Prevalencia de hipertensión arterial y de sus factores asociados en población de 16 a 90 años de edad en la Comunitat Valenciana

Zubeldia Lauzurica, Lourdes; Quiles Izquierdo, Joan; Mañes Vinuesa, Jordi; Redón Más, Josep; Zubeldia Lauzurica, Lourdes; Quiles Izquierdo, Joan; Mañes Vinuesa, Jordi; Redón Más, Josep

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Revista Española de Salud Pública

versión On-line ISSN 2173-9110versión impresa ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.90 Madrid 2016 Epub 07-Jun-2021

ORIGINAL

Prevalencia de hipertensión arterial y de sus factores asociados en población de 16 a 90 años de edad en la Comunitat Valenciana

Prevalence of Hypertensión and Associated Factors in Population Aged 16 to 90 Years Old in Valencia Region, Spain

Lourdes Zubeldia Lauzurica¹, Joan Quiles Izquierdo¹, Jordi Mañes Vinuesa², Josep Redón Más³

^¹ Dirección General de Salud Pública. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Generalitat Valenciana. Valencia. España.

^² Departamento de Medicina Preventiva. Universitat de València. Valencia. España.

^³ Departamento de Medicina Interna. Hospital Clínico. Universitat de València. Valencia. España.

RESUMEN

Fundamento:

La hipertensión es un importante factor de riesgo en términos de mortalidad atribuible y como factor de riesgo cardiovascular modificable. El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia de hipertensión arterial en población mayor de quince años de la Comunitat Valenciana y describir su asociación con determinados factores etiológicos.

Métodos:

Estudio transversal de base poblacional en 413 hombres y 415 mujeres de 16 a 90 años de edad participantes en la Encuesta de Nutrición de la Comunitat Valenciana realizada en 2010. La información se obtuvo mediante encuesta a domicilio y medida de la presión arterial utilizando esfigmomanómetro automático. Para la definición de hipertensión arterial se siguió el criterio establecido en 2007 por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología. La asociación entre factores asociados e hipertensión medida mediante regresión logística binaria para variables explicativas sociodemográficas, antecedentes, estilos de vida, variables antropométricas y otras.

Resultados:

La prevalencia de hipertensión estimada para la Comunidad Valenciana fue de 38,2% [IC95% 34,9-41,5]; 40,7% en hombres [IC95%35,0-45,5] y 35,7% en mujeres [IC95% 31,1-40,3]. La edad [45-64 años OR 4,3, IC 95% 2,1-8,8; ≥65 años, OR 15,5, IC 95% 7,2-33,2)], la categoría ponderal [sobrepeso OR 2,1 IC95% 1,3-3,2; obesidad OR 5,3, IC95% 3,3-8,5] y padecer diabetes mellitus [OR 2,4, IC95% 1,2-4,8] se constituyeron como variables asociadas con hipertensión.

Conclusiones:

Más de un tercio de la población estudiada padece hipertensión. La probabilidad de presentarla aumenta con la edad. El sobrepeso así como la diabetes mellitus duplican la probabilidad de padecerla.

Palabras clave: Presión arterial; Hipertensión; Enfermedad cardiovascular; Prevalencia; Estudio transversal; Factor de riesgo; Diabetes mellitus; Obesidad; España; Regresión logística

ABSTRACT

Background:

Hypertension is the main risk factor in terms of attributable mortality and the most common modifiable cardiovascular risk factor. The aim of the study was to estimate the prevalence of hypertension in population more than fifteen years of Valencia region and describe the strength of association between specific factors and the presence of hypertension.

Methods:

Cross-sectional population-based study in 413 men and 415 women between 16 and 90 years participants in Nutrition Survey of Valencia held in 2010. Data were collected through household survey and blood pressure was measured using an automated sphygmomanometer. Hypertension was defined according to criteria established in 2007 by the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. Strength of association between hypertension and associated factors was measured by binary logistic regression for demographic explanatory variables, family history, lifestyle, anthropometric variables and others.

