RINCÓN CIENTÍFICO

COMUNICACIONES

 

El índice tobillo-brazo como predictor de mortalidad vascular

Ankle brachial index as indicator for vascular mortality

 

 

Juan José Arévalo Manso; Belén Juárez Martín; Encarnación Gala Chacón; Carmen Rodríguez Martínez

Diplomado Universitario en Enfermería. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El índice tobillo-brazo (ITB) es un parámetro que muestra la relación entre la tensión arterial sistólica de la extremidad superior y la extremidad inferior. Este indicador, ampliamente estudiado y presente en la bibliografía, se ha mostrado como excelente predictor de mortalidad tanto vascular como por causas generales cuando presenta valores fuera del rango establecido como normal (0,90-1,30). En dichas situaciones la utilidad del ITB reside en detectar precozmente la existencia de enfermedad arterial periférica (EAP) durante su fase asintomática y servir como parámetro de corte para el establecimiento de medidas preventivas más contundentes antes de que el daño vascular existente se haga sintomático. Para el profesional de enfermería este parámetro constituye una potente herramienta de valoración, objetiva y cuantitativa, que permite seleccionar aquellos pacientes en los que es preciso potenciar al máximo los cuidados preventivos.

Palabras clave: Índice tobillo-brazo, valoración de enfermería, enfermedad arterial periférica, arteriosclerosis, técnicas y procedimientos diagnósticos, prueba diagnóstica, prevención primaria, prevención secundaria, cuidados de enfermería.

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SUMMARY

The ankle-brachial index (ABI) is a simple test showing the relationship between systolic blood pressure in the upper and the lower limbs. This parameter widely studied in literature has been reported as an excellent vascular and all-cause death predictor when exceeds the normal values (0.90-1.30). In such situation the ABI can early detect periferic arterial disease (PAD) in asymptomatic phase and be a cutoff parameter to consider more aggressive preventive interventions before the existing vascular damage becomes symptomatic. This test is a powerful assessment tool for nurses to select those patients needing to maximize preventive cares. The nursing staff training for ABI measurement, the provision of suitable equipment by the Health Institutions and the development of reliable and more simple measurement methods are key issues that would facilitate its routinely and systematically use to improve the preventive strategy in vascular diseases.

Key words: Ankle-brachial index, nursing assessment, periferic arterial disease, atherosclerosis, diagnostic techniques and procedures, diagnostic test, primary prevention, secondary prevention, nursing care.

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Introducción

El índice tobillo-brazo (ITB) es un parámetro que muestra la relación existente entre la presión arterial sistólica (PAS) de extremidades superiores y la parte distal de las extremidades inferiores. Dicho parámetro se comenzó a utilizar a partir de 1969 para valorar la permeabilidad del sistema arterial de la parte inferior de la pierna y detectar la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP) (1-3). Esta patología en muchos casos no tiene expresión clínica y gracias al ITB puede detectarse cuando aún es asintomática. La EAP es un buen signo de aterosclerosis sistémica y su presencia incrementa la probabilidad de mortalidad vascular y general (4-6). Por tanto, el ITB constituye un importante predictor de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular (4-25) y debido a su sencillez y elevada sensibilidad y especificidad (26-27) su uso ha suscitado gran interés.

El rango de valores del ITB considerado como normal comprende el rango 0,90-1,30, ampliando algunos autores el límite superior hasta 1,40. Cuando este parámetro se encuentra por debajo de 0,90 se considera que el paciente sufre EAP según se manifiesta en la literatura de forma generalizada. Los valores superiores a 1,30 se han asociado a un aumento de la rigidez vascular por calcificación de la pared arterial y a mayor riesgo de eventos cardiacos y mortalidad por todas las causas (28,29), aunque el significado clínico de dichas cifras ha sido poco estudiado serían necesarios más estudios para conocer su relevancia.

 

La determinación del ITB

El método comúnmente utilizado para la determinación de este índice precisa de la determinación de la PAS en ambos brazos, ambas arterias tibiales posteriores y ambas arterias pedias con la ayuda de un esfingomanómetro manual y un doppler de mano de 8 mhz para la detección de pulsos (Fig. 1). La fórmula de cálculo utilizada puede presentar pequeñas variaciones según el estudio consultado, fundamentalmente a la hora de considerar qué valores de PAS son utilizados para el cálculo del ITB. En general, el ITB se calcula dividiendo la presión arterial sistólica tibial posterior y pedia dorsal entre la presión sistólica braquial, utilizando el valor más bajo de ambas piernas como ITB general del paciente (27, 30) (Fig. 2).

