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Anales del Sistema Sanitario de Navarra
versión impresa ISSN 1137-6627
Anales Sis San Navarra vol.28 no.1 Pamplona ene./abr. 2005
ARTÍCULOS ORIGINALES
Situación cognitiva como condicionante de fragilidad en el anciano. Perspectiva desde un centro de salud
Cognitive state as a conditioner of frailty in the elderly. Perspective from a health centre
A. Hervás1, E. García de Jalón2
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RESUMEN Objetivo. Conocer la influencia del estado cognitivo en la presencia de diferentes factores de fragilidad en el anciano. Palabras clave. Anciano. Anciano frágil. Atención Primaria. Deterioro cognitivo. Mini examen cognoscitivo. |
ABSTRACT Aim. To determine the influence of the cognitive state on the presence of different frailty factors in the elderly. Key words. Elderly people. Frail elderly. Primary care. Cognitive impairment. Mini-mental state examination.
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| 1. Especialista Medicina de Familia. Centro de Salud de Tafalla. Navarra. Aceptado para su publicación el 5 de octubre de 2004. | Correspondencia: |
INTRODUCCIÓN
Según el diccionario de la Real Academia Española, "frágil" es algo "débil, que puede deteriorarse con facilidad". La bibliografía ofrece gran número de trabajos que se han ocupado del estudio de los marcadores, factores asociados, variables predictoras de fragilidad en el anciano. Cada investigador pone mayor énfasis en diferentes aspectos. En síntesis, se podrían definir como marcadores predictivos de fragilidad los condicionantes médicos, los condicionantes de funcionalidad, y los aspectos sociales y de estilo de vida1.
Podríamos resumir los criterios más ampliamente utilizados para definir al anciano como frágil en tres grandes grupos: criterios médicos, funcionales y socio-demográficos2,3.
1. Criterios médicos. La presencia de pluripatología4 (padecer tres o más enfermedades) puede favorecer la fragilidad en el anciano. Algunas enfermedades por sí solas pueden ser factores predictivos de fragilidad (déficits cognitivos, neoplasias, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca,...), sin necesidad de estar asociadas a otras enfermedades.
Diferentes estudios señalan que la hospitalización reciente y los reingresos en los ancianos5,6, pueden desencadenar o aumentar el riesgo de fragilidad. Así mismo, la polimedicación7 (consumo de más de tres o cinco fármacos, según autores) es origen de un mayor riesgo de salud frágil en pacientes mayores.
Las caídas (consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al anciano al suelo) pueden determinar una reducción en la actividad social y física, y como proceso secundario una pérdida de auto-confianza en la independencia funcional8,9. Los déficits sensoriales (auditivo o visual)10 conllevan una pérdida de la seguridad en el anciano que los padece, siendo fuente de disminución en la independencia. La presencia de incontinencia urinaria11 puede marcar una situación de potencial fragilidad, ya que provocan una disminución en la percepción de la calidad de vida del anciano12.Otros factores médicos de fragilidad para el anciano, son el déficit cognitivo13-15 o la depresión16; ambas pueden marcar un riesgo importante de detrimento posterior en el sujeto anciano que los padece.
2. Criterios funcionales. El anciano que no posea independencia para las actividades básicas (ABVD), –valorado mediante el Test de Barthel17– y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)18 –Test de Lawton y Brody–, tiene un mayor riesgo de deterioro, y posee un factor de riesgo de fragilidad17,18.
3. Criterios sociodemográficos. Se postula que en los ancianos con edades superiores a 80 años el grado de dependencia es muy alto19, por lo que el riesgo de mella posterior es importante; sin embargo, otros autores no consideran el sobrepasar la edad octogenaria como un factor de riesgo de mayor fragilidad20. Un soporte social deficitario21, como puede ser el aislamiento social (vivir solo o la convivencia con otro anciano), es un factor que puede determinar un riesgo de deterioro de la salud, aunque hay otros autores que no lo consideran como determinante de fragilidad20.
Los diferentes factores de fragilidad en el anciano podríamos resumirlos en la tabla 1.
RELACIÓN ENTRE DETERIORO COGNITIVO Y FACTORES DE FRAGILIDAD
El deterioro cognitivo es un factor, significativo de riesgo de anciano frágil. La presencia de un déficit cognitivo por sí mismo, puede ser un condicionante para la aparición de otros factores de riesgo de fragilidad en la persona anciana (Fig. 1).