Results:

The prevalence of hypertension estimated for Valencia region was 38,2% [95% CI 34,9 to 41,5]; 40,7% in men [95% CI 35,0 to 45,5] and 35,7% in women [95% CI 31,1 to 40,3]. Remained as associated variables with hypertension: age [45-64 years OR 4,3, IC 95% 2,1-8,8; ≥65 years, OR 15,5, IC 95% 7,2-33,2], body mass index [overweight OR 2,1 95% CI 1,3 to 3,2; obesity OR 5,3, 95% CI 3,3 to 8,5] and diabetes [OR 2,4, 95% CI 1,2-4,8].

Conclusions:

More than a third of the study population suffers from hypertension. Its risk increases with age. Overweight and diabetes mellitus double the likelihood of developing hypertension.

Key words: Blood Pressure; Hypertension; Cardiovascular diseases; Prevalence; Cross-Sectional Study; Risk factors; Obesity; Diabetes Mellitus; Spain; Logistic regression

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo en términos de mortalidad atribuible, por lo que se considera uno de los mayores problemas de salud pública. A escala mundial se estima que causa 7,5 millones de muertes lo que supone el 12,8% del total de las defunciones. Esto representa 57 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o 3,7% de los AVAD totales¹^-³.

En el contexto del riesgo cardiovascular total, la HTA crónica es el principal factor de riesgo modificable⁴. La reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica (PAD) a niveles inferiores a 140/90 mm Hg se asocia con una disminución de las complicaciones cardiovasculares.

El European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Daily Practice (EURIKA) adjudica el 8,8% de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) a la falta de control de la HTA⁵^-⁷.

Es primordial considerar la interacción entre los factores de riesgo para valorar el riesgo absoluto de ECV individual en un plazo de tiempo determinado así como para modificarlos eficazmente⁸^,⁹.

Estudios sobre prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las distintas comunidades autónomas españolas han mostrado una elevada prevalencia de HTA, dislipemia, obesidad, tabaquismo y diabetes mellitus, con variabilidad relativamente baja entre comunidades autónomas para la población entre 35 y 74 años¹⁰.

Los resultados del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA) señalan que el 33,3% de la población española es hipertensa¹¹^,¹².

En la Comunitat Valenciana, en 2013 las enfermedades cardiovasculares fueron la primera causa de defunción en mujeres (34,4%) y la segunda en hombres (28,0%)¹³.

En un estudio anterior de ámbito poblacional, realizado en 1994 en la Comunitat Valenciana, la prevalencia de HTA estimada fue del 31,7%¹⁴^,¹⁵.

Más recientemente el Estudio Valencia¹⁶, realizado en el contexto del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2009, estimó una prevalencia de HTA del 41% pudiendo magnificar el problema el que la población estudiada estuviera constituida por una muestra de usuarios de centros de salud.

Disponer de información sobre la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una población supone una valiosa herramienta para definir políticas sanitarias.

El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia de hipertensión arterial en población mayor de quince años de la Comunitat Valenciana y describir su asociación con determinados factores etiológicos.

SUJETOS Y MÉTODOS

Diseño del estudio. Para la estimación de la prevalencia de la HTA y sus factores asociados se utilizaron datos de la Encuesta de Nutrición de la Comunitat Valenciana de 2010 (ENCV2010-11)¹⁷, estudio transversal realizado en población no institucionalizada residente en la Comunitat Valenciana, consistente en encuesta a domicilio mediante dos visitas, con medición directa de la presión arterial.

Para realizar la ENCV2010-11 el muestreo fue aleatorio estratificado por conglomerados, proporcional a la demarcación provincial y estratificado por grupos de edad y sexo. De los 4.500 individuos mayores de 6 años inicialmente seleccionados como objetivo de entrevista para la ENCV2010-11, en una primera visita se pudo recoger información de 3.102 personas (1.500 hombres y 1.602 mujeres), lo que supuso una tasa de participación del 68,93%. Para realizar preguntas sobre las 24 horas anteriores a la entrevista y la medición de datos antropométricos se requirió una segunda entrevista, lo que redujo la participación efectiva a 1.484 sujetos (737 hombres y 747 mujeres) y supuso una tasa del 32,98% con respecto a la muestra prevista.

