Evaluación médico-legal de las prótesis intracardíacas
en la autopsia: II. Prótesis valvulares.
Evaluation of intracardiac devices at autopsy: II. Prosthetic heart valves.
Medico legal implications.

Una imagen

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A. Garfia¹, MC. Martínez² y F. Repetto³

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¹ Jefe del Servicio de Patología del INT. Sevilla. Profesor Titular.
² Doctora en Medicina. Técnico Facultativo del Servicio de Patología. INT. Sevilla.
³ Técnico Especialista en Fotografía Científica. INT. Sevilla.

 

Las expectativas de supervivencia de la enfermedad valvular cardiaca cambiaron a partir del primer implante de una prótesis valvular aórtica, realizado en el año 1953. Desde entonces se han desarrollado y utilizado numerosos tipos de prótesis que, atendiendo al tejido valvular de procedencia utilizado, se pueden clasificar en prótesis de tipo mecánico o prótesis de tipo biológico.

La mayoría de las prótesis valvulares mecánicas tienen una duración de 20 a 30 años, en contraste con las bioprótesis que disfuncionan, generalmente, entre los 10 a 15 años desde su implante. Es requisito primordial con las prótesis mecánicas, y no con las biológicas, el mantener un tratamiento crónico con medicación anticoagulante.

La edad del paciente constituye el factor determinante más importante en la elección del tipo de prótesis a implantar.

Todos los tipos de válvulas protésicas cardiacas pueden presentar problemas en algún momento de su historia evolutiva. Las complicaciones que aparecen en el periodo post-operatorio inmediato están, generalmente, relacionadas con la técnica quirúrgica; mientras que las que aparecen después de esta fase se relacionan, directamente, con el tratamiento anticoagulante, o también con la disfunción inherente a la propia prótesis (desgaste de materiales). Las disfunciones pueden tener su origen en las alteraciones peri o intraprótesis que pueden producirse por mecanismos múltiples y que terminan por originar estenosis, insuficiencia (regurgitación), o ambas. Estas alteraciones desencadenan un cuadro clínico, cuya severidad estará en relación con la sobrecarga hemodinámica secundaria de tipo agudo, subagudo o crónico.

PRÓTESIS MECÁNICAS:

Las válvulas mecánicas se pueden clasificar atendiendo a su mecanismo de cierre, e incluyen:

1.- Las válvulas de tipo bicúspide (St. Jude; Duromedics; Carbomedics).
2.- Las válvulas de disco móvil sencillo (Bjök-Shiley; Medtronic-Hall; Lillehei-Kaster; Omniscience).
3.- Las válvulas de tipo jaula/bola (Starr-Edwards).

La principal ventaja de todas las válvulas mecánicas es su mayor duración, aunque hay que tener en cuenta la gran incidencia de fenómenos tromboembólicos y la necesidad del uso crónico de los anticoagulantes.

Todos los modelos descritos pueden tener complicaciones, e incluso algunas - como la prótesis Björk-Shiley - han sido retiradas del mercado.

Las prótesis del modelo St. Jude son las más frecuentemente utilizadas - en nuestra experiencia todos los casos revisados eran portadores de este tipo de válvula - ya que son de las que parecen tener menos problemas.

Las prótesis de St. Jude son prótesis bivalvas, construidas en material de carbón, sobre un sustrato de grafito. Ambas hojas son planas y están impregnadas con tungsteno, debido a su radio-opacidad. Las dos hojas se abren 85º, originándose un flujo sanguíneo laminar central.

PRÓTESIS BIOLÓGICAS:

Según el origen del material pueden ser:

1.- Heteroinjertos o xenoinjertos.- Se trata de válvulas fabricadas con material no humano, por ejemplo, porcino o bovino.
2.- Homoinjertos.- Injertos procedentes de otro individuo, que puede ser un cadáver.
3.- Autoinjertos.- Se trata de material biológico procedente del propio individuo.

Los dos heteroinjertos más utilizados proceden de válvula aórtica porcina, son la bioprótesis porcina de Carpentier-Edwards y la bioprótesis de Hancock. Ambas poseen la ventaja de la baja incidencia de trombosis que originan y la de no requerir terapia anticoagulante. La principal limitación de las bioprótesis valvulares porcinas es la escasa duración del implante. De hecho, aproximadamente, un 30% de casos fracasa antes de los 10 años y, el 70, hacia los 15 años, post-intervención. Por estas razones, las prótesis biológicas no se recomiendan en pacientes jóvenes, especialmente en niños - en los que el proceso de calcificación se encuentra, fisiológicamente, acelerado. Recientemente, han sido introducidas en el mercado una nueva generación de válvulas bovinas (Carpentier-Edwards y Mitroflow) que parecen ofrecer una mayor duración que las porcinas.

Los homoinjertos cadavéricos y los autoinjertos son muy resistentes al depósito de trombos y están, especialmente, indicados en pacientes jóvenes con valvulopatía aórtica congénita, y en adultos portadores de una endocarditis valvular protésica.

MECANISMOS DE DISFUNCIÓN:

Existen algunos mecanismos que son comunes a todos los modelos y tipos de prótesis y otros, específicos de cada uno de ellas, dependiendo de los siguientes factores:

Tipo de válvula
Modelo
Material de fabricación
Lugar del implante
Estado previo del miocardio, en general , y especialmente en la zona de sutura.

