INTRODUCCIÓN

En la definición de los ejes que componen la desigualdad social, el territorio o el contexto, como lugar donde se vive, es uno de ellos, situado al mismo nivel que el género, la edad, las relaciones de poder o la clase social. Por tanto, el concepto de territorialidad es un factor de desigualdad y vulnerabilidad de las poblaciones, incorporado al marco conceptual^1,2,3. La vinculación entre vulnerabilidad y territorio se plantea como un paradigma de para quién y dónde intervenir. No solo se refiere a que las personas vulnerables tengan peor salud, sino que nos enfocamos hacia problemas concretos, a través de un grupo de indicadores clave de morbilidad^4,5,6 como ejes fundamentales de la salud física, psíquica, social o funcional. Incluimos los denominados “big four” o cuatro grandes problemas (“smoking”, “drinking”, “diet”, “exercise”, es decir, tabaco, bebida, dieta, ejercicio) que la epidemiología social actual configura y aborda planteados en diferentes esferas y marcos teóricos³.

La territorialidad posee múltiples espectros, tanto en su continente como en su contenido. Se trata de un concepto complejo y compuesto, que va más allá de lo puramente geográfico, distinguiendo entre área (zona espacial) e interior (composición), con diversidades migratorias, culturales, políticas o económicas^2,4. Con estas premisas, se llegó a la conocida como teoría de la falacia ecológica⁷. El individuo no tiene siempre lo que el colectivo aporta. Entre donde se vive y el interior, hay un conjunto de diversidades que pueden explicar la salud por vías causales, culturales, económicas o migratorias⁵.

Una de las razones de este estudio, realizado en la ciudad de Madrid, fue justificar con fundamentos científicos el pragmatismo de la intervención, desde la organización administrativa próxima -o ya diseñada- en la planificación y, por tanto, la solución de los problemas reales en determinadas áreas geográficas, para intervenir desde el colectivo a lo más común (G. Rose, 1992)⁸. En definitiva, mostrar los principales problemas de salud para poder actuar sobre ellos.

La novedad viene marcada por el enfoque de estudio desde la morbilidad en lugar de la mortalidad tradicional⁵. La relación de estudios previos en este sentido es escasa. Se han realizado diferentes trabajos, como los de Steinar⁹⁾ en Noruega o Zang¹⁰⁾ en EE.UU, abordando problemas aislados como la obesidad, y delimitados geográficamente. Estos estudios marcan la relación de esta con la vulnerabilidad, o con perfiles socioeconómicos, lo que permite la intervención dirigida mediante “proporcionalidad inversa” para la acción comunitaria en el campo de la prevención y promoción de la salud⁷. También, analizando problemas de violencia, asociados con los niveles socioeconómicos⁶, o los que vinculan vecindario de mala construcción y posibilidad de depresión¹¹, o peor salud mental con zonas más vulnerables, o mayor carga de enfermedad crónica frente a enfermedad infecciosa descrita en el pasado³.

En nuestro ámbito geográfico próximo (la ciudad de Madrid y sus distritos), el proyecto MEDEA, con sus diversos desarrollos y desagregaciones territoriales en secciones censales, permite aproximarse a la valoración de los problemas de salud mediante los determinantes sociales o económicos de la misma¹².

Madrid presenta zonas desiguales, y desde el Área de Gobierno de Coordinación Territorial nos aproximamos mediante un indicador de vulnerabilidad, el cual permite configurar y clasificar estos espacios en la ciudad¹³. Gracias a este índice, se describen las distribuciones de los principales problemas de salud y se trata de establecer el nivel de asociación. Es pues una herramienta perfecta que justifica la planificación de una intervención¹⁴.

El objetivo de este trabajo fue determinar el nivel de asociación entre el territorio, a través de sus distritos, respecto a la morbilidad física, psíquica y social, así como la distribución de hábitos y estilos de vida saludables en una gran ciudad como Madrid frente a vulnerabilidad, para justificar así propuestas de intervención territorial a través de un grupo clave de indicadores socio-sanitarios.

MATERIAL Y METODOS

RESULTADOS

En la tabla 1 se describen las variables de salud, autopercepción de salud, CVRS y salud mental, estudiadas en cada uno de los 21 distritos, ordenados según valores de vulnerabilidad y mostrando la diferencia con su significación entre los distritos más y menos vulnerables. En la tabla 2, se exponen el consumo de tabaco, de alcohol, la obesidad y el sedentarismo, desagregados por sexo.

