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INTRODUCCIÓN
El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estimó que en 2017 vivían con VIH en torno a 36,9 millones de personas en todo el mundo, de las cuales aproximadamente un 25% desconocían su estado serológico1. En España, la fracción no diagnosticada2 de VIH en el año 2016 fue del 13,7%, aproximadamente 22.000 personas, las cuales constituyen la denominada “epidemia oculta”. Estas personas se encuentran expuestas a una peor evolución de la enfermedad, así como a una considerable probabilidad de transmitir de modo inadvertido la infección a otras personas3,4.
En el año 2017, el porcentaje de casos con diagnóstico tardío en España fue del 47,8%3 (nivel de linfocitos CD4 < 350 células/µl en la primera determinación)5, mientras que en la Región de Murcia se situó por encima de la media nacional (58,3%), abandonando la tendencia a la estabilidad entre los años 2009 al 2016 (51%)6 en la región.
El Plan Estratégico de Prevención y Control de la Infección por el VIH y otras Infecciones de Transmisión Sexual 2013-2016 en España7 -prorrogado hasta 2020-, tiene entre sus objetivos promover el diagnóstico precoz del VIH, en consonancia con otros organismos internacionales (OMS, CDC, ECDC)8, e incluye entre sus prioridades potenciar el cribado asintomático, especialmente en aquellos sectores de la población que tienen escaso contacto con los servicios de salud9 y un alto porcentaje de infra-diagnóstico10.
La utilización de pruebas rápidas de VIH en entornos comunitarios es una estrategia que ha mostrado una gran capacidad para llegar a los grupos de mayor riesgo11. Son pruebas de lectura rápida visual, que requieren un equipamiento mínimo y generan resultados en menos de 40 minutos12.
En la RM se ha implementado en el año 2012 el Programa de Diagnóstico Precoz de VIH con prueba rápida en fluido oral (PDPVIH), en colaboración con las entidades sociales y con el objetivo de disminuir el retraso diagnóstico de la infección por VIH. El programa está dirigido a poblaciones clave: usuarios de drogas inyectadas (UDI), personas que ejercen la prostitución (PEP), colectivos de lesbianas, gais, transexuales y bisexuales, inmigrantes y población en exclusión social.
El objetivo de este estudio fue evaluar el PDPVIH, así como conocer el perfil de los usuarios que solicitaron la prueba rápida de detección de VIH, el de las personas con pruebas reactivas e identificar los grupos de la población de riesgo con menor acceso al programa.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo y retrospectivo a partir de los datos de las personas que acudieron a las cinco entidades sociales colaboradoras del Programa para realizarse la prueba rápida de VIH en fluido oral, entre los años 2016 y 2018.
Los criterios de inclusión en el programa fueron: ser mayor de 16 años, con prácticas de riesgo para la infección de VIH y que no tuvieran un resultado por VIH positivo previamente. La recogida de datos se llevó a cabo mediante la cumplimentación de un cuestionario denominado “Ficha Epidemiológica”, en el que se recogió información sobre prácticas de riesgo, variables sociodemográficas y el resultado de la prueba (figura 1).
La intervención incluyó consejo asistido pre-prueba y post-prueba, con información sobre la voluntariedad, confidencialidad y anonimato de la prueba, así como de sus características y el significado del resultado. En caso de un resultado reactivo, la persona era derivada para confirmación.
Todas las variables recogidas fueron cualitativas de tipo nominal y se recodificaron en varios grupos. Todos los análisis se realizaron con el software estadístico IBM SPSS25 y Microsoft Excel versión 2013. Se calcularon frecuencias en valores absolutos y los porcentajes correspondientes, y se cruzaron las variables de interés.
RESULTADOS
En el periodo de estudio, se realizaron 1.023 pruebas rápidas en el marco del programa, de las cuales el 74,2% fueron en hombres y únicamente un 0,5% fueron en transexuales (figura 2).