La medición de la presión arterial fue llevada a cabo en hombres y mujeres mayores de 15 años. Para este estudio se utilizaron los datos de presión arterial correspondientes a 828 personas, 413 (49,9%) hombres y 415 (50,1%) mujeres.

El rango de edad de los participantes, registrados en el Sistema de Información Poblacional de la Comunitat Valenciana (SIP) en 2009, fecha del diseño del estudio, fue de 16 a 90 años, con una media de 47,6 años (DE 18,7). En los hombres la media fue de 47,6 años (DE 18,9) y en las mujeres 47,5 años (DE 18,5).

En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de las personas participantes en la muestra.

Tabla 1 Características sociodemográficas de la población estudiada

OR: Odds ratio de prevalencia cruda. HTA: Hipertensión. IC95%: Intervalo de confianza al el 95%.

Las variables consideradas fueron:

Variables sociodemográficas: sexo, grupo de edad (16-24; 25-44; 45-64; 65 y más), nivel de estudios más alto finalizado: sin estudios, estudios primarios o similares (hasta 5º de EGB); estudios secundarios (EGB completo o bachiller elemental, estudios de FPI, FPII, BUP o Bachillerato superior) y estudios universitarios de grado medio o superior; situación laboral (trabaja, no trabaja); tipo de ocupación (no trabaja, trabajo no cualificado, trabajo cualificado); estado civil (casado/a y no casado/a) y convivencia en pareja.

Variables relacionadas con la salud: antecedentes familiares y personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus.

Variables relacionadas con estilos de vida: hábito tabáquico y actividad física.

Variables antropométricas: índice de masa corporal (IMC) (kg/m² -categorizada en: peso insuficiente (IMC<18,5 kg/m²⁾, normopeso (IMC ≥18,5 kg/m² y <25 kg/m²⁾, sobrepeso (IMC ≥25 kg/m² y <30 kg/m²⁾ y obesidad (IMC ≥30 kg/m²⁾- y obesidad abdominal (OA) (≥102 cm para hombres y ≥88 cm para mujeres).

Para la determinación de la presión arterial se utilizó monitor de presión arterial digital automático OMRON M6 (HEM-7001-E), con manguito para adultos y sujetos obesos LARGE CUFF OMRON CL2 (perímetro del brazo de 32 a 42 cm). Se realizaron tres mediciones consecutivas de la presión arterial con el sujeto en reposo durante los 5 minutos previos, utilizando la media de las tres medidas con objeto de reducir la variabilidad intraindividual.

El criterio adoptado para definir HTA fue el establecido en 2007 por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología: presencia mantenida de cifras de presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mm Hg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mm Hg o ambas. La HTA sistólica aislada se definió cuando era ≥140 mm Hg y PAD <90 mm Hg. Asimismo se consideró hipertensa a quien declaró seguir tratamiento con fármacos antihipertensivos, independientemente de sus valores de PAS y PAD.

Análisis estadístico. Se realizó mediante la aplicación SPSS versión 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL USA) para Windows¹⁸.

Para la comparación de medias para variables cuantitativas que cumplían los criterios de independencia y normalidad se aplicó el Test t de Student y el ANOVA, en función del número de categorías de la variable explicativa. Cuando no se cumplía el criterio de normalidad se recurrió a pruebas no paramétricas. Para las variables categóricas se utilizó el test χ².

Para el análisis de los factores asociados a HTA, con objeto de seleccionar las variables a incorporar al análisis multivariante, se realizó una regresión logística binaria¹⁹. En una primera fase se realizó el análisis univariante para estimar las odds ratio de prevalencia crudas con sus intervalos de confianza al 95% y posteriormente se estudió cada variable identificada como posible factor asociado a hipertensión, seleccionando para el análisis múltiple aquellas variables con un nivel de significación inferior a 0,1 (p<0,1).

En el estudio se consideró como variable dependiente la presencia de HTA y como variables independientes el sexo, grupo de edad, nivel de estudios, situación laboral, tipo de ocupación, estado civil, convivencia en pareja, índice de masa corporal, obesidad abdominal, antecedentes de HTA y de diabetes, diabetes y colesterol elevado, actividad física en tiempo libre y hábito tabáquico.