Tabla 1.  Prevalencia de problemas de salud y hábitos-estilos de vida, según género, en la ciudad de Madrid y sus 21 distritos, ordenados según índice de vulnerabilidad. 

^(*)P<0,05 estadísticamente significativos.

Tabla 2.  Prevalencia de problemas de salud y hábitos-estilos de vida, según género, en la ciudad de Madrid y sus 21 distritos, ordenados según índice de vulnerabilidad. 

^(*)P<0,05 estadísticamente significativos.

Las diferencias territoriales fueron significativas entre el distrito más y menos vulnerable para el valor global de las variables estudiadas de ambos sexos, con una p≤0,05 en los siguientes indicadores: autopercepción del estado de salud (buena + muy buena), CVRS, consumo de tabaco y de alcohol, obesidad y sedentarismo. No fue significativa la diferencia entre el distrito más y menos vulnerable en la prevalencia referida a tener una posible enfermedad mental.

Desagregando por sexo, como elemento clave diferenciador, las diferencias fueron significativas entre hombres y mujeres en todo este grupo de variables seleccionadas para el conjunto de la ciudad. Las discrepancias entre territorio de distrito más vulnerable y menos, fue significativa con p≤0,05 para las mujeres en autopercepción del estado de salud (muy bueno + bueno) y en calidad de vida en relación con la salud. En salud mental no hubo diferencias significativas en prevalencia territorial, ni para hombres ni para mujeres. En consumo de tabaco, la diferencia entre el distrito más y menos vulnerable fue mayor en los hombres, así como en el consumo de alcohol, con prevalencia inversa al indicador de vulnerabilidad. En el caso del sedentarismo, hubo diferencia territorial por distritos tanto en hombres como en mujeres y, en el caso de la obesidad, hubo diferencia entre los distritos más y menos vulnerables para las mujeres, aunque no entre los más extremos.

A través de los mapas de la figura 1 se visualiza la distribución de la vulnerabilidad por distritos, según el Indicador de vulnerabilidad-ranking elaborado en 2017, así como la concentración de los problemas de autopercepción del estado de salud, mayor en mujeres, y con similar superposición en el territorio más vulnerable, como en CVRS y en salud mental. En el caso del consumo de tabaco, hubo mayor prevalencia en hombres, también con un patrón territorial similar al de la vulnerabilidad. No ocurrió así con el alcohol en varones, con un patrón más centralista en cuanto al territorio. Por último, en obesidad y en sedentarismo fue igualmente superponible el patrón de territorio más vulnerable en las mujeres.

Figura 1.  Vulnerabilidad, autopercepción del estado de salud, calidad de vida en relación con la salud y salud mental, consumo de tabaco y alcohol, obesidad y sedentarismo. Distribución territorial por los distritos de la ciudad de Madrid. Hombres y mujeres. 

En la tabla 3 se presentan los índices de correlación y su significación entre el indicador de vulnerabilidad y los problemas de salud-estilos de vida, desagregados por sexo. Los niveles de asociación fueron muy altos, con p<0,01 para la vulnerabilidad y calidad de vida en relación con la salud, y la percepción del estado de salud (en ambos sexos) y la posibilidad de tener una enfermedad mental en las mujeres. Igualmente, fue significativa la relación en el consumo de tabaco en hombres, y de alcohol en ambos sexos, si bien en este último caso de forma inversa. Para la obesidad y el sedentarismo también fue significativa la asociación tanto en hombres como en mujeres.

Tabla 3.  Índices de correlación y su significación entre las variables de salud e indicador de vulnerabilidad 2017 para los 21 distritos de la ciudad de Madrid, hombres y mujeres. 

^(*)La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).

^(**)La correlación es sigificativa al nivel 0,01 (bilateral).

En la figura 2 se muestran las rectas de regresión lineal entre vulnerabilidad y problemas de salud, explicando con modelos de regresión el porcentaje que la desviación de la varianza expresa por la vulnerabilidad en los problemas de salud, mediante el indicador de asociación R². Nos encontramos con que los datos más relevantes correspondieron a la calidad de vida en relación con la salud en mujeres. También, la autopercepción del estado de salud, así como el sedentarismo y la obesidad, también en mujeres, con valores que supusieron entre el 60% y el 80% de la varianza explicada. Fueron, por orden de valores: CVRS, con un R² de 0,71; autopercepción del estado de salud (bueno + muy bueno), 0,70; sedentarismo, 0,68; obesidad, 0,60. La salud mental-GHQ-12, marcó 0,41 en mujeres; el alcohol, 0,50, tanto en hombres como en mujeres; y el consumo de tabaco, 0,32 en hombres, lo que explicó entre el 30 y el 60% de la varianza.