El 46,7% de las personas a las que se les realizaron las pruebas tenía menos de 30 años, y el 27,1% entre 18 y 24 años (figura 3).
Respecto al origen de los/las solicitantes, un 18,2% fueron personas de nacionalidad extranjera, que procedían de más de 45 países (figura 4).
En un 84,4% de los casos, la práctica de riesgo que motivó la realización de la prueba fueron las relaciones sexuales (figura 5). En el 46,5%, la práctica sexual de riesgo referida fue la heterosexual, seguida de la homosexual con el 44,4%. Los hombres declararon haber tenido sexo con otros hombres (HSH) en un 68% de los casos. Solamente un 1,4% de los solicitantes reportaron el uso de drogas por vía inyectada, siendo el 88% de los mismos hombres mayores de 40 años. Un 10,9% de los solicitantes de la prueba no declararon la práctica de riesgo.
Un 61,9% tenían una prueba previa de VIH, en mayor proporción en el grupo de edad de 25 a 29 años (20,7%) (figura 6). La prueba previa también fue más frecuente entre los hombres que entre las mujeres en todas las edades.
Un total de 22 de las 1.023 pruebas fueron reactivas (2,1%), siendo en el 90,9% de los casos en hombres, de los cuales un 75% tenían menos de 40 años. En cuanto a las prácticas de riesgo, declararon prácticas de riesgo homosexuales en un 55% de los casos y heterosexuales en el 45,5% de los casos.
Por edad, los menores de 40 años supusieron un 63,6%, y el grupo entre los 30 y 34 años un 40,9%. Según la procedencia, la mayoría de los resultados reactivos se realizaron en personas españolas (63,6%), seguidas de personas de origen latinoamericano (27,3%) y africano (4,5%).
DISCUSIÓN
El perfil de la población usuaria del PDPVIH de la Región de Murcia corresponde a hombres de origen español, menores de 40 años, con relaciones sexuales tanto heterosexuales como homosexuales, y con la realización de una prueba rápida en los 12 meses previos a la práctica de riesgo. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos en otros estudios similares desarrollados en diferentes comunidades autónomas (CCAA)13,14,15 y en los proyectos comunitarios de prueba del Plan Nacional del Sida (PND)16, con poblaciones destinatarias similares a la de nuestro programa (tabla 1).
Tabla 1. Comparación de las características de los usuarios de prueba rápida en diferentes estudios.
En este estudio, uno de cada cuatro solicitantes de la prueba es mujer, al igual que en los estudios referidos anteriormente, lo que puede evidenciar que existe desigualdad entre hombres y mujeres respecto al acceso al programa. Esto sería debido a que las mujeres se encuentran en una situación de vulnerabilidad en cuanto a la infección por VIH17 y presentan mayor dificultad para obtener información y acudir a los servicios de salud18. Los/las transexuales constituyen otro sector de la población especialmente vulnerable, a causa de factores biológicos, sociales y estructurales, constituyendo únicamente un 0,5% del total de usuarios del programa, proporción menor que la obtenida en la redCOBATEST (2,6%). Igualmente, se constata que acuden a centros con programas específicos para estos colectivos15, lo que explicaría la baja proporción de solicitantes en programas más generalistas como el de la Región de Murcia.
La baja representación de los mayores de 50 años puede evidenciar un retraso en el diagnóstico, lo que se vería confirmado con los resultados de la cohorte española CoRIS19, en la que el 53% de los mayores de 50 años son diagnosticados con enfermedad avanzada (nivel de linfocitos CD4 < 200 células/µl en la primera determinación)5 y que puede reflejar que este grupo de población no se considera un grupo de riesgo para el VIH.
El número de usuarios extranjeros en nuestro estudio (18,2%) es menor que los obtenidos en la red COBATEST (36,5%)15 y en Canarias (32,2%)13. Es destacable que sólo un 2% de los solicitantes de la prueba proceden de África, aunque constituyen el 38,23% de los residentes en Murcia20, además de apreciarse en el año 2017 un incremento de nuevos diagnósticos en esta población, lo que puede indicar barreras de acceso a la prueba (lingüísticas, culturales y otras).