1.- FUGA PERIVALVULAR.-

Esta complicación se produce en cualquier tipo de prótesis implantada, tanto en las mecánicas como en las biológicas, y es la primera causa de disfunción protésica durante los primeros doce meses post-implante. En estos casos existe una separación entre el anillo de la prótesis y el de la válvula sustituida, en ocasiones secundaria a una técnica quirúrgica incorrecta, o a la mala calidad del anillo de implantación, por calcificación previa, o mala calidad tisular. Como consecuencia de la separación entre el anillo de la prótesis y el de la implantación, se produce una regurgitación que puede ser de grado ligero, hasta masiva, si se produjera una desinserción total de la prótesis.

2.- ALTERACIONES ESTRUCTURALES.-

En las prótesis biológicas, generalmente, serán secundarias a calcificación, degeneración o endocarditis protésica, causando la ruptura de uno o más de sus velos o, frecuentemente, una estenosis valvular.

En el caso de las prótesis mecánicas, las complicaciones se deben a desgaste/fatiga de los materiales y/o fracturas del material de fabricación. En las prótesis de hemidiscos, tipo St. Jude, se ha descrito -ocasionalmente- el desprendimiento de un hemidisco.

3.- OBSTRUCCIÓN EXTRÍNSECA.-

Es una causa poco frecuente de disfunción y se relaciona con malapraxis quirúrgica. Puede ser debida a una sutura inadecuada o a restos de tejido no escindido, que impiden el movimiento correcto del oclusor.

4.- DESPROPORCIÓN DE LA PRÓTESIS.-

Aunque se recomienda elegir el tamaño mayor posible, para un caso concreto, una prótesis demasiado grande puede presentar dificultades para que se produzca una adecuada apertura del oclusor.

5.- ENDOCARDITIS.-

Las infecciones ocurridas en el periodo post-operatorio inicial originan una mortalidad del 85%. En las infecciones post-operatorias tardías -dos o más meses post-intervención- la mortalidad llega a ser del 40%, algo similar al de las endocarditis de válvulas nativas.

6.- TROMBOEMBOLISMO.-

Todas las prótesis valvulares son, potencialmente, trombogénicas. La capacidad de producir tromboémbolos va a depender del material de fabricación, del diseño-modelo de prótesis y del lugar de implantación. Al tratarse de un cuerpo extraño en contacto con los elementos de la sangre circulante, los diversos materiales de fabricación de las prótesis, junto con el material añadido quirúrgicamente, son trombogénicos en mayor o menor grado. Dependen de la yatrogenia quirúrgica la existencia de áreas denudadas de tejido, especialmente pérdida de endotelio, que favorecen el contacto de sustancias trombogénicas de la sangre con elementos fibrosos del tejido conectivo subendocárdico. La fibrosis post-quirúrgica endocárdica, las calcificaciones distróficas, así como el propio material de sutura, constituyen superficies trombogénicas. Hay que destacar que estos son fenómenos conocidos, y por tanto evitables por la terapia anticoagulante, por lo que uno de las causas más importantes en la génesis de las trombosis y del tromboembolismo, es la inadecuada terapia anticoagulante - factor que debería comprobarse siempre, durante la autopsia, por la posibilidad de una denuncia por malapraxis.

EL PAPEL DEL MÉDICO FORENSE EN LA EVALUACIÓN DE LAS PRÓTESIS VALVULARES, DURANTE LA AUTOPSIA:

Durante la Autopsia, el médico forense debería tener en cuenta, además de los hallazgos dependientes de la propia prótesis y de su correlación con los estudios ante-mortem, la existencia de alteraciones cardiacas secundarias a la enfermedad valvular - por ejemplo, dilatación o hipertrofia ventricular izquierda- así como las lesiones cardiacas, no valvulares, concomitantes (enfermedad arterial coronaria) que hayan podido contribuir a la causa de la muerte.

En general, ante la presencia en un cadáver, de una prótesis valvular, habrá que plantearse las siguientes cuestiones:

1.- Si era funcionante, o no.
2.- Existencia de complicaciones secundarias al implante - endocarditis, trombosis, tromboembolismo.
3.- Alteraciones valvulares prótesis-dependiente (roturas completas, fisuras, etc.).
Todo ello dependerá de la realización de un examen macroscópico exhaustivo.

Mientras que las prótesis de las válvulas mitral y tricúspide son, relativamente fáciles de examinar desde sus aurículas respectivas, las valvulares aórticas presentan mayor dificultad al estudio macroscópico. La función mecánica se puede evaluar realizando la apertura y el cierre de la prótesis manualmente, o a través de un chorro de agua. Se tiene que comprobar el anillo valvular y la integridad de la sutura quirúrgica. El anillo suele encontrarse cubierto por tejido fibroso neo-formado, aunque el proceso completo puede durar algunos años. El estudio histopatológico del corazón es una condición sine qua nom para una correcta valoración de la causa de la muerte, en estos pacientes.

AGRADECIMIENTOS.-

A la Srª Marisa Vázquez, Técnica Especialista en Anatomía Patológica, por la ayuda prestada en la preparación macroscópica.

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