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INTRODUCCIÓN
La asociación internacional para estudio del dolor (IASP) define dolor como una experiencia emocional o sensitiva desagradable y que no necesita estar presente una lesión tisular física en el individuo. Esta misma asociación manifiesta que el dolor crónico es aquel que dura más de tres a seis meses, incluyendo habiéndose realizado los tratamientos adecuados 1.
El dolor crónico es un trastorno que persiste o se repite en el tiempo, y representa un cuadro multifactorial. Estudios recientes refieren que los pacientes que lo sufren presentan una reorganización funcional de su corteza somatosensorial y motora primaria, y que la representación de sus segmentos del cuerpo cambiaría a mayor cronicidad 2 3 4 5 6 7 8-9. Pacientes con lesiones crónicas de extremidad superior, específicamente síndrome doloroso regional complejo, presentarían disminuida su capacidad de determinar el orden en que los estímulos nociceptivos o táctiles les son ejercidos cuando estos son realizados con el cruce de las manos más allá de la línea media. Además, han referido menos dolor y mayor temperatura con esta misma estrategia, lo que se revierte al volver a colocar sus extremidades a los lados del cuerpo. Esto se ha interpretado como que en los pacientes con dolor crónico sus marcos de referencia somatotópicos a nivel cortical han sufrido cambios en el procesamiento desde la información que les llega de sus tejidos, y que este cambio en las percepciones dolorosas podrían ser utilizadas a favor de tratamientos rehabilitadores como la terapia física 3 4-5. El objetivo de este estudio fue evaluar si un programa de fisioterapia analgésica aplicada con cruce de manos es más eficaz que su aplicación sin el cruce de estas, en pacientes con dolor crónico de codo, mano o muñeca.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y normas éticas
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado. Participaron 16 pacientes que ingresaron a la Clínica Kinésica de la Universidad Santo Tomás, sede Arica, durante los meses de septiembre y octubre del 2017, con dolor crónico en codo, muñeca o mano. A todos los participantes se les explicó los alcances del estudio y se les pidió firmar una carta de consentimiento previo a su ingreso al estudio. Esta investigación se desarrolló de acuerdo a los requerimientos de la declaración de Helsinki y las normas bioéticas del comité de ética de la Universidad Santo Tomás Macro Zona Norte.
Criterio de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión: pacientes con edad entre 18 y 70 años, con patología musculoesquelética de extremidad superior de codo, muñeca o mano, mayor o igual a seis meses y con un dolor de tipo nociceptivo (causa mecánica como etiología del dolor), que presenten una intensidad del dolor en el momento de ingreso al estudio de una puntuación mayor o igual a 3/10, según la escala visual análoga (EVA).
Criterios de exclusión: pacientes con patología aguda (menor a tres meses de sintomatología), o dolor de origen neurológico (evidenciado con examen de velocidad de conducción). Presencia de enfermedad cardiaca o arritmias, epilepsia, heridas abiertas o cirugías en extremidad superior de evolución menor a tres meses, pacientes embarazadas, con algún trastorno psiquiátrico diagnosticado o alergia a elementos fisioterapéuticos (gel conductor).
Variables de valoración
Los participantes fueron aleatorizados en dos grupos: grupo A (grupo control) y grupo B (grupo experimental). Para esto se usó un sistema de sobres oscuros que contenían dentro designada la letra de cada grupo. El investigador encargado del ingreso de los pacientes y el analista estadístico fueron ciegos a la asignación de cada grupo.
Los participantes entraban a una sala ambientada especialmente para la sesión de tratamiento y se sentaban cómodamente. Antes de comenzar la intervención se les realizó una evaluación de sensibilidad superficial y se les limpió la zona de colocación de los electrodos para prevenir lesiones. El programa de analgesia aplicada con TENS (electroanalgesia nerviosa transcutánea), se desarrolló con el equipo portátil Modelo Care Tec IV, y correspondió a 5 sesiones de 20 minutos cada uno, modalidad tipo acupuntura (baja frecuencia), onda cuadrática bipolar, con duración de pulso de 250 µs y frecuencia de 5 Hz, a una intensidad de contracciones visibles y sensación de parestesia eléctrica. Los electrodos se colocaron sobre un miotoma del área dolorosa de extremidad superior de cada paciente (Figura 1). Antes del comienzo del experimento, los participantes se familiarizaron con la estimulación sensorial de la corriente eléctrica (5 minutos). Durante el experimento, se les pidió a los participantes del grupo control que mantuvieran las extremidades superiores sin cruzar, y al grupo experimental cruzarlas sobre la línea media del cuerpo, además de utilizar un antifaz sobre sus ojos con el fin de bloquear su campo visual (Figura 1). La distancia entre las manos era la misma, alrededor de 40 cm en las 2 condiciones, cruzadas o no cruzadas.