Figura 2.  Líneas de regresión entre la prevalencia de problemas de salud en los 21 distritos de la ciudad de Madrid y la vulnerabilidad (IVR) hombres y mujeres. 

En el figura 3 se ordenan las líneas de regresión de las variables de salud, según vinculación a la vulnerabilidad, a través de su derivada. De arriba-abajo se representan las líneas por la proximidad a la vulnerabilidad. Secuenciadas en el orden del valor, fueron las siguientes: 1-Autopercepción del estado de salud en mujeres, 2-Sedentarismo en mujeres, 3-Salud mental en mujeres, 4-Alcohol en hombres, 5-Sobrepeso en mujeres, 6-Tabaco en hombres, 7-Alcohol en mujeres, 8-Sedentarismo en hombres, 9-Autopercepción del estado de salud en hombres, 10-Sobrepeso en hombres, 11-Salud mental en hombres, 12-CVRS en mujeres, 13 CVRS en hombres, 14-Tabaco en mujeres.

Figura 3.  Aproximación al eje de vulnerabilidad de las líneas de salud y los hábitos-estilos de vida a través de sus derivadas. 

DISCUSIÓN

Los indicadores de autopercepción del estado de salud y CVRS presentan diferencias muy significativas desde el punto de vista territorial, en cuanto a prevalencia para el indicador en conjunto, es decir, teniendo en cuenta ambos sexos. La significación en la diferencia también es entre ambos sexos. Este matiz de género se permeabiliza claramente hacia las mujeres, reflejándose tanto en la autopercepción del estado de salud como en la CVRS la diferencia de los indicadores de en los distritos más y menos vulnerables. La varianza explicada para ambos por este concepto está entre el 60-80%, si bien en las mujeres se explica en casi el 85% en ambos casos. La aproximación por las líneas de regresión es alta, con R² de 0,70 para los dos indicadores. Estos resultados se corroboran con otros estudios que vinculan claramente la salud con la vulnerabilidad y la desigualdad social, y que tienen gran relación territorial, representando a las mujeres como el grupo más afectado en este caso. Se apunta claramente a la diferencia entre distritos para los problemas de salud en las mujeres^23,24,28.

En cuanto a la obesidad y el sedentarismo, se encuentran diferencias importantes en cuanto a la presencia territorial para el conjunto del indicador, siendo significativa la diferencia por género, y correspondiendo a las mujeres la explicación más marcada en los territorios extremos por obesidad. En el caso del sedentarismo, la diferencia se refleja entre un territorio más y menos vulnerable, tanto para hombres como para mujeres. El nivel de correlación es alto, pero en el caso de las mujeres la varianza explicada por la vulnerabilidad, tanto para el sedentarismo como la obesidad, está en torno al 80%. Los valores de R² para mujeres superan el 0,6. Diferentes estudios vinculan la clase social y la desigualdad con los problemas de obesidad, el sedentarismo y el sobrepeso. En este caso, es en las mujeres igualmente dónde los patrones están más definidos^9,10,23.

El alcohol se presenta como un área muy significativa en cuanto a prevalencia en territorios más y menos vulnerables para el conjunto del indicador. La diferencia es significativa para el sexo, y es en los hombres donde las diferencias territoriales son acusadas entre los distritos más y menos vulnerables, si bien en este caso el comportamiento es inverso, es decir, más consumo en zonas menos vulnerables y menos en las más. El consumo de alcohol está claramente relacionado de forma inversa cuando lo asociamos con los distritos y la vulnerabilidad. Tanto por sus vínculos territoriales en IC 95%, como por el patrón de consumo, es en las áreas más vulnerables dónde se consume menos y en los menos vulnerables dónde más. Este comportamiento concuerda claramente con otros estudios referenciados, que asocian el nivel social o educativo con patrones más altos de uso, clases más acomodadas o niveles de educación más altos. Es en los entornos más vulnerables donde, sin embargo, la repercusión del consumo de alcohol es mayor, al condicionarse con la presencia de otros factores coadyuvantes nocivos, como problemas legales o accidentes. La explicación por la vulnerabilidad en este caso sería, tanto en hombres como en mujeres, del 70%, y al categorizar la relación del indicador con la vulnerabilidad con respecto a los demás, este se encontraría en un lugar intermedio, si bien de forma negativa, es decir, a más vulnerabilidad menos consumo en los hombres^25,26,27.