El deterioro cognitivo hace que se produzca un declinar de las actividades básicas de la vida diaria22. El anciano demenciado además, tiene una mayor prevalencia de caídas23,24. Así mismo, el deterioro cognitivo en el anciano condiciona una mayor frecuencia de presencia de otro factor de fragilidad, la incontinencia urinaria25,26.
La hospitalización y los reingresos es otro factor de riesgo de anciano frágil definido por diferentes autores. Las tasas de hospitalización en los ancianos con trastornos cognitivos son mayores que en la población sana27. Otro condicionante de riesgo, como es la polimedicación, tiene mayor prevalencia en los ancianos con demencia28,29. La pluripatología29, y los tres grandes factores de riesgo cardiovascular30 (hipertensión arterial, diabetes mellitus e hiperlipidemia), están más unidos a los pacientes con alteraciones cognitivas, que al resto de la población anciana.
Diferentes estudios realizados por Vilalta-Frach y col31,32 y otros autores22, apuntan a que el paciente con demencia sufre, con mayor frecuencia, alteraciones afectivas tales como el síndrome depresivo, trastornos de ansiedad e insomnio.
La mortalidad, en general, en los pacientes con demencia está aumentada33; tal es así, que la progresión del deterioro cognitivo está directamente relacionada con la mortalidad34.
Por todo ello, el deterioro en las funciones cognitivas en el anciano cobra gran importancia a la hora de la aparición de otros factores de riesgo de fragilidad. Pensamos que los pacientes con deterioro cognitivo tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo de anciano frágil que el resto de la población anciana, y por tanto deberíamos tenerlos en cuenta a la hora del seguimiento de nuestra población geriátrica.
El objetivo de este estudio es conocer la influencia del estado cognitivo en la presencia de diferentes factores de fragilidad en el anciano.
MATERIAL Y MÉTODOS
Muestra
La muestra está constituida por una población anciana (>65 años), que precisa controles periódicos por enfermedades crónicas, y que acude al centro de salud (o consulta con médicos de atención primaria) durante un período de tres meses. Se aprovechan las visitas de control de enfermedades crónicas (evitando en lo posible pacientes que presenten patología aguda) para realizar una entrevista personal con el Mini Examen Cognoscitivo y valorar diferentes factores de riesgo del anciano frágil.
El esquema general del estudio se expone en la figura 2.
Variables de estudio
Factores de riesgo de fragilidad que pueden estar condicionados por un deterioro cognitivo y que han sido seleccionados para el estudio.
1. Deterioro cognitivo. Se valora la presencia de alteración cognitiva a través del mini examen cognoscitivo (MEC). Ésta es una prueba de cribado para las enfermedades mentales que presentan un deterioro cognitivo, desarrollada por Folstein y col en 197535. Es una prueba sencilla y rápida con la cual se puede tener una estimación fiable y válida del rendimiento intelectivo de un adulto o de un anciano36. Es una escala utilizada en múltiples estudios de investigación37,38, que sirve para el cribado del deterioro cognoscitivo del anciano39 y escogida en múltiples guías como prueba de referencia40. Validada como prueba de screening en la población española por Vilalta y col41.
En nuestro caso se realiza una valoración cognitiva con el mini examen cognoscitivo en la versión de Lobo y col (35 ítems)42; ésta es una variante del MEC original para la población española. Presenta unos coeficientes de sensibilidad, especificidad y valor predictivo43, que la convierten en una prueba fiable para su utilización en la práctica clínica en los pacientes ancianos que residen tanto en su domicilio, como los que están institucionalizados.
2. Soporte social deficitario. Se considera anciano con soporte social deficitario a aquél que vive solo o con otro anciano.
3. Caídas. Se valoran aquellos sujetos que hayan tenido una o más caídas en los últimos 6 meses, previos a la realización del estudio.
4. Incontinencia urinaria. Se considerarán aquellos ancianos que presenten una pérdida de orina involuntaria que origina un problema higiénico y/o social, o bien que tengan necesidad de utilizar absorbentes y/o pañales.
5. Hospitalización reciente. Aquellos ancianos que hayan tenido al menos un ingreso hospitalario en el último año y/o reingresos (dos o más en el último año), con anterioridad a la realización del estudio.
