,22. Generalmente las personas con trastornos cognitivo-afectivos describen dolor en más de una parte de su cuerpo, de mayor intensidad y restricción funcional en sus actividades de la vida diaria 23,24,25. Desde este punto de vista, las emociones negativas en personas con dolor, como la vergüenza, la culpa o el miedo a la evaluación negativa de sus pares han demostrado ser predictores de altos índices de dolor 26.
Catastrofismo
El catastrofismo es la tendencia a generar pronósticos irracionalmente negativos en relación con una amenaza percibida 20. Diversas investigaciones han confirmado la correlación positiva entre el catastrofismo, la intensidad del dolor y grado de discapacidad percibida 25,27,28. Slepian y cols. 29 demostraron que la presencia de catastrofismo reduce notablemente la eficacia de la terapia física, cuando no se considera este aspecto en la rehabilitación, debido a que el catastrofismo tiene un impacto significativo sobre la actividad cortical motora y las regiones de integración sensorial, que limitarían los resultados de los abordajes con ejercicio físico 30. Por otro lado, Vargas Prada y cols. 31, en 971 pacientes con dolor musculoesquelético crónico, demostraron que la aparición y transición del dolor musculoesquelético incapacitante fue mediada por los altos niveles de catastrofismo 31. Lee y cols. 32, en una investigación de dolor experimental, identificaron el rol del catastrofismo en las etapas iniciales de una lesión. Para esto, aplicaron una solución ácida en el tibial anterior en 189 sujetos asintomáticos, lo que evidenció que las personas con alta emocionalidad negativa presentaran mayor dolor local, hiperalgesia mecánica y probabilidades experimentar dolor referido, en comparación a un grupo de emocionalidad negativa menor. Niederstrasser y cols. 33 demostraron en 82 sujetos universitarios asintomáticos, a través de un protocolo de inducción de dolor muscular unilateral, que niveles altos de catastrofismo y miedo al dolor predicen el aumento de la respuesta a un estímulo no nocivo 33. Otros estudios han demostrado que el catastrofismo, acompañado de miedo al dolor o síntomas depresivos, aumentan el riesgo de dolor en zonas distantes al de origen de la lesión, cronificación y peor función después de una lesión musculoesquelética 34,35,36.
Depresión y ansiedad
La relación entre el dolor y la depresión se ha estudiado bastante. Desde esta perspectiva, se ha descubierto cierta relación lineal entre síntomas depresivos, discapacidad y dolor, la cual se traduce en una menor calidad de vida 37,38. La depresión ha sido identificada como un factor predictor de dolor crónico en muñecas, manos, hombros y columna cervical 39,40,41. Kim y cols. 42 demostraron que en 218 sujetos con dolor cervical, un 53,7 % desarrolló insomnio leve-severo y la depresión fue el predictor más fuerte de este. Otro estudio en adultos mayores con demencia demostró que la depresión estaba relacionada con la intensidad de dolor crónico musculoesquelético 43. La ansiedad en personas con trastornos musculoesqueléticos es una condición bastante común. Los estudios actuales han observado cierta correlación entre la intensidad del dolor, el grado de discapacidad y la ansiedad 23,43. Un estudio observacional demostró que un 50 % de los trabajadores con dolor musculoesquelético asociado a algún grado de discapacidad presentan ansiedad generalizada, la cual disminuye de manera significativa cuando se realizan intervenciones para mejorar el grado de discapacidad 44. Losa y cols. 45 demostraron en un estudio de 421 trabajadores que la mujeres jóvenes y solteras tienden a presentar mayores niveles de dolor y ansiedad que los hombres.