En el caso del consumo de tabaco, las diferencias territoriales son marcadas para el conjunto del indicador, siendo la diferencia significativa entre sexos. La discrepancia es acusada para los hombres, no así para las mujeres. Sin embargo, la vulnerabilidad en los hombres explicaría este comportamiento en el 50%, y en las mujeres prácticamente sería inexplicable por este concepto en el hábito de fumar. No habría un componente de clase social en este caso. Cuando categorizamos la relación con las demás variables estudiadas, el vínculo es de los más bajos, siendo en estos casos las diferencias significativas en los hombres. La literatura también vincula un consumo de tabaco mayor en las clases más bajas. En este caso, el vínculo con la vulnerabilidad aparece explicado en el 50% para los hombres, con una clara reseña territorial²³.

Finalmente, el grupo de la salud mental, que no presenta diferencias significativas por territorios, ni en mujeres ni en hombres. Sí existen diferencias significativas entre ambos géneros, y aunque en las mujeres la distancia entre territorios más y menos vulnerables existe, esta distancia no presenta significación estadística. El problema se explica con el enfoque de la vulnerabilidad en el 65% en el caso de las mujeres, y es muy escaso en los hombres. Los vínculos lineales son muy escasos en los hombres, y en las mujeres manejan un R² de 0,40. Objetivamente, en los mapas de la ciudad vemos claramente la discrepancia entre hombres y mujeres, y su predominio en estas últimas en los distritos del sur, que son los más vulnerables. Al ordenar las líneas de regresión por sus derivadas, la salud mental en las mujeres aparece entre las más próximas. Encontramos diversos trabajos que vinculan clase social y salud mental, sin desagregación de género. En nuestro caso, el vínculo cuando lo desagregamos es exclusivo de las mujeres, enlazando la vulnerabilidad y la salud mental, así como su explicación en el 65% de los casos^{29,30,31,32,33}.

Como limitaciones de este trabajo, en primer lugar, los datos son autoreferidos para la Encuesta de Salud de la ciudad de Madrid de 2017. Sin embargo, los resultados son muy similares a los que se obtienen de otras encuestas españolas por grupos de edad y sexo, lo que habla en favor de la representatividad del estudio. En segundo lugar, la encuesta incluye solamente a población no institucionalizada, por lo que en salud mental puede estar subestimada la prevalencia al no incluirse personas de zonas residenciales. En tercer lugar, la información obtenida puede tener el sesgo de los errores debidos a la tendencia individual a responder lo socialmente más adecuado. En cuarto lugar, este trabajo se ha realizado con población urbana, por lo que los resultados en la población rural pueden ser distintos. Por último, los datos del Indicador de vulnerabilidad proceden de fuentes secundarias de registros poblacionales, y estos se han combinado metodológicamente, por lo que la precisión de las fuentes puede ser distinta.

Las fortalezas de este estudio son que procede de una muestra amplia y de datos poblacionales, así como que las variables en el análisis multivariante han sido controladas con las covariables de sexo, además de su desagregación por este factor en el análisis descriptivo.

A modo de conclusión, existen problemas de salud que claramente se vinculan con el territorio, en los que es posible intervenir desde esta óptica, ya que la organización administrativa y política coloca la visión perceptiblemente en áreas geográficas. Esto permite la desagregación por sexo como realidad e incidir en aquellas situaciones más claramente vinculadas a las mujeres, como son los casos de salud en general, la calidad de vida, la salud mental y la obesidad. Enfrente estarían aquellos más definidos en los hombres como el consumo de alcohol o el de tabaco, con clara relación al territorio marcado por la vulnerabilidad. Por último, estaría el caso del sedentarismo como hábito que por igual marca las zonas de la ciudad de Madrid. Todo ello permite implementar políticas específicas, con recursos tanto económicos como funcionales, así como planificar actividades de prevención y promoción de la salud dirigidas a entornos comunitarios claramente definidos por el territorio.

La selección de indicadores de los principales problemas de salud, y su vinculación a los contextos, barrios y distritos, permite no solamente una planificación más cercana, sino que también se perfila como salida final de unos de los objetivos primarios claros de la epidemiologia moderna: permitir políticas y recursos territoriales definidos, en este caso, para los distritos de la ciudad de Madrid^1,23.