Para determinar la fuerza de asociación de los factores de riesgo y HTA se realizó una regresión logística con eliminación hacia atrás (razón de verosimilitud), con selección por pasos hacia atrás, que permite contrastar qué variables de las seleccionadas salen del modelo completo.

RESULTADOS

El valor medio de la PAS estimado fue de 131,3 mm Hg (IC95% 130,1-132,5 mm Hg), mayor para hombres 133,9 mm Hg (IC95% 132,3-135,4 mm Hg) que para mujeres 128,8 mm Hg (IC95% 127,0-130,6 mm Hg) (p<0,001). El valor medio de la PAD fue de 76,1 mm Hg (IC95% 75,4-76,8 mm Hg), mayor en hombres 77,1 mm Hg (IC95% 76,1-78,1 mm Hg) que en mujeres 75,1 mm Hg (IC95% 74,1-76,0 mm Hg) (p<0,05).

Se observó un incremento importante de los valores medios de las PAS para ambos sexos superando los 130 mm Hg a partir de los 44 años y los 140 mm Hg a partir de los 65 años (Figura 1). Para los valores medios de la PAD se observó un incremento hasta los 64 años produciéndose en el grupo de edad de mayores de 64 años un descenso de la media para alcanzar cifras alrededor de 76 mm Hg en ambos sexos (Figura 2).

Figura 1 Medias de presión arterial sistólica por sexo y grupo de edad

Figura 2 Medias de presión arterial diastólica por sexo y grupo de edad

La prevalencia de HTA (PAS/PAD ≥140/90 mm Hg) estimada fue del 38,2% (40,7% hombres y 35,7% mujeres). De las personas hipertensas, el 13,8% (IC95% 11,5-16,2), (17,1% hombres y 10,76% mujeres) padecía hipertensión arterial sistólica aislada (PAS/PAD ≥140 y <90 mm Hg). El grupo de no hipertensos se distribuyó en el 24,4% (IC95% 21,5-27,4) en la categoría de presión arterial óptima (PAS/PAD <120 y <80 mm Hg), el15,1% (IC95% 12,7-17,6) en la de presión arterial normal (PAS/PAD 120-129 y/o 80-84 mm Hg) y el 22,4% restante (IC95% 19,1-25,7) en la de presión arterial normal alta (PAS/PAD 130-139 y/o 85-89 mm Hg).

En la Tabla 2 se presentan los resultados del análisis univariante para estimar la asociación de las variables sociodemográficas de estudio con HTA. La prevalencia de HTA se asoció positivamente (p<0,001) con el grupo de edad, aumentando significativamente la odds ratio a partir de los 45 años (48,5%; OR 7,9, IC95% 4,0-15,4) y particularmente para las personas mayores de 64 años (77,6%; OR 29,0, IC95%14,1-59,5), el nivel de estudios, con mayor odds ratio para los de menor nivel educativo (57,3%; OR 4,8, IC95% 2,6-8,9) y la condición de no trabajar (45,3%; OR 1,90, IC95% 1,4-2,5). La condición de no estar casado (29,0%; OR 0,5, IC95% 0,4-0,7) presentó menor odds de HTA.

Tabla 2 Factores sociodemográficos asociados a hipertensión: Análisis univariante

OR: Odds ratio de prevalencia cruda. HTA: Hipertensión. IC95%: Intervalo de confianza al el 95%.

Los resultados del análisis univariante para estimar la asociación de las variables relacionadas con la salud con HTA (Tabla 3) indicaron que el sobrepeso (41,4%; OR 3,5, IC95% 2,4-5,1), la obesidad (65%; OR 9,2, IC95% 6,1-14,0), la obesidad abdominal (58,3%;OR 4,5, IC95% 3,3-6,1), la diabetes mellitus (71,7%; OR 4,6, IC95% 2,6-8,2), niveles de colesterol elevados (64,6%; OR 3,8, IC95% 2,6-5,6), la falta de actividad física (41,3%;OR1,7, IC95% 1,0-2,8) y antecedentes de HTA (44,4%; OR 1,5, IC95% 1,1-2,0) se asociaron positivamente (p<0,05) con HTA y ser fumador se asoció negativamente (29,6%;OR 0,6, IC95% 0,5-0,9).

