RINCÓN CIENTÍFICO

COMUNICACIONES

 

Evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica españolas sobre úlceras por presión

Quality assessment of the spanish clinical practice guidelines of pressure ulcers

 

 

Elvira Hernández Martínez-Esparza¹; José Verdú Soriano²

¹DUE. Equipo de Atención Residencial, EAR, Servicios Geriátricos Comunitarios. MUTUAM. Barcelona. Doctorando por la Universidad de Alicante.
²PhD, MScN, BsN, DUE. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Grupo Balmis de Investigación en Salud Comunitaria e Historia de la Ciencia. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. Coordinador de la CONUEI.

Este artículo forma parte de la tesis doctoral de Elvira Hernández Martínez-Esparza.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Las guías de práctica clínica (GPC) españolas sobre úlceras por presión (UPP) han proliferado en los últimos tiempos, dudándose de su calidad y rigor científico. Sin embargo, se consideran una herramienta de trabajo donde se basa la toma de decisiones en la práctica asistencial.
Método: análisis de la calidad de las GPC españolas sobre UPP a través del instrumento AGREE.
Resultados y conclusiones: la calidad media de las GPC es baja. Las áreas de peor calificación son las del rigor, la participación y la aplicabilidad. Solo hay dos áreas en las que más del 50% de las GPC consiguen la excelencia: el alcance y objetivos y la claridad. Hay una GPC que destaca sobre las demás.

Palabras clave: Enfermería, guías de práctica clínica, úlceras por presión, evaluación de la calidad, evidencia científica.

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SUMMARY

The spanish clinical practice guidelines (CPG) on pressure ulcers has proliferated in recent times but the quality and scientific rigor is doubted. However, it is considered as a working tool for decision making in clinical practice.
Method: quality appraisal of the Spanish CPG on pressure ulcers through the AGREE instrument.
Results and conclusions: the average quality of the CPG is low. The worst areas are the rigor, the participation and the applicability. There are only two areas in which more than 50% of the CPG achieve excellence: the scope and objectives and clarity. There is one CPG that stands out over the others.

Key words: Nursing, clinical practice guidelines, pressure ulcers, quality appraisal, scientific evidence.

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Introducción

En España las guías de práctica clínica (GPC) han proliferado mucho en los últimos años, bien por iniciativa de las entidades sanitarias, bien por inquietudes de los profesionales sanitarios a la hora de abordar un problema de salud. En el caso de las úlceras por presión (UPP), aparecen diversos documentos, denominados de distintas formas: manuales, guías, protocolos, etc., en los que se redactan recomendaciones para seguir en la práctica clínica diaria, con la intención de reducir el grado de incertidumbre y de heterogeneidad que aparecen en la toma de decisiones.

Hoy en día, las UPP continúan siendo un importante problema de salud, ya que presentan una elevada prevalencia (1), tienen enormes repercusiones a nivel sanitario, con una morbimortalidad asociada importante (2, 3, 4) y una disminución de la calidad de vida de quienes las padecen, así como repercusiones a nivel social (sus entornos cuidadores) y a nivel económico (5, 6) y con el agravante de que casi un 25% de estas lesiones son recurrentes. Todo esto teniendo en cuenta que, además, las UPP podrían incluso alcanzar responsabilidades legales al ser consideradas en el 95% de los casos como evitables (7).

Los grupos de expertos consideran que se podría disminuir la variabilidad en la práctica clínica y los tiempos de evolución, para beneficio del paciente, si se dispusiera de estrategias de educación y prevención integradas dentro de las GPC interdisciplinares que contemplaran los distintos niveles asistenciales y que se basasen en las mejores evidencias científicas disponibles (8).

En sintonía con esta necesidad, dentro del Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (9) de marzo de 2006, la estrategia 8 propone: "Implantar, a través de convenios de las Comunidades Autónomas, proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en ocho áreas específicas", entre las que se incluye "Prevenir úlceras por presión en pacientes de riesgo". En la estrategia 1 de este Plan, se incluyen como proyectos a desarrollar dentro de Atención Primaria "...impulsar la realización de guías clínicas que aborden la atención de manera integral, incluyendo la coordinación con la atención especializada" y dentro de la estrategia 6: "Fomentar la excelencia clínica: evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las decisiones clínicas y de gestión". El Plan de Calidad, por tanto, ha contribuido a la financiación de proyectos que están sirviendo, entre otras cosas, para elaborar GPC con el concurso de sociedades científicas.

