INTRODUCCIÓN

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia científica y en la evaluación de los riesgos y beneficios de diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes¹. Se ha demostrado que las GPC son herramientas útiles para acercar las mejores evidencias científicas a todos los profesionales. En los últimos años su desarrollo ha sido importante por diferentes motivos, entre los que se encuentran: la inquietud de distintos profesionales para actuar sobre un problema de salud concreto, las políticas sanitarias o la iniciativa de ciertas entidades (laboratorios farmacéuticos, asociaciones de profesionales...). El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud de 2010², en su estrategia número 10, referida a la mejora de la práctica clínica, promueve eliminar la variabilidad en la práctica profesional y fomentar la calidad. Para conseguirlo destaca la elaboración de guías para la práctica clínica y el acceso a la información de calidad, tanto para profesionales como para pacientes, y establece como objetivo fundamental "Impulsar la elaboración y el uso de guías de práctica clínica vinculadas a las estrategias de salud, consolidando y extendiendo el Proyecto Guía-Salud y formando a profesionales". Entre otros recomienda protocolos para enfermedades neurológicas como Parkinson y Alzheimer². Las GPC son, además, nexos de trasferencia rápida entre la investigación y la práctica asistencial.

En España se ha encontrado gran cantidad de documentos que ofrecen recomendaciones para aplicar en la atención a las personas que padecen enfermedad de Alzheimer u otras demencias. Estos documentos son denominados de diferentes formas: manuales, protocolos, guías de buena práctica... Pero en muchos de ellos, a pesar de su denominación como "guías", se aprecian discrepancias entre las recomendaciones, la escasa fundamentación de la evidencia científica, falta de programación de futuras actualizaciones, la metodología utilizada para su elaboración no está especificada o no se ha realizado una estimación de los costes para su implementación³.

Se sabe que la aplicación de las recomendaciones que aparecen en las GPC influye en aspectos tanto físicos como emocionales e incluso ambientales, que determinan la calidad de vida de las personas mayores que viven en residencias y que padecen algún tipo de demencia⁴. No obstante las propias GPC se ven afectadas por errores y sesgos en su realización, por lo que resulta necesario una evaluación de su calidad antes de su implantación en la práctica profesional. Para evaluar la calidad de las GPC se pueden utilizar diferentes escalas. Entre ellas destaca el instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) por la exhaustividad y sistematización de los atributos exigibles a una escala de valoración de la calidad metodológica⁵. No obstante, hemos de decir que en nuestra búsqueda hemos podido constatar la escasez de estudios relacionados con esta herramienta.

El instrumento AGREE original fue refinado en el año 2009 y como resultado se desarrolló el instrumento Advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care (AGREE II)⁶⁾ que

El objetivo de nuestra investigación fue evaluar y analizar la calidad de las guías de práctica clínica españolas sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias a través del instrumento AGREE II.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la localización de las Guías de Práctica Clínica sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias se utilizaron varias fuentes documentales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Cuiden Plus, Cochrane Plus, Scopus y CINHAL, páginas web de organismos e instituciones (Guía salud, Fisterra, Portal Mayores, Google académico, Trip database, hipocampo.org, Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica, Explora evidencia, google, INEAVA (Instituto de Neurorreabilitación avanzada). En la estrategia de búsqueda se usaron los términos: guías de práctica clínica, enfermedad de Alzheimer; demencias; así como guías de recomendaciones o recomendaciones. Los criterios de inclusión fueron la posibilidad de acceso a la guía completa, español como idioma de los documentos, guías dirigidas a profesionales sanitarios y estar publicadas entre 2002 y 2013. Se escogió este periodo de tiempo pensando que las recomendaciones de las guías editadas con anterioridad a esa fecha carecerían de vigencia. Fueron seleccionadas nueve entre las 13 guías encontradas y se rechazaron 4 de acuerdo con los criterios de inclusión reseñados.

El análisis de la calidad de las GPC se realizó utilizando el instrumento AGREE II⁶, que es una herramienta que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con la cual se elabora una guía. Consta de 23 ítems incluidos en 6 dominios de calidad.

Dominio 1. Alcance y Objetivo

Dominio 2. Participación de los implicados

Dominio 3. Rigor en la elaboración

Dominio 4. Claridad en la presentación

Dominio 5. Aplicabilidad

Dominio 6. Independencia editorial

Terminando con una puntuación de la calidad global de la guía y la pregunta de si ¿recomendaría esta guía para su uso?⁶. El análisis de las guías se realizó siguiendo las indicaciones del manual del usuario que acompaña al instrumento.

La revisión fue realizada de forma individual e independiente por dos evaluadores con experiencia en investigación y en la atención a personas con Alzheimer y otras demencias. Se estableció que en los ítems en los que existiera una diferencia de puntuación mayor de 3 se buscaría la opinión de un tercer evaluador. Cada uno de los evaluadores rellenó un documento con la puntuación obtenida por ese ítem y en el apartado de comentarios anotaron los datos que justificaban dicha puntuación. Una vez terminadas las evaluaciones de forma independiente se unieron en un único documento

La calidad de cada uno de los dominios de las guías se calculó como se recomienda en las instrucciones para el uso del instrumento Agree II (apartado IV), mediante el cálculo del porcentaje del máximo de puntuación posible⁶. Para analizar los datos se establecieron categorías según cuartiles: 1) menos del 25 % de puntuación o muy baja puntuación: 2) entre 25%-50% de puntuación o baja puntuación; 3) entre 50%-75% de puntuación o alta puntuación, y 4) más del 75% de puntuación o muy alta puntuación. Siguiendo el manual de utilización del AGREE II, los investigadores realizaron dos evaluaciones globales tras la valoración por dominios y establecieron una puntuación ≥4 como necesaria para recomendar la guía.