6. Polimedicación. Consideraremos sujeto con polimedicación a aquel que consuma más de tres fármacos en el momento de realizar la valoración cognitiva.
7. Patología crónica. Valoración de existencia de patología crónica:
Enfermedades relacionadas directamente con un deterioro cognitivo:
– Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial –HTA–, diabetes mellitus –DM–, hiperlipidemia –HLP–.
– Alteraciones del estado de ánimo: depresión; ansiedad-insomnio.
– Enfermedad de Parkinson.
– ACV (Enfermedad cerebrovascular).
Otras enfermedades crónicas:
– Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
– Insuficiencia cardíaca. Cardiopatías: fibrilación auricular crónica, valvulopatías.
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
– Enfermedades crónicas musculoesqueléticas: artrosis y osteoporosis.
– Enfermedad neoplásica (con o sin metástasis).
– Otras enfermedades crónicas: ulcus péptico, hernia de hiato; enfermedades renales: insuficiencia renal crónica; gota e hiperuricemia; enfermedades tiroideas: hipotiroidismo, hipertiroidismo; arteriopatía periférica.
8. Pluripatología. Se considerará pluripatología a la presencia de 3 ó más enfermedades crónicas descritas anteriormente.
RESULTADOS
Se ofrece participar en el estudio a 150 personas y tan sólo 3 rechazaron realizarlo. De los 147 participantes, 74 (50,3%) son hombres y 73 (49,7%) son mujeres. En el rango de edad entre 65-74 años se sitúan 84 participantes (57,1%); entre 75 y 85 años 50 ancianos (34,0%), y 13 sujetos (8,9%) son mayores de 85 años. Los pacientes mayores de 80 años son 46 (31,3%). De los 147 sujetos de la muestra, tenemos 34 personas ingresadas en instituciones (23,1%).
El porcentaje de pacientes que presentan un deterioro cognitivo (MEC<24 puntos) en nuestra muestra es de un 12,9% (19 casos).
Dentro de las enfermedades crónicas que pueden afectar al estado cognitivo, la hipertensión arterial es la que presenta mayor prevalencia, con un 48,3% de los casos (71 ancianos), seguida de la diabetes mellitus tipo 2 con un 21,8% de casos (32). La hiperlipidemia se presenta en un 12,2% (18) y los accidentes cerebrovasculares en un 5,4% (8). No encontramos ningún caso de enfermedad de Parkinson. De estas enfermedades, la única que se asocia significativamente con los pacientes que tienen un MEC<24 puntos es la hiperlipidemia [OR=3,4 (IC 95%=1,1-11,2)] (Tabla 2).
Otras enfermedades crónicas presentes, con un 22,4% (33) la artrosis; las neoplasias un 7,6% (11), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el 12,2% (18); el binomio ulcus péptico-hernia de hiato un 11,6% (17); las cardiopatías (insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular crónica y valvulopatías cardíacas) un 6,1% (9). La osteoporosis presenta un 5,4% de prevalencia en la muestra (8). Los pacientes hipeuricémicos y con gota representan el 4,8% (7) y los que tienen cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica o enfermedades tiroideas son respectivamente el 2,7% (4 ancianos).
La prevalencia de pluripatología (padecer tres o más enfermedades crónicas) es del 36,1% (53). En los pacientes con MEC<24 puntos la prevalencia de pluripatología es del 31,58% (6 casos de 19 posibles); los casos sin déficit cognitivo tienen una prevalencia de pluripatología del 35,94% (46 casos de 128). No existe una significación estadística entre deterioro cognitivo y presencia de pluripatología.
Los ancianos que tienen un soporte social deficitario son el 7,5% (11). Los pacientes con deterioro cognitivo que viven solos o con otro anciano son el 5,26% (1 de 19 casos posibles), mientras que en los pacientes sanos la frecuencia es del 7,81% (10 de 128). No hay una relación estadística entre el hecho de padecer un deterioro cognitivo y tener un soporte social deficitario.
