INTRODUCCIÓN

Según la última encuesta Europea de Salud en España¹, la incidencia de patologías respiratorias crónicas en la población mayor de 65 años es de 592.000 personas en el caso del asma y de 989.000 personas en el de la bronquitis crónica y el enfisema (enfermedades encuadradas dentro de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).

En nuestro país, las proyecciones de población a largo plazo realizadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE) apuntan a que, en las próximas décadas, la población de 65 años o más, que en 2016 se encontraba en el 18,7% de la población total, pasaría a un 34,6% en 2066². Esto nos da una visión de la importancia creciente de la atención de esta franja de edad, y en este tipo de patologías con una alta cronicidad, buscando no solo el control y manejo, sino la reducción de complicaciones a largo plazo.

El uso de corticoesteroides inhalados es una de las mejores formas de controlar el asma y la EPOC, por la supresión de la respuesta inflamatoria, reduciendo así la hiperreactividad de la vía aérea y el control de síntomas³.

El uso de vapores terapéuticos y aerosoles (entendiendo aerosol como la suspensión de partículas microscópicas de sólidos o líquidos en el aire o en otro gas) se vienen usando desde hace siglos en distintas culturas. Existen ya referencias en papiros egipcios datados del año 1554 C. El uso de corticoesteroides inhalados se inicia en la primera mitad del siglo XX con el primer estudio publicado por Reeder y Mackay en 1950, quienes demostraron que la cortisona nebulizada fue eficaz para provocar la remisión de síntomas de la neumonía bacteriana. Posteriormente, en 1951, Gelfand demostró la eficacia de la cortisona inhalada para el tratamiento del asma⁴. Desde entonces, estas terapias se pueden aplicar de distintas formas, para las que existen inhaladores de cartucho presurizado (o inhalador presurizado de dosis medida), inhaladores de polvo seco, cámaras espaciadoras (para los pacientes con dificultades en la correcta administración de estos) y nebulizadores⁵.

La boca, la faringe y la laringe son zonas potenciales de depósito de aerosoles en la vía aérea superior durante la inhalación de estos fármacos en aerosol. La anatomía propia de la vía aérea superior de cada paciente, desde la cavidad oral a la glotis, la existencia de protrusión mandibular y la apertura que permiten los incisivos aumentan el depósito de estas sustancias en la vía aérea superior, con lo que la cantidad que llega hasta los pulmones disminuye, y aumenta la aparición de complicaciones locales en esa zona⁶.

Además, hay que tener en cuenta que se asocian cambios en la piel con la edad (sobre todo en mayores de 65 años), que suponen una disminución de la rotación epidérmica, la disminución de la división de los queratinocitos y un aumento de la migración desde la capa basal hasta la superficie, reducción del volumen de saliva, mayor fragilidad (por la atrofia de la epidermis y el aplanamiento de la unión dermoepidérmica), cambios estructurales (que afectan a la elasticidad y la microvasculatura superficial) y cambios en el sistema inmunitario. Además, debemos añadir el mayor número de comorbilidades que padecen, y las carencias nutricionales (sobre todo de vitamina B12, folatos y vitamina C) muchas veces debidas a disfagia, problemas en la dentición, problemas de malabsorción y problemas cognitivos, entre otros factores⁷.

Las patologías orales que más frecuentemente podemos ver en las personas mayores de 65 años son la dermatosis oral (resaltando el liquen plano oral), enfermedades potencialmente malignas (como la leucoplasia y la eritoplasia), el carcinoma epidermoide oral, la xerostomía, las ulceraciones aftosas (como las provocadas por el herpes zóster), las quemaduras orales, enfermedades temporomandibulares y neuralgias del trigémino (que provocan dolor al paciente), y las micosis (sobre todo provocadas por Candida albicans).

Todo ello nos hace interesarnos en la salud bucodental de los pacientes, poniendo interés en la importancia de la aparición de micosis como una de las complicaciones de los pacientes mayores de 65 años con inhaladores, y sobre todo corticoesteroides, en nuestro servicio de medicina interna, en las que enfermería puede realizar de manera independiente una mayor prevención de esta complicación a través de una adecuada educación, tanto a pacientes como a familiares, de los dispositivos utilizados en cada caso y una promoción de los autocuidados.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión crítica de la bibliografía es identificar las actividades a implementar para mejorar tanto el tratamiento como la prevención de lesiones orales, en especial las micosis orales, en pacientes con aerosolterapia en población geriátrica desde la labor enfermera.

Como objetivos específicos nos planteamos:

METODOLOGÍA

Para lograr estos objetivos, hemos realizado una revisión crítica de la bibliografía estableciendo los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Se llevó a cabo un proceso de búsqueda de la bibliografía en bases de datos electrónicas nacionales (CUIDEN) e internacionales (Cochrane y PubMed). Además, se efectuó una búsqueda de guías de práctica clínica en la organización dirigida a enfermería basada en la evidencia Fisterra. También se realizó una exploración en los motores de búsqueda Google Académico, y una búsqueda secundaria de artículos relacionados en el apartado “referencias bibliográficas” de los ya seleccionados.

Para desarrollar el proceso de búsqueda, se eligieron los términos más adecuados para nuestra búsqueda, que para las bases españolas fueron “mayor”, “corticoides”, “micosis”, “oral”, “cándida”, “geriátrico” y “aerosolterapia”, y para las bases internacionales “elderly”, “corticoid”, “mycosis, oral”, “candida”, “geriatric” y “aerosol therapy”. Identificamos los descriptores o palabras clave más adecuados para cada base de datos a través de la herramienta Tesauro correspondiente en cada base de datos, para realizar la búsqueda más adecuada para acceder a la bibliografía.