Neuroticismo y percepción de estrés
Los estudios relacionados al neuroticismo son escasos. Wong y cols. 46 demostraron en 401 personas con dolor musculoesquelético crónico que pacientes con mayores niveles de neuroticismo y afectividad negativa presentan mayores niveles de catastrofización con respecto al dolor. Por otra parte, Molina y cols. 47 demostraron que adolescentes con dolor musculoesquelético muestran mayor estrés percibido que sujetos controles sanos. Otro estudio realizado en 422 adolecentes identificó que un 22 % de la población informó estrés moderado a severo, de los cuales el 79 % lo atribuía a la presencia de dolor; de esta manera, el estrés percibido se asoció con una mayor presentación de informes de dolor, intensidad y número de sitios afectados 48. Sin embargo, la presencia de eventos adversos en la vida es predictor de dolor crónico, independientemente de la función de los sistemas de estrés biológico, factores sociodemógraficos, estilos de vida, enfermedades crónicas, depresión o ansiedad 49.
Generaal y cols. 50, en un estudio transversal realizado en 1646 personas con y sin dolor musculoesquelético, demostraron que niveles altos de estrés se correlacionan positivamente con la presencia y severidad del dolor crónico; por su parte Sommer y cols. 51 confirmaron la correlación positiva existente entre el dolor y el estrés laboral en hombres. Sin embargo, Bonzini y cols. 52 a través de su investigación en 305 enfermeras, señala que el estrés parece no ser un factor causal del dolor musculoesquelético, sino más una consecuencia del mismo. Desde un punto de vista neuroendocrino, la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis y sistema inmunológico no se asociaron con la aparición de dolor musculoesquelético en una muestra de 2039 sujetos en un seguimiento de 6 años 49. Por otra parte, Paanamem y cols. 53 demostraron la asociación existente entre hipoactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal frente a situaciones estresantes y la presencia-gravedad de problemas de dolor 4 años más tarde.
Hipervigilancia y kinesiofobia
La investigación con respecto a la relación hipervigilancia y dolor es escasa. Wong y cols. (54, en 401 personas con dolor crónico musculoesquelético, demostraron que el miedo al dolor está condicionado por la hipervigilancia, la cual aumenta los niveles de ansiedad y catastrofismo. Con respecto al miedo al movimiento y kinesiofobia, Sell y cols. 55 mencionan que existe una asociación positiva entre kinesiofobia y discapacidad. Gil-Martínez y cols. 56 estudiaron en sujetos con dolor craneomandibular y cervical la relación con el grado de discapacidad, encontrando una correlacion moderada.
Desde otra perspectiva, se ha demostrado que, en personas con dolor crónico musculoesquelético, existe una relación inversa entre el grado de conocimiento de neurofisiología del dolor y los niveles de kinesiofobia. La intervención a través de la educación terapéutica ha demostrado una influencia positiva sobre la kinesiofobia y las creencias miedo-evitación 57.
Factores sociales
A diferencia de los factores cognitivo-afectivos, el estudio de los factores sociales del dolor es más reciente. Existe un predominio de la investigación ligada al trabajo y su ambiente.
Relaciones interpersonales y apoyo social
En relación a esta temática, se ha demostrado que el escaso apoyo social por parte de los supervisores en el trabajo se asocia con mayores índices de dolor musculoesquelético 58,59,60, especialmente en mujeres 61. Sin embargo, el apoyo social en el trabajo y la independencia económica son factores protectores en mujeres que cursan con dolor ME 62. Tang y cols. 63 demostraron en 6676 adultos mayores que la limitación física y la reducción de la participación social se ha correlacionado con aumentos importantes del dolor e insomnio durante 3 años de seguimiento. De manera similar, Wilkie y cols. 64 demostraron que la relación dolor-depresión también se ve influenciada negativamente frente a la reducción de la participación social en adultos mayores.
Los conflictos familiares y la desigualdad de género se han asociado fuertemente a la presencia de dolor musculoesquelético en trabajadores de distintos servicios de salud 65,66. De acuerdo con Boonstra y cols. 67, las personas con mayores niveles de dolor, habitualmente insatisfechos con su capacidad autocuidado y situación laboral, presentan una tendencia a evaluar de manera positiva la relación de pareja, vida familiar y contactos con amigos. En consecuencia, los conflictos familiares provocados por el trabajo parecen no influir en la experiencia dolorosa; sin embargo, el agotamiento emocional en el trabajo parece ser un mediador más importante en los niveles de dolor 68.