La prevalencia de caídas en el total de la muestra se sitúa en un 17% (25). Los pacientes con MEC<24 puntos tienen una mayor frecuencia de caídas, llegando hasta el 78,95% (15 de 19). En los sujetos no diagnosticados de deterioro cognitivo este factor de fragilidad está presente en el 7,8% (10 sujetos). La presencia de caídas tiene una relación estadísticamente significativa en los pacientes con un MEC por debajo de 24 puntos [OR=59,5 (IC 95%=14,7-240,6)] (Tabla 2). La incontinencia urinaria está presente en un 18,4% (27 sujetos) en el total de la muestra. En la distribución por sexos, hay 17 mujeres (11,6%) que la padecen y 10 hombres (6,8%). En los pacientes con déficit cognitivo (MEC<24), la prevalencia de incontinencia urinaria se sitúa en el 73,68% (14 sujetos de 19 posibles). En los pacientes sin deterioro cognitivo la incontinencia está presente en el 10,16% (13). Este factor de fragilidad se relaciona estadísticamente con la presencia de deterioro cognitivo [OR=31,2 (IC 95%=8,9-109,1)] (Tabla 2).El diagnóstico de depresión en nuestra muestra se halla en un 13,5% (20 sujetos). En los casos con MEC Lobo por debajo de 24 puntos esta frecuencia sube hasta un 42,11% (8 casos de 19 posibles), mientras que en los sujetos sanos es de un 9,38% (12 de 128). La variable depresión también muestra una relación estadísticamente significativa en los ancianos con deterioro cognitivo [OR=7,8 (IC 95%=2,5-23,5)] (Tabla 2). El binomio ansiedad-insomino en la muestra es del 29,9% (44), no encontrando una relación estadísticamente significativa respecto a los pacientes con deterioro cognitivo.
El porcentaje de ancianos en el estudio que han tenido hospitalización o reingresos en el año anterior es del 21,8% (32). El 13,28% (17) de los ancianos sin déficit cognitivo habían padecido un ingreso o rehospitalización en los 12 meses anteriores. En de los pacientes con MEC<24 puntos, el porcentaje de casos con esta condicionante de fragilidad es del 78,95% (15 sujetos), mostrando una relación estadísticamente significativa [OR=32,9 (8,6-125,8)] (Tabla 2). El criterio de polimedicación, es decir aquellos sujetos que tomaban más de tres fármacos, lo cumplían el 53,7% de los ancianos (77) del global de la muestra. Dentro de los ancianos con deterioro cognitivo (MEC<24) el 57,89% (11 de 19 casos) cumplía el criterio de polimedicación. En los pacientes sin alteración cognitiva este factor estaba presente en el 53,13% (68). No hay una relación estadísticamente significativa.
En la figura 3 se aprecia la diferencia de frecuencia de diagnóstico concomitante de los diferentes factores de fragilidad con relación estadísticamente significativa en los pacientes que tienen una puntuación en el mini examen cognoscitivo menor a 24 puntos.
En la tabla 3 se exponen los resultados de la puntuación del MEC en nuestra muestra distribuidos por percentiles. Si comparamos a los ancianos valorados por los percentiles de puntuación del MEC (percentil 25-50-75-100), nos encontramos los siguientes resultados.
Respecto a las caídas, se aprecia la tendencia a que cuanto mayor es el deterioro cognitivo que tiene el sujeto, hay más riesgo de caídas. El Chi2 para la tendencia de esta relación es estadísticamente significativo (Tabla 4). También, con una relación estadística, se aprecia como la presencia de incontinencia urinaria se relaciona linealmente con el deterioro cognitivo (Tabla 4). Así mismo, la prueba Chi2 para la tendencia en lo que respecta a la hospitalización reciente-reingresos muestra una significación estadística. Esta prueba es también significativa para la pluripatología. No se aprecia dicha relación para la polimedicación, para la depresión ni para el binomio ansiedad-insomnio (Tabla 4).
Respecto los factores sociodemográficos, no hay una tendencia a tener menos soporte social en tanto en cuanto haya una peor situación cognitiva (Tabla 4). No encontramos relación estadística en la prueba Chi2 para la tendencia en otras enfermedades relacionadas directamente con deterioro cognitivo, como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, los accidentes cerbrovasculares.
Se puede apreciar en la figura 4 la tendencia en el diagnóstico concomitante de los diferentes factores de riesgo de fragilidad en el anciano, distribuidos por los diferentes percentiles de puntuación del mini examen cognoscitivo.