Por otro lado, la validez y fiabilidad de las GPC es especialmente importante ya que, en teoría, es la herramienta con más impacto directo en la práctica clínica, estableciéndose como un nexo de transferencia rápida entre la investigación y la asistencia. Las GPC son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas (10). Su objetivo es elaborar recomendaciones o directrices explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos (11). Las GPC deberían utilizar sistemas de clasificación de la evidencia que sirvan para saber hasta qué punto se pueden confiar en las recomendaciones vertidas en las mismas.

Sin embargo en España, en las guías, en ocasiones, se repiten esfuerzos y/o búsquedas, y es habitual una escasa fundamentación de la evidencia científica de las recomendaciones, algunas sin aportar bibliografía, sin estimar costes de su aplicación o sin programar futuras actualizaciones y existe un problema semántico denominando "guías" a documentos que son protocolos de actuación interna en unidades asistenciales (12).

Hoy en día se dispone del instrumento AGREE (13) que permite evaluar la calidad metodológica de las GPC. Entendiendo por calidad de las GPC la confianza en que las recomendaciones son válidas y se pueden llevar a la práctica. Esta evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación.

Existe únicamente un estudio en el que se evalúa la calidad de las GPC españolas sobre patologías diversas, sin abordar las UPP en particular, a través del instrumento AGREE y las conclusiones a las que se llega es que la calidad media de las guías españolas evaluadas es muy baja, y que el instrumento AGREE en su versión en español es consistente para las guías españolas y de fácil uso (14).

Por todo ello, sería interesante conocer la calidad de las GPC españolas sobre UPP y así, seleccionar aquellas de mayor calidad, que nos ayuden a consensuar y unificar la forma de actuación en cuanto a prevención y tratamiento, consiguiendo así disminuir la prevalencia de las UPP y mejorando la calidad de vida de la población de riesgo, la calidad asistencial y facilitando la toma de decisiones. Además, la implementación de las recomendaciones contenidas en las GPC de calidad permite reducir la incidencia y prevalencia de UPP, así como los costes que suponen una práctica inadecuada (15).

 

Material y métodos

Se lleva a cabo una revisión sistemática de las GPC españolas sobre UPP para evaluar la calidad metodológica y las evidencias cientóficas que las sustentan.

Para seleccionar las GPC españolas sobre UPP que posteriormente se evaluaron, se realizó una búsqueda de todos los documentos posibles a considerar como GPC. Para ello, se incluyó como población diana todas las guías sobre UPP españolas publicadas y/o revisadas en los últimos seis años (del año 2003 al 2010) encontradas a través de la siguiente estrategia de búsqueda:

• En las principales bases de datos relacionadas con las ciencias de la salud (MEDLINE, CINAHL, EMBASE, COCHRANE, etc.).

• En medios electrónicos o recursos on line dentro de las principales páginas de sociedades científicas españolas relacionadas con las UPP.

• En las principales páginas relacionadas con GPC en general (GUIASALUD).

• Búsqueda adicional sobre guías publicadas en formato electrónico.

• Búsqueda adicional sobre guías publicadas en formato papel, estableciendo para ello contacto con expertos en el área y hospitales de referencia.

De entre las guías encontradas se seleccionaron, por parte de dos revisores y de forma independiente, las que cumplían los criterios de inclusión y en el caso de desacuerdo se buscó el asesoramiento de un tercer revisor. Los criterios de inclusión fueron: se considera GPC aquel documento de recomendaciones sobre la prevención y el tratamiento de UPP elaborado según un criterio científico explícito y reproducible para facilitar las tomas de decisiones en la asistencia sanitaria. No se consideraron como guías, los protocolos u otros documentos de obligado cumplimiento para la organización de la asistencia (14).

El análisis de la calidad de las GPC se realizó utilizando el instrumento de evaluación AGREE (13) que consta de 23 ítems claves organizados en seis áreas (Tabla 1), que analizan respectivamente los siguientes campos: 1) alcance y objetivo de la guía; 2) tipo de participantes implicados en su elaboración; 3) rigor en el desarrollo; 4) claridad y presentación; 5) aplicabilidad, y 6) independencia editorial de los autores; además consta de una evaluación global de la calidad de la GPC bajo la pregunta de "¿recomendaría esta guía para su uso en la práctica clínica?".

 

Para el análisis de la calidad de las GPC mediante el instrumento AGREE, se siguió la siguiente metodología:

• A cada GPC seleccionada se le identificó con un número.

• Se analizó la calidad de cada guía seleccionada a través del instrumento de evaluación AGREE anteriormente explicado, de forma individual e independiente por dos evaluadores expertos en el uso de AGREE y en el tema de las UPP. Si existían diferencias importantes ente las puntuaciones de los dos evaluadores en alguna de las áreas diferenciadas, se buscó el asesoramiento de una tercera persona experta en el tema.