Tras la lectura del título y el resumen de los artículos obtenidos en las bases de datos, se desecharon aquellos que no se ajustaban a la temática de la presente revisión o que aparecían por duplicado. Se añadieron los trabajos y guías obtenidos a través de la búsqueda manual, tras la lectura completa de los estudios, y se excluyeron los que no cumplían los criterios de inclusión y exclusión.

De un total de 1.307 artículos revisados, se excluyeron 1.293 artículos, 1.291 por no ajustarse a la temática de la revisión o estar en otros idiomas, y 2 por estar duplicados. De los 14 artículos seleccionados para revisión posterior, se añadieron 7 artículos más a través de búsquedas secundarias. Del total de 21 artículos, solo 18 estaban disponibles a texto completo. De ellos, se excluyeron 3 por no cumplir los criterios de inclusión y exclusión. Al final, solo 15 artículos se consideraron relevantes para nuestra revisión. De ellos, ninguno era un estudio experimental puro, 4 eran estudios preexperimentales, 8 eran revisiones sistemáticas y 3 eran guías de práctica clínica.

RESULTADOS

Las patologías orales que más frecuentemente podemos ver en las personas mayores de 65 años son la dermatosis oral (resaltando el liquen plano oral), enfermedades potencialmente malignas (como la leucoplasia y la eritoplasia), el carcinoma epidermoide oral, xerostomía, ulceraciones aftosas (como las provocadas por el herpes zóster), las quemaduras orales, enfermedades temporomandibulares y neuralgias del trigémino (que provocan dolor al paciente), y las micosis (sobre todo provocadas porC. albicans)^3,7.

Los efectos locales mejor descritos por el tratamiento con corticoesteroides inhalados son candidiasis orofaríngea, disfonía, faringitis y tos refleja, mientras que los sistémicos son supresión adrenal, osteoporosis, reducción de la velocidad de crecimiento de los niños, adelgazamiento de la piel, cataratas y glaucoma^8,9,10.

La candidiasis oral (también conocida como candidosis y moniliasis) es una infección por hongos levaduriformes del revestimiento de las membranas mucosas de la boca y la lengua. La mayoría de las micosis orales están producidas por levaduras del género Candida, especialmente por la especie C. albicans¹¹.

Las manifestaciones clínicas de la candidiasis oral dependen del estado inmunitario del paciente y del tipo de presentación¹². Por ello, la infección puede ocasionar alteraciones del sentido del gusto (siendo desagradable y dolorosa la ingesta). Esto es preocupante por la disminución del apetito que conlleva (sobre todo para pacientes con dietas hipercalóricas, población geriátrica y pacientes hospitalizados). La candidiasis orofaríngea puede dividirse de forma general en tres tipos principales: seudomembranosa, eritematosa e hiperplásica crónica; y en dos secundarias: queilitis angular y candidiasis mucocutánea crónica^13,14.

Como comenta López-Viña⁸, la incidencia de las candidiasis orofaríngeas tiene unos rangos muy grandes en los diferentes estudios, dependiendo de la metodología seguida en ellos, que varían del 1% al 77%, lo que nos recuerda que muchos de estos pacientes no tienen molestias, por lo que el uso de cuestionarios no es útil para este tipo de estudios.

La incidencia de C. albicans en la cavidad oral se estima que es del 45% en los recién nacidos, del 45-65% en los niños sanos, del 30-75% en los adultos sanos, del 50-65% en las personas que usan prótesis removibles, del 65-88% en los que residen en centros de cuidados crónicos, del 90% en los pacientes que reciben quimioterapia y hasta del 95% en los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, ciertos factores locales, sistémicos y ambientales pueden favorecer su crecimiento excesivo¹⁵.

El primer paso en el manejo del paciente con candidiasis orofaríngea requiere de una evaluación integral de la cavidad oral y del dolor, control de los factores de riesgo de infección locales (colocación de una prótesis correcta o disminución de la xerostomía) y sistémicos (control de diabetes o la ferropenia) así como del empleo de fármacos antifúngicos adecuados.

En la actualidad, las opciones terapéuticas para el manejo de la candidiasis orofaríngea incluyen^13,14:

Para prevenir estas patologías, encontramos, entre otras medidas:

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

Aunque la micosis oral no es una enfermedad mortal, puede provocar molestias y alteración del gusto, haciendo desagradable y dolorosa la ingesta, lo que puede llevar a una disminución del apetito que puede conllevar un problema mayor a aquellos pacientes que necesitan una ingesta hipercalórica, como es el caso de los enfermos infectados por el VIH, pacientes hospitalizados y ancianos.

Las medidas para el tratamiento y la prevención de la candidiasis oral en la población geriátrica son, como en la población general, la correcta adherencia terapéutica con la mínima dosis para el control de síntomas, una correcta higiene bucodental y de las prótesis bucales, y una adecuada limpieza de los dispositivos de aerosolterapia.

Los estudios que hemos encontrado son muy heterogéneos, y la mayoría de ellos toman a la población general como referencia y no a la población geriátrica que por sus características está más expuesta a este tipo de patologías.

Además, la mayoría de estos artículos se centran más en el tratamiento tras el diagnóstico de esta patología que en la prevención de estas lesiones, por lo que se precisa más investigación en este campo.

Es necesario realizar más estudios con una metodología más homogénea, no solo desde atención especializada (donde la nebulización como forma de administración de estos tratamientos está más extendida), sino también desde atención primaria, donde los pacientes, gracias a los nuevos tratamientos y las distintas formas de administración (inhaladores de polvo seco, cámaras espaciadoras, etc.), pueden seguir estos tratamientos, y por ello, sufrir distintas lesiones bucales.