Tabla 3 Factores relacionados con salud asociados a hipertensión. Análisis univariante

OR: Odds ratio de prevalencia cruda. HTA: Hipertensión. IC95%: Intervalo de confianza al 95%.

Los resultados del análisis multivariante (Tabla 4) señalan que permanecieron en el modelo como variables asociadas con la odds de HTA de forma independiente, positiva y estadísticamente significativa (p<0,001) el grupo de edad (45-64 años OR 4,3, IC 95% 2,1-8,8; ≥65 años, OR 15,5, IC 95% 7,2-33,2), la categoría ponderal (sobrepeso OR 2,1 IC95% 1,3-3,2; obesidad OR 5,3, IC95% 3,3-8,5) y la diabetes mellitus (OR 2,4, IC95% 1,2-4,8).

Tabla 4 Variables asociadas a hipertensión arterial. Análisis multivariante

OR: Odds ratio de prevalencia; IC95%: Intervalo de confianza al 95%.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio muestran la magnitud del problema de la HTA en el ámbito de la Comunitat Valenciana donde más de un tercio de la población mayor de quince años presenta HTA, incrementándose a partir de los 45. La prevalencia de HTA para la población adulta de la Comunitat Valenciana es ligeramente superior a la descrita para la población española en 2002²⁰^),(²¹ y a la presentada en el estudio ENRICA con datos de 2008 a 2010. No se aprecian diferencias estadísticamente significativas para la HTA sistólica aislada entre la Comunitat Valenciana y la población española⁷^,¹².

Respecto a los resultados de la Encuesta de Nutrición y Salud de la Comunitat Valenciana de 1994¹⁴^,²², el mayor porcentaje de mujeres en la muestra de 1994 y el superior tamaño del grupo de edad de 15 a 24 años, pueden explicar en parte los valores más bajos de la PAS y por tanto de prevalencia de HTA. No se aprecian diferencias estadísticamente significativas con respecto a otras comunidades autónomas.

La menor prevalencia de HTA del presente estudio frente a la presentada en el Estudio Valencia16 puede ser explicada por el origen de la muestra teniendo en cuenta que el Estudio Valencia partía de población que presentaba mayor media de edad, mayor proporción de diabetes en hipertensos y mayor IMC medio. En dicho estudio, la población conocedora de presentar algún factor de riesgo relacionado con la HTA pudo haberse visto más motivada a acudir al centro de salud.

La prevalencia de HTA de nuestro estudio no difiere de la presentada en el metanálisis realizado en España entre 1990 y 2003 sobre factores de riesgo cardiovascular en población general (34,1%)²³^),(²⁴^),(²⁵. Asimismo se asemeja al resultado presentado en el Estudio ERICE sobre prevalencia y distribución geográfica de los factores de riesgo cardiovascular en la población española, desde 1992 a 2001, con una prevalencia de HTA de 37,8% para el Norte, 35,2% para el Área mediterránea, 36,6% para el Centro y del 42% para el Sureste²⁶.

La prevalencia de HTA en nuestra población fue similar a la de Aragón (37%) estimada mediante estudio prospectivo en atención primaria con 6.124 personas mayores de 35 años libres de enfermedad cardiovascular²⁷. Castilla León (38,7%) estudio transversal con una muestra de 4.012 personas de 15 y más años, diseño bietápico y estratificado²⁸. Castilla La Mancha (32,7%) en estudio transversal de 1.322 personas de 18 y más años²⁹. Andalucía (33,1%), estudio IMAP transversal con 2.270 personas de 18 a 80 años en atención primaria³⁰. Cataluña (33,7%) realizado mediante muestreo aleatorio simple del archivo de historias clínicas de 2.248 personas de 15 y más años³¹. Extremadura (35,8%) en estudio transversal con 2.833 personas de 25 a 79 años de un área de salud³² y Canarias (40%) estudio transversal de 4.915 personas entre 25 y 74 años de edad³³. La prevalencia de HTA resultó superior a la de Galicia (25,5%) estudio transversal con 2.884 mayores de 18 años³⁴, Madrid (estudio mediante encuesta telefónica a 2.268 entre 30 y 74 años (29,3% vs 40,4%)³⁵, Murcia (22,2%) en un estudio longitudinal de una cohorte de 2314 personas de 18 a 70 años, seguida durante 13 años³⁶ y Cantabria (28,7%) mediante un estudio transversal en una muestra de 1.197 personas de 18 o más años de edad³⁷.