 

 

 

Métodos alternativos de determinación del ITB

El método considerado como estándar de oro para la determinación del ITB es el descrito anteriormente y precisa un esfingomanómetro manual y un doppler de mano. Junto a dicho material este método precisa de personal entrenado y con cierta experiencia para asegurar mediciones fiables. Esto ha supuesto un inconveniente importante para la utilización del ITB en el screening rutinario de la EAP en las consultas de Atención Primaria o en la valoración de los cuidados de úlceras vasculares en la extremidad inferior, haciendo que solamente una pequeña parte de pacientes sean adecuadamente diagnosticados en sus centros de Atención Primaria (31, 32). La necesidad de desarrollar un método más sencillo para la determinación del ITB en las consultas de Atención Primaria ha sido un aspecto considerado de importancia para algunos autores (33) y por ello algunos investigadores han intentado a través de diversos estudios validar métodos más sencillos y rápidos que eviten dichos inconvenientes. Uno de los métodos testados fue la detección de pulsos. En un principio existió la creencia de que la inexistencia de pulsos en las zonas distales de las extremidades inferiores o la debilidad de los mismos implicaba la existencia de EAP, pero pronto surgieron estudios desmintiendo este hecho, tanto por la importante cantidad de falsos negativos como de falsos positivos (34-38). Otro método utilizado fue la determinación del ITB mediante la medición de las presiones sistólicas mediante un tensiómetro automático, pero los resultados obtenidos en los diversos estudios que investigaron esta posibilidad mostraron resultados conflictivos (39-45) y, por tanto, no puede ser considerado como fiable.

 

El valor pronóstico del ITB

Los estudios publicados afirman que los pacientes con un ITB por debajo del valor normal presentan un riesgo de mortalidad por cualquier causa incrementado de 2 a 4 veces en la población general (4-7, 17, 46), mientras que el riesgo de muerte por enfermedad coronaria se incrementa 6 veces en adultos de edad media (4) y más de 3 veces en pacientes ancianos (5, 6). Según un estudio prospectivo realizado por Steg y cols., el porcentaje de pacientes que tras un año de seguimiento presentaron un infarto de miocardio o un ictus, fallecieron por enfermedad cardiovascular o requirieron hospitalización fue del 5,3% entre aquellos sin afectación vascular y del 12,6% (2,37 veces más) en los sujetos con clínica vascular en un territorio, el 21,2% (4 veces más) en los que tenían afectación de dos territorios y hasta del 26,3% (4,96 veces más) en los que tenían afectación de tres territorios (47).

El Cardiovascular Health Study mostró una incidencia de ictus a los 6 años del 21,2‰ (2,32 veces más) en personas con un ITB bajo, en contraste con un 9,1‰ en aquellos con un ITB normal (7).

La prevalencia general del ITB bajo oscila entre el 5 y el 30% en diferentes estudios (12, 48-52), dependiendo dicha variabilidad de las características de la muestra estudiada, fundamentalmente de la edad, pero también de factores como la procedencia étnica y la proporción de pacientes con eventos cardiovasculares, diabetes mellitus u otros factores de riesgo asociados. Así, por ejemplo, en los pacientes diabéticos se puede estimar una prevalencia de entre el 20 y el 30%, dependiendo principalmente de la edad del paciente y del tiempo de evolución de la DM (26, 53, 54). En el estudio de Rotterdam los pacientes en la franja de los 55 a 59 años la prevalencia fue del 8%, en claro contraste con el 55% (6,87 veces más) en los mayores de 85 años (51), algo lógico debido al deterioro del sistema vascular asociado al proceso de envejecimiento. En pacientes con ictus isquémico se detectó una incidencia de ITB bajo de entre el 12,7 y 32,4% (55, 56).

 

Utilidad del ITB

Debido a que la evolución natural de la arteriosclerosis comienza con una fase asintomática de larga duración seguida de una fase clínica sintomática, con frecuencia súbita y mortal, la base de su tratamiento debería sustentarse fundamentalmente en optimizar la prevención primaria y el control de su progresión para evitar la aparición de graves complicaciones cardiovasculares y por tanto mejorar su pronóstico (55, 57-59). Esta optimización de medidas preventivas podría contemplar una reducción de la concentración de colesterol más allá de lo habitualmente recomendado (60, 61), el logro de mayores descensos de la presión arterial (62) o una optimización del tratamiento antiagregante (63-65). En lo referente a los cuidados de enfermería esto supone optimizar los cuidados orientados tanto a la educación sanitaria como a la adhesión a las medidas farmacológicas, dietéticas y de actividad física, con el fin de lograr por parte del paciente un grado de comprensión adecuado de lo que supone tener un ITB alterado y de la importancia del cumplimiento de todas las medidas preventivas puestas en marcha. En los pacientes que ya han sufrido un evento vascular, la importancia reside tanto en la prevención secundaria como en la prevención primaria de otro tipo de episodios vasculares, ya que debido a la naturaleza sistémica de la aterosclerosis un ITB bajo refleja no solo la afección del sistema arterial de la extremidad inferior, sino su progresión hacia otros territorios, como el coronario, el carotídeo o el intracraneal (52, 66). Diversos estudios han observado que los pacientes con afectación de varios territorios vasculares tienen un riesgo de complicaciones cardiovasculares y de muerte muy superior al de los sujetos con afectación de un solo territorio (47). Esto también se aplica a los pacientes con afectación subclínica (13, 67, 68).

