INTRODUCCIÓN

La hepatitis A (HA) es una infección aguda del hígado causada por un virus hepatotrópico no envuelto, de la familia Picornaviridae. El virus se replica en los hepatocitos y se libera en la secrección biliar, encontrándose en altas concentraciones en las heces¹. El periodo de incubación es de 15 a 50 días.

El mecanismo de transmisión principal es feco-oral, a través del consumo de agua o comida contaminada, o por el contacto directo persona a persona, especialmente a través de las relaciones sexuales oro-anales². La transmisión es mayor desde dos semanas antes hasta una semana después de la aparición de la ictericia o de la máxima actividad de las enzimas hepáticas.

Existen formas asintomáticas, subclínicas y clínicas con ictericia y coluria³. La gravedad aumenta con la edad. La insuficiencia hepática fulminante y la muerte son raras, y más frecuentes entre personas de mayor edad o con enfermedad hepática subyacente.

Las principales medidas de control son garantizar un adecuado saneamiento y seguridad alimentaria, educar sobre las prácticas de higiene personal y la inmunización pre-exposición de la población de riesgo^4,5.

Se estima que en el mundo se producen 1,5 millones de casos anuales de HA. España es un país de baja endemicidad (entre 2012 y 2015, la incidencia anual fue menor de 1,5 c/10⁵ h (casos notificados por cada 100.000 habitantes)¹. En Galicia, entre 2000 y 2007 la incidencia anual se mantuvo por debajo de 1 c/10⁵ h, hasta que en el año 2008 se produjo un brote de HA debido a hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en la provincia de Pontevedra⁶.

La última encuesta de seroprevalencia realizada en Galicia en 2013 (entre adultos de 18-64 años) evidenció una pérdida de inmunidad frente al virus de HA (VHA), registrándose un 30% de susceptibles en 2001, frente al 50,5%⁷ en 2013. Por grupos de edad, la prevalencia de susceptibles fue del 90,7% entre los de 18-24 años, del 84,9% entre los de 25-29 años y del 67,1% entre los de 30-39 años.

En este contexto, en el verano de 2016 varios países, entre ellos España, declararon un aumento de casos de HA entre HSH⁸, también observado en Galicia. El objetivo de este trabajo fue describir los casos de HA producidos en Galicia durante el brote, compararlo con el periodo pre-brote y describir las intervenciones realizadas.

SUJETOS Y MÉTODOS

RESULTADOS

El brote tuvo lugar entre las cuatrisemanas 09/2016 y 03/2018, con un total de 150 casos declarados, una ratio hombre/mujer de 5/1, y una incidencia casi 4 veces mayor que la observada en el periodo pre-brote.

Descripción temporal

En la cuatrisemana epidemiológica 9/2016 se produjo un aumento de los casos observados sobre los esperados (figura 1), iniciándose un periodo con incidencias iguales o superiores a 0,1 c/10⁵ h (percentil 99 de la serie de incidencias cuatrisemanales de la cuatrisemana 1/2010 a la 13/2015). Esta tendencia se mantuvo hasta la cuatrisemana 2/2018, descendiendo los casos observados por debajo de los esperados en la 3ª cuatrisemana.

Figura 1.  Número cuatrisemanal de casos de hepatitis A notificados en Galicia superpuestos al canal epidémico del periodo 2010-2015 con su intervalo de confianza al 95%.  

El brote tuvo una duración de 20 cuatrisemanas, con mayor intensidad en las cuatrisemanas 13/2016, 6/2017 y 8/2017. Se observaron dos repuntes en las cuatrisemanas 7/2018 y 9/2018.

Descripción geográfica

Se observó un aumento de casos en todas las provincias (figura 2). La mayor incidencia se detectó en la provincia de A Coruña, con 4,1 c/10⁵ h y la menor en Ourense, con 2,6 c/10⁵ h. La comparación de las incidencias se recoge en la tabla 1.

Figura 2.  Incidencias anuales de hepatitis A por 10⁵h, por provincias y el total de Galicia  

Tabla 1.  Incidencia anual (casos por 100.000 habitantes) por provincias y total de Galicia y riesgo relativo en el periodo de brote frente al periodo anterior (RR 16-18 vs RR 10-15) con su intervalo de confianza al 95%.  

Descripción de los casos

Por sexo y edad, desde 2010 la incidencia de HA fue siempre mayor en hombres (RRH 2010-2015=1,9), acentuándose durante el brote (RRH 2016-2018=5,3) (ver tabla 2).