En relación con los estudios de otros países europeos, la prevalencia de HTA para nuestra población es similar a la de los Países Bajos en 2001 y población entre 15 y 100 años (36,9%)³⁸, inferior a la de Federación de Bosnia Herzegovina para 2002 y de 25 a 64 años (40,5% vs 30,8%)³⁹, Alemania en 2012 y de 18 a más de 75 años (55%)⁴⁰, Letonia en 2002 y de 25 a 64 años (54,3% vs 30,8%)⁴¹, Finlandia en 2007 y de 25 a 64 años (48,7% vs 30,8%)⁴², Serbia Montenegro en 2012 y de 20 a más de 65 años (46,8%)⁴³, Rumania en 2010 y de 18 a más de 65 años (44,9%)⁴⁴, Grecia en 2004 y de 20 a más de 65 años (44,4% vs 40%)⁴⁵, Portugal en 2009 y de 18 a más de 80 años (42,1%)⁴⁶, Estonia en 2001 y de 20 a 54 años (23,8% vs 20,6%)⁴⁷ y Albania en 2009 y de 15 a 49 años (31,8% vs 16,2%)⁴⁸. Ha sido ligeramente superior a la de Polonia en 2002 y de 18 a más de 65 años (29%)⁴⁹, Dinamarca en 2007 y de 30 a 60 años (25,7% vs 29,9%)⁵⁰, Francia en 2001 y de 18 a 74 años (31% vs 34,9%)⁵¹ y Reino Unido en 2003 en sujetos de 16 a 100 años (32%)⁵².

En general, los resultados obtenidos han sido consistentes con los publicados en la literatura revisada, permaneciendo como variables explicativas para la HTA en población adulta de ambos sexos de la Comunitat Valenciana el grupo de edad, el índice de masa corporal y padecer diabetes mellitus.

La asociación de la presión arterial con la edad manifestó una tendencia positiva ascendente con el aumento de la edad. La probabilidad de tener HTA de las personas de 45 a 64 años fue cuatro veces mayor que la del grupo de referencia y para los sujetos de más de 64 años fue quince veces mayor. El sobrepeso y la diabetes mellitus duplican la probabilidad de HTA y la obesidad la quintuplicaba.

Cabe señalar ciertas limitaciones inherentes a los estudios transversales, pues estudiar simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos ni determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. Puede haberse subestimado la prevalencia de HTA pues el estudio no incluye población institucionalizada, habitualmente de edad avanzada y con niveles de presión arterial elevados.

La HTA es el principal factor de riesgo en términos de mortalidad atribuible y el más importante factor de riesgo cardiovascular modificable y supone un relevante problema de salud en la Comunitat Valenciana pues afecta a una de cada tres personas adultas, habiéndose identificado como factores modificables el exceso de peso y la diabetes.

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Cita sugerida:Zubeldia Lauzurica, Quiles Izquierdo J, Mañes Vinuesa J, Redón Más J. Prevalencia de hipertensión arterial y factores asociados en población de 16 a 90 años de edad en la Comunitat Valenciana. Rev Esp Salud Pública. 2016; Vol. 90; 1 de abril e1-e11

Recibido: 21 de Diciembre de 2015; Aprobado: 22 de Marzo de 2016

Correspondencia Lourdes Zubeldia Lauzurica Dirección General de Salud Pública. Avenida Cataluña nº 21 46020 Valencia (España). 961925852 zubeldia_lou@gva.es

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la realización de este trabajo

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