RESULTADOS

Tras la búsqueda bibliográfica se seleccionaron 9 guías^7-15 para evaluar su calidad (tabla 1).

La distribución por cuartiles de las guías evaluadas según el porcentaje del máximo de puntuación obtenida para los 6 dominios se recoge en la tabla 2. Analizando cada dominio y sus ítems correspondientes se puede observar que:

Tabla 2 Número de guías según la puntuación alcanzada para cada uno de los dominios 

En el dominio 1: Alcance y objetivos, 6 guías obtienen menos del 50% de la puntuación máxima (baja o muy baja calidad) y solo 2 superan el 75% (muy alta calidad).

En el dominio 2: Participación de los implicados, 7 guías obtienen menos del 50% de la puntuación (baja o muy baja calidad y sólo 1 supera el 75% de la puntuación máxima posible (muy alta calidad).

En el dominio 3: Rigor en la elaboración, y en el dominio 5: Aplicabilidad, 8 guías puntúan por debajo del 50% y las restantes por encima del 75% y entre el 50-75%.

En el dominio 4: Claridad en la presentación, 5 guías no superan el 50%, 3 guías puntúan entre el 50 y el 75% y una obtuvo más del 75% de la puntuación máxima posible.

En el dominio 6: Independencia editorial, 8 guías obtienen menos del 25% y sólo una supera el 75% de la puntuación máxima.

La calidad media de las GPC sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, españolas obtiene una puntuación por debajo del 2º cuartil, siendo el 77,7 % de muy baja calidad en cuanto al rigor en la elaboración. Y el 88,8 % de muy baja calidad en cuanto a la independencia editorial (tabla 3).

De las 9 guías dos fueron recomendadas por los revisores aunque con algunas modificaciones (tabla 3). Las modificaciones sugeridas están recogidas en las plantillas de evaluación de cada una de las guías. Las siete restantes fueron valoradas como No recomendables por parte de los evaluadores.

DISCUSIÓN

En base a este análisis podemos destacar una guía de entre las 9, la número 1: Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Editada por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña⁷. Este documento obtuvo una puntuación por encima del 50% en todos los dominios del instrumento Agree II, siendo la única que ha utilizado el manual metodológico de elaboración de GPC del SNS (Guía Salud)¹⁶. En segundo lugar se posiciona la guía número 9 "Abordaje de la demencia" Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea¹⁵ aunque presenta tres dominios por debajo del 50% (Rigor, Aplicabilidad e Independencia editorial).

Hemos de reseñar la escasez de estudios existente tanto a nivel nacional como internacional en relación con el empleo del instrumento AGREE. De entre los pocos trabajos encontrados apreciamos que nuestros resultados coinciden con el estudio de Navarro³ en el que los dominios peor valorados son el Rigor en el desarrollo y la Aplicabilidad. Pero, por otro lado, encontramos una gran diferencia con respecto a sus resultados en el dominio de Participación de los implicados. En nuestro estudio este dominio ha sido el tercer mejor valorado mientras que en su investigación fue uno de los peor valorados. También apreciamos diferencias en el dominio de Independencia editorial que en nuestro estudio es el peor valorado.

Destacamos que el dominio del rigor en la elaboración, que está muy relacionado con la fiabilidad de la guía, es uno de los peor valorados. Entre los elementos que nos llevan a emitir este juicio encontramos falta de fundamentación de la evidencia científica de las recomendaciones, falta de información sobre los métodos de búsqueda de la evidencia, ausencia de criterios de selección, falta de revisión por expertos, no aportar metodología sobre su desarrollo, etc.

El dominio peor valorado es el de la Independencia editorial. En la mayoría de las guías no consta de forma explícita que la entidad financiadora no haya influido en el contenido y tampoco existe declaración por parte de los miembros de la existencia o no de conflicto de intereses.

En general, la estructura de las guías es adecuada y resulta fácil localizar la información. El dominio de la Claridad de la presentación es el mejor valorado y se encuentran fácilmente las recomendaciones más importantes, así como las distintas opciones de manejo de la enfermedad o condición de salud.

Hay que mencionar que de las guías seleccionadas para hacer nuestro estudio, algunas podrían no ser consideradas como tales por otros investigadores, variando así los resultados de esta investigación.

Si las guías en las que nos apoyamos para la práctica asistencial no son de calidad o son poco fiables no estamos asegurando la calidad en la atención, coincidiendo con otros autores^3,17, en que la calidad media de las guías españolas es baja o muy baja.

De este estudio se desprende que la calidad media de las GPC españolas sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias es baja o muy baja y, por tanto, no son recomendables para su utilización. Sólo dos de ellas, la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la guía "Abordaje de la demencia" Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología serían recomendables para su uso en la práctica clínica, aunque con modificaciones.

Dado que las GPC son un elemento fundamental para la prestación de una buena atención sanitaria es necesario que los autores de guías de práctica clínica utilicen una metodología rigurosa y ordenada que garantice la calidad de sus recomendaciones. El manual metodológico de elaboración de GPC en el Sistema Nacional de Salud (Guía salud)¹⁶ podría ser una buena referencia.