La fracción de pruebas reactivas de nuestro estudio es de un 2,1%, resultado similar a los de los programas subvencionados por el PNS21, Galicia16, redCOBATEST15 y Andalucía14) (1,5%, 1,5%, 1,8% y 2,3%, respectivamente) e inferiores a los de Canarias (5,7%)13. Estas cifras también son superiores a las obtenidas en otras intervenciones de detección de VIH en población general, tanto en Atención Primaria como hospitalaria, del Servicio Murciano de Salud y los Hospitales Privados de la Región (años 2016 y 2017). En ellas, la fracción de pruebas reactivas respecto al total de determinaciones sanguíneas supone un 0,37%. También es superior a la de los programas de prueba rápida en farmacias de varias comunidades autónomas (2009-2013), en los que la fracción de positivos se sitúa en un 0,9% (2009-2013)22.
La práctica de riesgo más frecuente referida como motivo para la solicitud de la prueba en nuestros registros es el contacto sexual (84,4%), acorde con el cambio de vía de transmisión producido en España desde el inicio de la epidemia. La población HSH constituye el 55 % de los que solicitan la prueba y que, según los datos del Sistema de Información de Nuevos Diagnósticos (SINIVIH), son el grupo con menor retraso diagnóstico (34,8%) y que más se realizan la prueba23. En cuanto al bajo porcentaje de UDI (1,4%), puede evidenciar la reducción de esta vía de contagio en la actualidad.
Cabe destacar que una amplia proporción de los solicitantes de la prueba no declaran la práctica de riesgo (10,9%), cifra superior que en los estudios comparados previamente (2,6-6%). La causa puede estar en relación con un sesgo en el registro y en las características de la información solicitada, lo que da lugar a que los usuarios prefieran no contestar y/o que presenten temor a la no confidencialidad de los datos.
Se asocia la solicitud previa de la prueba con una mayor probabilidad de resultados reactivos15. Así, en nuestro estudio, un 61,9% se había realizado una prueba en los 12 meses previos, cifra similar a los de la redCOBATEST15 y del Programa de Andalucía14 (62,3% y 60%, respectivamente), siendo más frecuente en hombres (68,9%) y en menores de 40 años (74%). Esto coincide con el sexo y la edad de los nuevos diagnósticos de VIH en la Región durante los últimos años6.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra la falta de cumplimentación de información relevante en la Ficha Epidemiológica, tal como ha sucedido con las PEP, dando lugar a un número considerable de variables “desconocidas” y que imposibilitó el análisis en este colectivo. Hay que señalar que en la Ficha Epidemiológica no se recoge información importante para caracterizar las prácticas de riesgo de la población, como antecedentes de ITS, tipo de práctica sexual de riesgo que determina la solicitud (oral, vaginal y/o anal), uso o no de preservativo. Además, se produjo un sesgo de consistencia referido a la variable “contacto sexual esporádico”, que se recogió de forma diferente, entre entidades, al no tener una definición homogénea, por lo cual no se pudo incluir en el estudio.
En conclusión, la fracción de pruebas reactivas del programa regional es superior a la obtenida en otras intervenciones de detección de VIH en población general en nuestro entorno, lo que muestra que el programa contribuye a mejorar el diagnóstico precoz de la infección por VIH en la Región de Murcia. A partir de la información obtenida en este estudio se detecta que es necesario fomentar la promoción de actividades de acercamiento que favorezcan el acceso a la prueba rápida para las mujeres, los extranjeros (especialmente los procedentes de África), los mayores de 45 años y los/las transexuales. Igualmente, es necesario mejorar la cumplimentación de la información estandarizando el cuestionario, así como introducir el uso de una interfaz web para la inserción de datos que resulte compatible con la Red de Programas Comunitarios de Diagnóstico de VIH (RedCo-VIH), la cual está siendo desarrollada en la actualidad por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