Factores culturales
La investigación en factores culturales es escasa. Dionne y cols. 69 realizaron un estudio transversal en 14.249 personas, en el cual demostró que la prevalencia de dolor severo en hombro-brazo y rodilla-pierna es significativamente menor en los grupos de estatus socioeconómico más alto. Por otra parte, Mehlum y cols. demostraron que la prevalencia del dolor es mayor en mujeres en edad laboral de estatus socioeconómicos bajos 70.
Historial de trabajo
Desde esta perspectiva, la percepción de trabajo pesado es un factor predictor de dolor espalda, miembro superior 71) y miembros inferiores 72. El trabajo pesado en el hogar, el control excesivo en el trabajo y el desequilibrio entre la vida laboral-familiar asociado a trabajos con altas exigencias físicas han demostrado ser predictores de diversos trastornos musculoesqueléticos 73,74. Algunas características del trabajo como la precariedad 41, la alta demanda 61, la desigualdad en el grado de esfuerzo-recompensa 75, la percepción de falta de personal 76, problemas de seguridad 77, organización laboral 78 y largas horas de trabajo, como también el escaso apoyo social se han correlacionado positivamente con distintos tipos de trastornos de dolor musculoesquelético 79. Por otra parte, los trabajos con mayores cargas físicas, especialmente en grupos de trabajadores con bajos niveles de educación, presentan mayores índices de dolor musculoesquelético 80. De forma similar, los trabajadores con turnos presentan mayores índices de somatización que aquellos que tienen fines de semana libres 59; cabe destacar que en este sentido existen ciertos grupos de trabajadores más vulnerables a la somatización 81. Sumado a esto, los factores personales, como la baja satisfacción laboral, escasa capacidad de trabajo en equipo 82 y creencias de que el trabajo puede ser un factor de riesgo importante, se ha correlacionado positivamente con el número de problemas de dolor 77. En contraste, aquellas personas que presentan dolor musculoesquelético y continúan trabajando muestran niveles significativamente más bajos de miedo evitación, catastrofismo, percepción de sobrecarga, mayor aceptación y autoeficacia en comparación a trabajadores enfermos que se encuentran fuera de sus labores mientras se recuperan 83.
DISCUSIÓN
Esta revisión de la literatura tuvo como objetivo describir la evidencia de los factores psicosociales que influyen en la experiencia de dolor musculoesquelético. Algunos de los resultados indican que la depresión es un predictor importante de dolor musculoesquelético 39,40,41; esto concuerda con los resultados obtenidos por Sertel y cols. 84, Hirchins y cols. 85 y Christensen y cols. 86. Una reciente revisión sistemática 87 demostró que la depresión es un factor predictor del desarrollo de dolor crónico no oncológico en personas mayores de 18 años. De los estudios incluidos en esta revisión, el catastrofismo y la depresión fueron los factores cognitivo-afectivos más estudiados y que presentaron mayor correlación con el dolor musculoesquelético 25,27,28,31,37,38. Hallazgos similares han sido descritos en otras revisiones como la de Ramond y cols. 88, Somers y cols. 89, Lewis y cols. 90 y Phyomaung y cols. 91, estudios que justifican que los factores cognitivos están fuertemente asociados al dolor musculoesquelético, sin embargo, aún no ha sido posible estudiar si es un factor de riesgo posible para el dolor musculoesquelético.
Con respecto al género, la población femenina en edad laboral presenta una mayor tendencia a desarrollar dolor musculoesquelético 45,70; esto concuerda con los resultados obtenidos por Paksaichol y cols. 92, el cual demostró que el sexo femenino y la historia previa de molestias en el cuello son factores predictores del desarrollo de dolor cervical no específico. Racine y cols. 93 trataron de identificar los factores psicosociales que podrían contribuir a las diferencias en la sensibilidad del dolor entre hombres y mujeres. Sus resultados señalan que la depresión no explica las diferencias, sin embargo, la historia individual pasada es influyente en la respuesta dolorosa en mujeres, más que en hombres.