El ITB también tiene un papel relevante en la valoración y tratamiento de úlceras vasculares. Las directrices actuales para la valoración de úlceras en la extremidad inferior estipulan que el ITB debe ser medido antes de decidir el tratamiento (69) pero solamente un escaso porcentaje de enfermeras de Atención Primaria conocen los criterios requeridos para la valoración de úlceras (70). Por otra parte, la falta de acceso a un doppler o a formación en la determinación del ITB hace difícil su utilización rutinaria.

 

Críticas al ITB

Según apuntan algunos autores la importancia del ITB como factor de riesgo para la aparición de eventos vasculares debe ser considerada de forma relativa, pues el resto de factores de riesgo vascular tradicionales también ejercen su influencia y no solo la presencia de un ITB bajo, tanto en los eventos iniciales como en los recurrentes (71). En algunos estudios, tras realizarse el ajuste del conjunto de factores de riesgo presentes en cada paciente, se halló que la relación del ITB estaba atenuada y no fue tan significativa. Por ello, algunos autores concluyen que el ITB debe tener un uso clínico limitado ya que los factores de riesgo cardiovascular deben ser identificados más allá del conocimiento del ITB del paciente para poder tomar decisiones racionales con respecto a las intervenciones clínicas (22).

 

El ITB en España

En España la introducción del uso del ITB ha sido relativamente reciente y los primeros trabajos publicados aparecen en 1998 (72, 73) aunque es a partir de 2005 cuando comienzan a aparecer estudios más relevantes y de forma más habitual (74-77).

La utilidad del ITB para las enfermeras españolas comenzó a ser considerada en 1999 como herramienta de valoración en la decisión de los cuidados de las úlceras vasculares (78, 79) y ya en 2001 apareció el primer trabajo en el que se consideraba este parámetro de utilidad en los cuidados de los pacientes con EAP (80,81), donde además se argumentaba la importancia de que la determinación del ITB se realice en las consultas de enfermería en los centros de Atención Primaria (80). Es evidente que para el profesional de enfermería este parámetro constituye una potente herramienta de valoración, objetiva y cuantitativa, que permite seleccionar aquellos pacientes en los que es preciso potenciar al máximo los cuidados preventivos. Sin duda, la utilización del ITB por parte de las enfermeras es una gran oportunidad por ser un recurso que aún no ha sido suficientemente explotado en nuestro país.

 

 

Conclusiones

El ITB es un concepto ampliamente presente en la bibliografía y que claramente ha sido presentado como predictor de mortalidad vascular. Su importancia reside en su capacidad para detectar precozmente EAP cuando aún se encuentra en su fase asintomática.

Pese a la opinión de algunos autores que relativizan la importancia del ITB a la hora de tomar decisiones clínicas, lo cierto es que la alteración de este parámetro pone de manifiesto la existencia de un daño vascular real en el paciente. Este hecho es una etapa más en el camino hacia un episodio vascular agudo grave que suponga un deterioro importante en la salud del paciente e incluso la muerte. Por ello, el ITB debería formar parte del conjunto de determinaciones que se realizan con fines de control preventivo, tales como la toma de tensión arterial y las determinaciones periódicas de glucosa o colesterol total en sangre, donde el personal de enfermería tiene un protagonismo importante, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria.

Pese a tratarse de un parámetro sencillo de calcular, una de las limitaciones existentes para su uso generalizado y rutinario es la necesidad de material específico y de personal entrenado y con cierta experiencia para obtener mediciones fiables. La formación de las enfermeras en la determinación del ITB, la provisión del material necesario por parte de las instituciones sanitarias y el desarrollo de métodos de medida fiables y más sencillos son aspectos clave que permitirían su uso rutinario y sistemático mejorando de esta manera la estrategia preventiva de las patologías de etiología vascular.

 

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Juan José Arévalo Manso
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