Fig. 1. Lado izquierdo: grupo A (grupo control sin cruce de manos). Lado derecho: grupo B (grupo experimental con cruce de manos).
Previo a iniciar su primera sesión, y al finalizar el programa de 5, a cada sujeto se le midió su intensidad del dolor con la escala visual análoga (EVA) 10y valoró sus características, con el cuestionario de dolor de McGill 11. Para la intensidad, los participantes fueron explícitamente instruidos para colocar una línea en la escala, que iba desde calificación 0 en respuesta a un "sin dolor" y 10 (final de la escala) a "la sensación dolorosa más fuerte que se pueda imaginar". Antes y después de cada sesión también se les preguntó la intensidad percibida de su dolor con la escala EVA.
Para la valoración de las características del dolor que presentaban los pacientes pre y postexperimento, se les pidió a los participantes elegir dentro de los 78 adjetivos del cuestionario de Mcgill, los que más se acercaran a su experiencia dolorosa en el último día.
Análisis estadístico
Para verificar si las diferencias entre los resultados pre y postintervención entre sesiones del grupo control y el grupo experimental eran estadísticamente significativas, se aplicó un análisis estadístico con T de Student al 0,05 %. Para valorar las diferencias entre ambos grupos y su posición de sus extremidades (cruzado y no cruzado), se aplicó un análisis de varianza (ANOVA) al 0,05 % con el programa estadístico Mystat 12 versión 12.02.00 del año 2007.
RESULTADOS
Se incluyeron 16 pacientes en el estudio: 8 (1 hombre y 7 mujeres) constituyeron el grupo control (edad media de 42 ± 14,3); y 8 (3 hombres y 5 mujeres) conformaron el grupo experimental (edad media de 36 ± 14,8). Detalles de las intensidades de dolor percibidas por los participantes pre y postintervención son expuestas en la Tabla I.
Tabla I. Dolor grupo control y experimental pre y postsesión, según la escala visual análoga (EVA) y modelo estadístico
En ambos grupos las intensidades del dolor disminuyeron postintervención en cada sesión. El grupo experimental inició con una media de 4,87 cm en la primera sesión y finalizó la quinta, con una media de un 1,12 cm (el paciente con menos dolor ingresó con un EVA de 4, y el paciente con más dolor con un EVA de 8). El grupo control inició con una intensidad dolorosa de 4,75 cm y finalizó con una media de 1,25 cm (el paciente con menos dolor ingresó con un EVA de 3 y el paciente con más dolor con un EVA de 7). El estadístico de Levene fue utilizado para analizar la homogeneidad entre los grupos, evidenciándose con un resultado de 0,384 (Tabla II).
Tabla II. Factor Anova. Diferencias entre los grupos experimental y control
Estadístico Levene muestra homogeneidad entre los grupos. Las diferencias entre los grupos para la sesión 1 y sesión 5 no fueron estadísticamente significativas (p >0,05).
En todas sus sesiones el grupo experimental, presentó diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) (Tabla Iy Figura 2). El grupo control, en una de sus sesiones la diferencia entre pre y post, no fue estadísticamente significativa (p = 0,051) (Tabla Iy Figura 3). El análisis de varianza (ANOVA) entre ambos grupos no dio estadísticamente significativo ni para la sesión 1 (p = 0,863), ni para la sesión 5 (p = 0,868) (Tabla II).