Tabla 2.  Incidencia anual (c/10⁵ h) en hombres (H) y mujeres (M) en Galicia en el período 2010-2015 y en el trienio 2016-2018, riesgo relativo (RR) de ser hombre en cada periodo y riesgo relativo en el periodo de brote frente a periodo anterior (RR 16-18 vs RR 10-15) en hombres y mujeres con sus IC 95%, por grupo de edad  

El incremento de las incidencias totales observadas durante 2016-2018 fue, prácticamente, a expensas del aumento en hombres entre la 2ª y 4ª década de la vida (figura 3). Entre los hombres se observó un aumento de la incidencia, estadísticamente significativo, en todos los grupos de edad excepto entre 0-14 y los mayores de 60 años (tabla 2). La incidencia entre hombres prácticamente se quintuplicó durante el brote respecto al período previo (RR=4,8).

Figura 3.  Incidencias anuales (c/10⁵h) en hombres (H) y mujeres (M) en el periodo pre-brote 2010-2015 y en el periodo del brote 2016-2018, por grupo de edad.  

En mujeres no se observaron aumentos estadísticamente significativos en ningún grupo de edad, aunque la incidencia aumentó un 70% (RR=1,7) en el brote.

Factores de riesgo

Al comparar ambos períodos, solo se encontraron diferencias en las variables “contacto sexual con otro caso de HA conocido” (7% en 2016-2018 frente a 0% en 2010-2015) y en “relaciones oro-anales” (33% en 2016-2018 frente a un 1% en 2010-2015) (tabla 3). El país al que se viajó con más frecuencia en ambos períodos fue Marruecos.

Tabla 3.  Factores de riesgo referidos a las 8 semanas previas a la encuesta. Números absolutos y porcentajes del período de brote 2016-2018 y el período previo 2010-2015.  

En el período 2016-2018, 53 hombres respondieron haber mantenido relaciones sexuales con otros hombres. Esto supuso un 42,4% de los hombres y un 35,3% del total de casos. En el grupo de edad entre 20 y 30 años, este porcentaje de HSH ascendió al 57% de los hombres. En el período previo de 2010-2015, solo 1 contestó afirmativamente a esta pregunta (1,2% de los 82 casos notificados). En cuanto al número de parejas sexuales durante el brote, el 54% tuvo una pareja (no estable en el 41%), el 23% afirmó que dos, el 15% indicó que tres y el 8% manifestó cuatro o más. Se observó una evolución paralela en la distribución del total de casos y en los que respondieron ser HSH (figura 4).

Figura 4.  Distribución del total de casos declarados y los casos en hombres que tuvieron relaciones sexuales con otros hombres (HSH), por cuatrisemanas-año.  

Intervenciones

El 24 de noviembre de 2016 (semana 47/2016) se envió a 37.866 perfiles en Wapo el mensaje recogido en la figura 7. La página sobre HA registró 331 entradas en noviembre y 63 en diciembre, con un promedio de tiempo en la página (PTP) de 2 minutos y 20 segundos y de 1 minuto y 21 segundos, respectivamente. Las estadísticas de acceso a la URL de HA de la web de la Consellería de Sanidade mostraron que apenas hubo accesos registrados en los días anteriores al anuncio en Wapo, y descendieron los hits en los días posteriores, para volver a los valores habituales. Como referencia, en 2016 se registraron en la web 15.804 entradas, con una media diaria de 66 entradas. A través de la web Wapo se recibieron entre 100-150 comentarios y varias consultas, fundamentalmente sobre dónde hacerse el diagnóstico de HA y de VIH, y sobre dónde vacunarse de HA. También se usó la plataforma Wapo para hacer campaña de promoción de la vacuna entre HSH, en las semanas 25-26/2017 y 19-20/2018.

La administración de vacunas frente al VHA (figura 5) aumentó en el tiempo, mientras que en el caso de la vacuna combinada (VHA+B) se estancó desde 2013.

Figura 7.  Intervenciones  

Figura 5.  Número de personas vacunadas por cuatrisemana de hepatitis A o A+B, por sexo (solo una entrada por persona, la de la 1ª fecha de administración). Datos apilados.  

La distribución de vacunas presentó un patrón anual similar, con un pico en los meses previos al verano (junio-julio) y un descenso posterior, con repunte en enero-febrero y septiembre-octubre. Se observaron dos excepciones: en julio de 2016, donde el número de vacunas descendió respecto a los meses anteriores; y a principios de 2017, con un descenso en el número de vacunas administradas, especialmente vacuna frente a HA, y cierto reemplazamiento por vacuna combinada.