• De forma previa, los evaluadores realizaron un taller de entrenamiento en la utilización del instrumento, donde se leyeron las instrucciones de uso y la guía del usuario, discutiendo las discrepancias que pudieran surgir en la puntuación de cada área.

• Para facilitar la documentación de los datos se dispuso de una plantilla independiente para cada guía con todos los ítems a analizar. Dicha plantilla, cada observador la archivó por separado sin el conocimiento de la evaluación del otro.

El análisis conjunto de los resultados se realizó a partir de las plantillas de los evaluadores por un tercer evaluador, que las analizó sin conocer a qué GPC equivale cada número.

La calidad de cada guía, tal como se recomienda en las instrucciones de uso del instrumento AGREE, se determinó:

1. Mediante el porcentaje global obtenido sobre la máxima puntuación posible de cada una de las seis áreas del instrumento AGREE, así como el rango y la puntuación media de valoración.

2. A través de una evaluación general en la que cada evaluador establece si la GPC merece ser recomendada o no.

Además, se analizó la calidad global de todas las GPC españolas sobre UPP. Para ello se estableció un ranking mediante el uso de los cuartiles, según el porcentaje del máximo de puntuación obtenido en cada una de las seis áreas del instrumento AGREE, considerando: 1) muy baja puntuación: menos del 25% de puntuación; 2) baja puntuación: entre el 25%-50% de puntuación; 3) alta puntuación: entre el 50%-75% de puntuación; 4) muy alta puntuación: más del 75% de puntuación.

 

Resultados

Los resultados de la búsqueda, respecto a los documentos encontrados en las diferentes fuentes de información, quedan reflejados en la Tabla 2. De los 20 documentos encontrados se consideraron GPC únicamente 12 (Tabla 3:GPC seleccionadas para su análisis). Descartándose el resto por considerarse protocolos, manuales, versar sobre heridas crónicas en general, contener a un único autor y/o haber una versión más actualizada del documento.

 

 

 

Los datos obtenidos del análisis de la calidad global de todas las GPC españolas sobre UPP, distribuyéndolas en cuartiles respecto a la puntuación máxima posible, se refleja en la Tabla 4.

 

Analizando cada área de forma independiente y teniendo en cuenta los ítems que incluyen cada una de ellas (Tabla 1).

En cuanto al alcance y objetivo (ítems 1-3), todas las GPC menos una se consideran de alta a muy alta calidad. Respecto a la participación de los implicados (ítems 4-7), ninguna GPC tiene una calidad muy alta y el 75% son de calidad baja o muy baja. En relación a una de las áreas principales de la calidad, la del rigor en la elaboración de las GPC (ítems 8-14), más de la mitad de las guías son consideradas como de baja o muy baja calidad (el 58,8%) y sólo el 33,3% como de muy alta calidad. Referente a la claridad y presentación (ítems 15-18), la mitad de las GPC son de muy alta calidad. Acerca de la aplicabilidad de las GPC (ítems 19-21), más del 50% son de calidad baja o muy baja y solo dos son consideradas como de alta calidad. Respecto a la independencia editorial (ítems 22-23), el 75% de las GPC son de calidad alta o muy alta.

Por otro lado, la calidad de cada guía queda reflejada en la Tabla 5, a través del porcentaje global obtenido sobre la máxima puntuación posible de cada una de las seis áreas del instrumento AGREE, así como el rango y la puntuación media de valoración; y a través de la recomendación general de los evaluadores.

 

 

La guía número 1 destaca por encima de las demás, seguida de la 7 y la 8, que además son las recomendadas por los observadores. Sin embargo la guía número 7 tiene un área por debajo del 51%: la independencia editorial. Por tanto, las GPC recomendadas y consideradas de alta calidad son la 1 y la 8. La guía número 10 también tiene todas las áreas casi por encima del 51%.

Respecto a la recomendación general de los evaluadores, en la Tabla 6 se observa que hay discrepancia entre los revisores. El tercer investigador y analizador de los datos, orientándose a partir de las puntuaciones globales de las diferentes áreas del instrumento AGREE, establece como muy recomendadas únicamente a dos GPC: Tabla 7.

 

Por otro lado, de entre los cinco grupos de búsqueda, las GPC que se repiten entre los diferentes métodos de búsqueda son las GPC número 4 y la número 1, encontradas en tres sistemas de búsqueda y la GPC 12, encontrada en dos sistemas de búsqueda.

 

Discusión

Se aprecian coincidencias con la publicación que evalúa las GPC españolas en general (14), en cuanto a que la calidad media de las GPC es baja o muy baja y que las áreas de peor calificación son las de participación, rigor y aplicabilidad.