En base a lo anterior, las evaluaciones clínicas de salud general deberían considerar el screening de síntomas depresivos y de eventos adversos en la vida con el objetivo de identificar de manera oportuna aquellas personas con riesgo de desarrollar dolor crónico. Cuando se habla de prevención, es necesario potenciar el desarrollo de relaciones sociales saludables en la población con riesgo, debido a que las relaciones de pareja, la vida familiar y contacto con amigos parecen ser factores protectores.
Con respecto a los factores sociales relacionados al historial de trabajo, los resultados de la revisión sistemática de Ariens y cols. 94 señalan que la percepción de trabajo pesado, control excesivo durante la jornada laboral, el desequilibrio entre la vida laboral-familiar asociado a trabajos de altas exigencias físicas son predictores del desarrollo de dolor musculoesquelético 73,74. Por otra parte, el escaso apoyo social en el trabajo, baja satisfacción laboral, escasa capacidad de trabajo en equipo y la percepción del trabajo como factor de riesgo se han asociado de manera positiva con el dolor musculoesquelético 61,77. Es por esto que, desde el punto de vista laboral, se hace necesario fiscalizar el esfuerzo físico de las jornadas laborales y la posible intervención de la población con pausas saludables, que incluyan un componente lúdico, recreacional y de actividad física. Además, es importante considerar la evaluación de la percepción de trabajo pesado, el grado de control al que es sometida la persona y el nivel de trabajo desarrollado en el hogar, debido a la capacidad de predicción de dolor musculoesquelético que tienen estas variables. Es relevante considerar que el apoyo social en el trabajo se podría considerar como un factor protector de dolor musculoesquelético, especialmente en las mujeres 62; por lo cual, intervenciones como el apadrinamiento o la creación de espacios de socialización laboral podrían disminuir la incidencia de dolor en esta población. Otros factores que se podrían considerar como protectores son el estatus socioeconómico alto 69 y la independencia económica 62.
Al parecer, la percepción de vulnerabilidad o fragilidad relacionada con la salud 95, el entorno laboral 71,72 o social 90 podrían determinar una mayor actividad de la neuromatriz del dolor frente a los estímulos, lo que podría aumentar las probabilidades de desarrollo de dolor musculoesquelético. Esto se podría explicar por un predominio de la percepción de amenaza mediado por las dimensiones cognitivas y emocionales del dolor 15. La percepción del entorno, de la condición biológica o psicológica por la que podría cursar una persona, tiene un rol preponderante en la recuperación de esta, por lo tanto el equipo de salud debe ser consciente que las intervenciones; además de buscar cambios biológicos, deberían considerar el fomentar el cambio en la percepción de la realidad de las personas. Esto destaca la importancia de que las intervenciones sobre la dimensión biológica deben ser congruentes con las intervenciones sobre los factores psicosociales de todo el equipo de salud.
Esta revisión posee algunas limitaciones. En primer lugar, el sesgo de los estudios individuales no fue evaluado mediante ninguna escala, lo que hace difícil extraer resultados para su posterior aplicabilidad. Junto a esto, no se realizó un análisis de los resultados de los estudios individuales, por lo que el alcance de esta revisión debe tomarse con precaución.
Por último, es importante considerar que los avances científicos y tecnológicos, los cambios en leyes o políticas públicas influyen sobre los factores psicosociales de la población en general, por lo tanto, al reconocer la importancia de estos en la salud músculoesquelética, es necesario establecer la evaluación periódica y sistemática de factores cognitivo-afectivos y sociales. Además, se debe considerar el desarrollo de investigación cualitativa en la temática debido al rol que cumple actualmente la masificación de la información en el desarrollo cultural de la población.