En todos los años, excepto 2012, se vacunaron más mujeres que hombres. Por grupos de edad, se observó un descenso en la vacunación del grupo de 0-14 años y un aumento entre los 20-39 años. La ratio de vacunas administradas hombre/mujer a lo largo del tiempo, mostró un aumento desde la cuatrisemana 10/2017 a la cuatrisemana 04/2018 (figura 6).

Figura 6.  Número de vacunas administradas en hombres (H) y mujeres (M), por cuatrisemana, en el periodo pre-brote 2010-2015 y en el periodo del brote 2016-2018.  

DISCUSIÓN

En la cuatrisemana 9/2016 se observa en Galicia un aumento de casos de HA respecto al período 2010-2015, que se mantiene hasta el año 2018 y llega a casi cuadriplicar la incidencia, coincidiendo con el brote de HA declarado en Europa entre HSH. Entre junio de 2016 y septiembre de 2018, 24 países declaran 25.032 casos de HA⁹. En España, desde la semana 26/2016 a la semana 48/2018, el número asciende a 7.328¹⁰.

Atribuir a cada caso el mecanismo de transmisión es complicado, pero las características del brote y el análisis de exposición a factores de riesgo permiten establecer hipótesis.

Este brote presenta una duración larga y no está concentrado geográficamente, apareciendo casos en todas las provincias gallegas. La extensión, tanto temporal como geográfica, descarta una fuente común y localizada, y orienta hacia una transmisión de fuente continua (alimentaria, por ejemplo) o una transmisión persona a persona. El 75% de los casos se encuentran entre los 20-40 años y existe un claro predominio de hombres, lo que descarta la hipótesis de fuente alimentaria ya que, en general, se esperaría que se afectasen ambos sexos y todas las edades, teniendo en cuenta los patrones culturales de consumo de alimentos propio de nuestra comunidad.

Al comparar la información recogida del brote con la del período pre-brote, solo se encuentran diferencias, en cuanto a los factores de riesgo, en el contacto sexual con otro caso y en el mantenimiento de relaciones oro-anales. El porcentaje de HSH entre los casos pasa de un 1,2% en el período pre-brote a un 35,3% en el brote.

Basándose en la información de la encuesta sobre hábitos sexuales realizada en Galicia durante 2009 (datos no publicados), en la que el 1,3% de los hombres respondieron ser HSH, se esperaría encontrar 2 HSH entre los 125 casos varones del brote. Al ser una pregunta con cierta sensibilidad social, podría estar subestimada. Según la encuesta realizada por la empresa alemana Dalia Research, el 6,6% de los hombres españoles se declararon LGTB (lesbianas, gays, bisexuales, transgénero)¹¹. Asumiendo este porcentaje, en este brote se esperaría encontrar 8 casos y no los 53 casos declarados como HSH.

Si se considera este porcentaje del 6,6% como de HSH, en la población de Galicia entre 2016-2018 hay 258.627 HSH. La incidencia en este brote para este colectivo es de 20,5 c/10⁵ HSH, que, comparado con la incidencia calculada para el total de la población (1,8 c/10⁵h), permite observar que existe 11 veces más riesgo de HA en HSH que en población general, apoyando que la transmisión entre los HSH es primordial para el desarrollo del brote.

La alta tasa de susceptibilidad al VHA es clave para entender la ampliación del brote, que en marzo de 2018 estaba volviendo a su nivel basal, tanto en Galicia como en el resto de Europa¹². Se observan dos repuntes, tanto en la cuatrisemana 7/2018, con tres casos (con factores de riesgo de antecedente de viaje, así como de consumir bivalvos y agua no tratada), como en la cuatrisemana 9/2018, con tres casos intrafamiliares con antecedente de viaje a Marruecos, no incluidos en este brote.

La información sobre la epidemiología molecular de las cepas (VRD 521, secuencia UK) coincide con la cepa más frecuentemente aislada en el brote en Europa. Así, de los 25.032 casos declarados hasta el 14 de septiembre de 2018 en Europa, 4.475 se relacionan mediante epidemiología molecular al presentar una de las tres cepas asociadas al brote¹³: VRD_521_2016, V16-25801, y RIVM-HAV16-090. Aunque la distribución de las cepas varía con el tiempo y el país, no se aprecian diferencias en las características de la exposición. Un cuarto de los casos confirmados hasta marzo de 2017 viajan, en el período de incubación, fuera del país declarante. El país más visitado es España⁸ donde, a junio de 2017, el análisis filogenético de las cepas aisladas es también mayoritariamente VRD_521_2016¹.