Es interesante en este punto detenerse a pensar en los posibles sesgos o limitaciones que este estudio podría presentar, y que a continuación exponemos.

En cuanto a la claridad y presentación, la mayoría de las GPC habrían bajado su puntuación, ya que se han considerado los árboles de decisiones como una herramienta útil por sí sola y quizá habría que pactar qué otras herramientas de aplicación se consideran imprescindibles, como podrían ser: las guías rápidas, carteles, guías al cuidador, que no aparecen en la mayoría de GPC.

En el ítem 5 del instrumento AGREE, dentro del área de participación de los implicados, la mayoría de las GPC no señalan de forma explícita que se hayan tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias pero, sin embargo, posiblemente sí lo hayan hecho, por lo que subiría su valoración.

Respecto a la independencia editorial en todas se han registrado los conflictos de intereses de los autores y, sin embargo, la mayoría son editadas por la entidad de la que son los autores, pudiéndose interpretarse como una estimación al alza. Por otro lado, las GPC calificadas como de mayor calidad son promovidas por las entidades de origen de los autores.

Habría que tener en cuenta en la interpretación de los resultados de la calidad general de las GPC, la muestra elegida, ya que algunas guías seleccionadas como GPC por los investigadores, podrían no ser consideradas como tales por otros.

Por otro lado, destacar, que dentro del área de rigor en la elaboración de las GPC, una de las más importantes ya que puede repercutir sobre la correcta práctica clínica, solamente tres GPC establecen relaciones entre sus recomendaciones y las evidencias científicas, pero únicamente la número 1 lo hace de una manera explícita y la número 8, también recomendada, no lo hace. Por tanto, sería motivo de un estudio más profundo de las GPC en esta área, así como el análisis de si existe relación entre la disponibilidad de una GPC de calidad en una comunidad autónoma y una práctica clínica del mismo nivel, es decir si se llevan a cabo las recomendaciones de dicha GPC en la práctica diaria.

Las implicaciones prácticas de este trabajo hacia la mejora de la calidad media de futuras guías, es que habría que hacer un esfuerzo de formación metodológica de sus productores, convendría introducir una cierta programación que evite redundancias y facilite el apoyo a su desarrollo y se debería tener en cuenta los puntos de vista del paciente y reflejarlo en la guía. Esto nos podría llevar a la conclusión de que no son necesarias más GPC, sino asumir como válida una de ellas y acomodarla a cada medio asistencial. Las conclusiones sobre la utilización del instrumento AGREE es que precisa de poco tiempo (el tiempo de leer la GPC), que permiten un fácil y objetivo análisis de las GPC, pero que no analiza si el contenido de la GPC es completo: esto únicamente se mide a través de la pregunta final.

Respecto al futuro de la investigación sobre GPC:

• Para completar la evaluación de la calidad y viabilidad de las dos GPC sobre UPP consideradas de mayor calidad, sería necesario un análisis más detallado del contenido en cuanto a: los métodos utilizados para formular las recomendaciones y las estrategias de búsqueda de evidencia que se han empleado, así como el análisis de su correlación; y analizar si se llevan a cabo las revisiones, las puestas en práctica nombradas en las guías, las herramientas de difusión más utilizadas y las propuestas de evaluación posterior.

• Y por otro lado, analizar específicamente los niveles de evidencia y grados de recomendación de algunas recomendaciones en particular incluidas dentro de las dos GPC, mediante el sistema GRADE y determinar en qué grado los profesionales sanitarios están siguiendo las GPC en su práctica clínica diaria.

 

Conclusiones

La calidad media de las GPC sobre UPP elaboradas en español es baja, siendo solo de alta o muy alta calidad en cuanto a alcance. Casi la mitad es de calidad muy baja en cuanto a rigor en su elaboración.

Donde mayor calidad se alcanza es en la claridad, alcanzando tres de ellas un 100%. Donde menor calidad se alcanza es en la participación, no alcanzando ninguna de ellas la calidad máxima.

Por otro lado, de las dos GPC recomendadas, la número 1 (Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud) y la número 8 (Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Consellería de Salut i Consum. Servei de Salut de les Illes Balears), la primera destaca sobre las demás. En este sentido, la número 8 únicamente alcanza la puntuación máxima en una de las seis áreas evaluadas, mientras que la número 1 la obtiene en cuatro. Además, esta última es la única GPC española que alcanza el 100% en el rigor en la elaboración y que hace una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en que se basan. Por otro lado, es posible localizarla en más de un grupo de búsqueda.

 

Agradecimientos

A Pablo López Casanova y a Francisco Pedro García Fernández por su ayuda en la evaluación de las GPC.

 

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