En relación con las dimensiones de dolor (Tablas IIIy IV), según el cuestionario del dolor de McGill (1975), el grupo experimental presentó un cambio en cuanto al índice de valoración del dolor (PRI). Preintervención, los pacientes manifestaron al menos una característica de la dimensión sensorial (62,5 %) y dimensión miscelánea (25 %), y postintervención disminuyeron la dimensión miscelánea (12,5 %) y aumentaron su dimensión sensorial (75 %). En el grupo control, al momento de la preintervención, un alto porcentaje de los pacientes describió características para la dimensión sensorial (50 %) y solo una pequeña parte al menos una característica para la dimensión afectiva (25 %) y dimensión miscelánea (25 %). Al finalizar el tratamiento, ningún paciente manifestó características de la dimensión sensorial (0 %), pero sí refirieron en la dimensión miscelánea (50 %), afectiva (37,5 %) e, incluso, evaluativa (12,5 %).
Tabla III. Distribución en porcentajes para el índice de valoración del dolor preintervención inicial y postintervención final, según el cuestionario del dolor (PRI) de McGill para el grupo control
DISCUSIÓN
En este estudio se hipotetizó que el cruzar las manos por la línea media dificulta el procesamiento somatosensorial en los pacientes con dolor crónico, y que esto podría ser aprovechado para tener un mayor efecto en la aplicación de una terapia física, y así disminuir el dolor.
Gallace y cols. 4, en su estudio "Efectos Analgésicos con el cruce de brazos" desarrollado el año 2011, demostró que, al cruzar los brazos sobre la línea media del cuerpo, los pacientes presentaron disminuida su intensidad de sensaciones táctiles y dolorosas percibidas cuando les entregaron estímulos eléctricos no nociceptivos y láser nociceptivo en sus manos. Sus resultados se justificaron fisiológicamente evaluando la actividad cerebral evocada de los pacientes, encontrando que para poder concienzar la localización de estímulos táctiles, no solo es primordial el rol de la corteza somatosensorial específica, sino también de áreas cerebrales que responden a estímulos pertenecientes a diferentes modalidades sensoriales (áreas como la límbica o las de asociación), y que, al cruzar los brazos se interfiere principalmente este procesamiento multimodal somatosensorial 4. Sambo y cols., el año 2013, siguiendo con esta línea de investigación, encontraron no solo déficits en la localización e intensidad, sino también en la capacidad de juzgar correctamente el orden de los estímulos táctiles ejercidos al cruzar las extremidades, denominándolo como "déficit de manos cruzadas" 3.
La habilidad para localizar donde un estímulo nociceptivo se está produciendo es fundamental para interactuar con el mundo y para la sobrevivencia. Sin embargo, en pacientes con dolor crónico se ha evidenciado que esta respuesta se encuentra alterada, incluso magnificada, lo que explicaría muchas veces las manifestaciones observadas en afecciones como el síndrome doloroso regional complejo, dolor fantasma, o síndrome de dolor lumbar crónico 2,3,4,5,6,9. Nosotros quisimos probar que el cruzar las manos podría ser aprovechado en el caso de un paciente con dolor crónico, ya que al generar este "déficit de manos cruzadas", se podría intervenir con un medio físico la extremidad afectada y potenciar sus efectos moduladores del dolor. Nuestros resultados no pudieron confirmar lo planteado, aunque la intensidad del dolor disminuyó significativamente en todas las sesiones aplicadas al grupo experimental y no así en el grupo control. Al analizar las diferencias entre grupos (con análisis de varianza ANOVA) esta diferencia no fue estadísticamente significativa a favor del cruce de manos.
En la Figura 4, los valores de dolor del mayor porcentaje de pacientes del grupo control se encontraban entre 2,4 y 3,6 cm, lo cual nos indica que estos pacientes se mantuvieron en un rango moderado de dolor, mientras que los del grupo experimental (Figura 5), al final de las 5 sesiones se encontraban entre los 2 y 3 cm, evidenciando que estos pacientes disminuyeron a un rango de dolor leve al finalizar la intervención, y considerando que el grupo experimental comenzó incluso con una media de intensidad de dolor mayor. Este resultado es muy alentador para nuestra hipótesis. Estos resultados son similares a los presentados por Gallace y cols. (2011) 4, que nos indica que la técnica de cruce de manos es efectiva para influir en la percepción del dolor a nivel central. También estos resultados se justificarían con la idea de Agliotti (1999) 12, donde señala que cruzar las extremidades por la línea media del cuerpo reduciría la capacidad de determinar qué mano fue estimulada primero, por lo tanto, las posibilidades de reconocer el lado derecho o izquierdo serían nulas tomando esta idea como una ventaja para poder confundir el cerebro.