Los datos epidemiológicos y de secuenciación facilitan la investigación¹⁴, y permiten confirmar la extensión del brote a población no HSH, lo que explica la presencia de casos de mujeres en el brote y el que varios países declararan pequeños brotes transmitidos por alimentos asociados con estas cepas⁸. En Portugal se identifica un clúster entre población romaní¹⁵. En Holanda, aproximadamente un tercio de los casos no tienen vínculo HSH¹⁴. Y en Italia, la inclusión tardía de mujeres en el clúster de la cepa VRD_521_2016 sugiere rutas de transmisión no limitadas a las prácticas sexuales¹⁶.

Como medida de control principal se recomendó la vacunación¹². La administración de vacunas frente al VHA presenta en Galicia una tendencia ascendente, que podría reflejar una mejora del sistema de registro o un aumento en el número de viajes, cada vez más habitual¹⁷. De hecho, el viaje a un país de alta-media endemicidad de HA se cree que es el motivo más frecuente de vacunación¹⁸. Además, explicaría la distribución observada, con picos en los meses previos a las principales épocas de vacaciones. Esta tendencia se interrumpe en 2017 por el desabastecimiento en el suministro por parte de los laboratorios farmacéuticos^19,20,21. Este problema (restablecido en mayo)²² lleva a difundir recomendaciones de priorización de las dosis existentes. Se considera prioritaria la vacunación a HSH, con la recomendación de indicar una sola dosis durante el desabastecimiento. Así, considerando el desabastecimiento, los viajes, y la imposibilidad de conocer el motivo de vacunación, observar una relación vacuna/brote es difícil, aunque quizá se pueda intuir gracias al ratio de vacunación hombre/mujer mayor de 1 observado entre las cuatrisemanas 04/2017 y 10/2017. Se administran más vacunas a mujeres, pero esto podría ser por su vinculación al brote o por viajes, y también al grupo de edad de 20-40 años, el más afectado por el brote pero también el que más viaja²³.

Además de la vacunación, cada vez que se declara un caso de HA en atención primaria salta una alerta recordando la actuación sobre los contactos, para valorar la profilaxis post-exposición con vacuna y/o Ig, según una instrucción²⁴. Así mismo, durante el periodo de brote se difunde información sobre la situación y los grupos prioritarios de vacunación a través de Venres Epidemiolóxico^15,24,25, que es una publicación quincenal, de una página de extensión para facilitar su lectura, editada por la Dirección Xeral de Saúde Pública, y dirigida específicamente, aunque no exclusivamente, a los médicos de atención primaria, a los que se les facilita información de su interés desde un punto de vista epidemiológico.

Otra medida implantada para favorecer el control del brote es la difusión, a través de las plataformas digitales, de la importancia de la higiene personal (lavarse las manos y los genitales antes y después de las relaciones sexuales), y del uso de preservativo y de láminas de látex para el sexo oro-anal. Los datos de la campaña en Wapo indican que había sido de interés.

Las limitaciones de este estudio fueron la posible infradeclaración de HSH (aunque el porcentaje fue superior al referenciado en España (42,4% frente a 11,5%)¹), la falta de información sobre los hábitos sexuales de los HSH (que podrían haberse modificado en estos años y facilitar la extensión del brote -se podría valorar incluirlo en la encuesta de conductas de riesgo existente-), y el no disponer de información sobre los contactos de los casos (aunque el control post-exposición se promovió siguiendo los protocolos existentes).

Como fortalezas podemos destacar la triple vía de entrada de la información (declaración individualizada, SIMGA y CMBD, que hace prácticamente imposible que algún caso no se detectase), el disponer de un grado elevado de cumplimentación de la información sexual de los casos, la relación de actividades realizadas (que pueden ayudar en futuros brotes), y la disponibilidad de datos de vacunación y de la campaña preventiva realizada en Wapo.

Como conclusión, señalar que la incidencia de HA en Galicia, aumentada entre los años 2016 y 2018 por un brote en HSH, volvió a su nivel basal. Las encuestas de seroprevalencia indican alta susceptibilidad entre los jóvenes, lo que hace probable que se produzcan nuevos brotes. La vacunación de los grupos de riesgo es fundamental como principal medida de prevención.

AGRADECIMIENTOS

Al servicio de Control de Enfermedades Transmisibles de la Dirección Xeral de Saúde Publica, por facilitar la información relativa a las vacunas frente al VHA administradas durante el período a estudio, así como por la evaluación de la campaña realizada entre los HSH durante el brote.