En relación con las dimensiones de dolor, aunque esto no era una variable de interés primaria en el estudio, se observaron importantes cambios: el grupo experimental manifestó postintervención mayores características en la dimensión sensorial, evidenciando una disminución en cuanto al tipo de dolor, y el grupo control, en contraste, mostró un aumento en las características miscelánea, afectiva y evaluativa, en su descripción del dolor, lo que podría hacernos pensar en que también se lograron cambios sobre su nivel de catastrofismo.
Los pacientes con dolor crónico presentan niveles elevados de catastrofismo 13,14. El término catastrofismo hace referencia a una percepción mental negativa y exagerada respecto a la experiencia de dolor. Muchos de estos pacientes presentan creencias previas respecto al dolor, gran parte de la literatura científica sugiere que las principales consecuencias asociadas al catastrofismo son dolor más intenso, mayor consumo de analgésicos, disminución de las actividades diarias e incapacidad laboral 13,14. Nosotros no hicimos distinción en el origen del dolor que presentaban los pacientes, solo excluimos a los que evidenciaran una lesión nerviosa asociada, por lo que la técnica del cruce de manos más los ojos cerrados podrían haber influido en estos resultados al generar cambios en su percepción de daño o amenaza. Legrain y Van Damme 15,16hablan sobre la influencia de la atención visual respecto a la percepción del dolor y dicen que si se centra la atención en los estímulos dolorosos, se podría exagerar la percepción del dolor, y que alejar la atención del estímulo doloroso, ya sea en otra tarea o quitando el campo visual, reduciría el dolor percibido por los pacientes, es por eso que creemos que los sujetos del grupo control que presentaron un aumento en las características de su dolor, probablemente haya sido a que mantuvieron una mayor visualización del estímulo que se les estaba aplicando.
Respecto al uso del TENS, nuevas investigaciones señalan que el dolor crónico no responde a un modelo convencional, sino más bien a un tratamiento más enfocado en la reorganización cortical. Es por esto que en este estudio ambos grupos, el experimental y control, tuvieron el mismo protocolo de tratamiento electroanalgésico, para no otorgar más resultados a la electroanalgesia nerviosa transcutánea, sin embargo, consideramos que el haber agregado un grupo al estudio que solo hubiera tenido el cruce de manos sin aplicación de TENS podría haber aportado mayor información, ya que el TENS, en este caso, pudo haber incidido en la disminución del dolor en ambos grupos y haber desestimado los resultados del grupo con cruce de manos.
Las fortalezas de la técnica de cruce de manos es que es una técnica que puede complementar otra terapia de modulación del dolor que se desarrolle en una extremidad unilateral, no tiene costo asociado, ya que solo se necesita cruzar las manos sobre la línea media del cuerpo y cerrar los ojos, y no es invasiva ni de riesgo para el paciente. Las debilidades que se deberían considerar para estudios futuros es agregar otro grupo de comparación en donde se aplique la técnica del cruce de manos, con ojos abiertos y sin el TENS, y también con otras terapias analgésicas periféricas tales como compresas húmedo calientes, masajes u otras, para evidenciar si las diferencias en la disminución de la intensidad del dolor es por la técnica del cruce de manos, que permita corroborar las alteraciones sensoperceptivas y cambios en el procesamiento de la información que les llega de la periferia a los pacientes con dolor crónico.
CONCLUSIONES
Los resultados no evidencian convincentemente que el cruce de manos potencia los efectos de la terapia analgésica en relación con la intensidad dolorosa. Más estudios serían necesarios para incluir esta técnica como una estrategia de apoyo en pacientes con dolor crónico, y poder manejar así las alteraciones sensoperceptivas y los cambios en el procesamiento de la información que les llega de la periferia.