DISCUSIÓN
En este estudio, que pretende ser un complementario de otro anterior44, tratamos de asociar la relación entre deterioro cognitivo y la presencia de otros factores de riesgo de anciano frágil. Para ello se utiliza un enfoque pragmático45, al recoger una población heterogénea, que acude al centro de salud para ser tratados de sus enfermedades crónicas. Queremos señalar que nuestro estudio presenta un relativo sesgo de selección, puesto que los pacientes que acuden para ser tratados de sus enfermedades crónicas, se preocupan más de su salud que los pacientes que no lo hacen. Sin embargo, pensamos que esto no invalida la recogida de datos, y que sirve para ofrecer una visión de la asociación entre los factores de riesgo del anciano frágil y la presencia de deterioro cognitivo de nuestra población anciana.
En la actualidad, el concepto de fragilidad en el anciano no está consensuado; su significado varía dependiendo de los diferentes autores. Borckerhurst45 define la fragilidad en el anciano como "equilibrio precario entre diferentes componentes biomédicos y psicosociales, que condicionarán el riesgo de institucionalización o muerte". Buchner46 propone un modelo en el que los cuatro pilares que van a condicionar la fragilidad, definida como "descenso en la reserva fisiológica", son el envejecimiento fisiológico, los procesos agudos y crónicos, los "abusos" (estilos de vida, tipos de comportamiento, factores sociales y económicos) y los "desusos" (inactividad, inmovilidad y factores nutricionales). Bortz47 propone un modelo de fragilidad donde se produce unos deterioros interrelacionados que incluyen a los sistemas musculoesquelético, cardiovascular, metabólico e inmunológico, que conllevan un declinar de las actividades físicas.
Existen múltiples investigaciones, guías, consensos que tratan de seleccionar cuales son los factores que definan de una forma más precisa el anciano con mayor riesgo de deteriorarse en un futuro próximo45,48-51. Para algunos, lo que determina la fragilidad, es la coexistencia de determinados procesos clínicos; para otros, es la dependencia del sujeto para las actividades de la vida diaria; y otros, afirman que la fragilidad es la necesidad de cuidados institucionales (ingreso en residencias, uso de recursos sociales de ayuda, etc...). De todas formas, hay que señalar que la fragilidad va a promover un deterioro y/o discapacidad que pueden precipitar la institucionalización o la muerte.
En la primera parte del estudio comparamos a los ancianos con deterioro cognitivo, es decir aquellos que presentan una puntuación en el mini examen cognoscitivo menor a 24 puntos, frente a los pacientes sin deterioro cognitivo. Podemos apreciar que los pacientes con déficit cognitivo presentan una mayor prevalencia de diferentes factores de riesgo de fragilidad. Destacamos, con una relación estadísticamente significativa, enfermedades que afectan la esfera afectiva como la depresión, y dentro los factores de riesgo cardiovascular, la hipercolesterolemia.
Los pacientes con deterioro cognitivo de nuestra muestra, y de manera similar a lo que se describe en la bibliografía, tienen una prevalencia mayor de caídas23,24, incontinencia urinaria25,26 y de hospitalización y reingresos27, comparándolos con los ancianos sanos. Encontramos una relación estadísticamente significativa en todos ellos. Las frecuencias de diagnóstico concomitante de estas situaciones son mucho mayores que en los ancianos sanos; por ejemplo, las caídas están presentes en el 78,95% de los ancianos con deterioro cognitivo, frente al 7,8% de los sujetos sanos. También muestran unas diferencias considerables entre grupos, la incontinencia urinaria (73,68% frente al 10,16%) y la hospitalización-reingresos (78,95% frente al 13,28%).
Una segunda parte de este estudio trata de relacionar la tendencia en la aparición de estos factores de fragilidad, según la intensidad del deterioro cognitivo que se padece. Observamos así, que la tendencia lineal de padecer deterioro cognitivo, se relaciona con la presencia de determinados factores de fragilidad. Esto se aprecia para las caídas, la incontinencia urinaria, la hospitalización-reingresos y la pluripatología. La tendencia en la aparición de estos condicionantes de fragilidad, está relacionado de manera significativa con la alteración cognitiva (aún en fases incipientes o no avanzadas de la enfermedad), y no sólo cuando hay una puntuación en el minimental menor de 24 puntos.
Según las proyecciones demográficas del IMSERSO52 se observará un importante proceso de envejecimiento poblacional, sobre todo en las primeras décadas del siglo XXI. Así, la población mayor de 60 años pasará del 17% observado a finales de la década de los años 80, a más de la quinta parte del conjunto de la población española en 2010. Los mayores de 65 años crecerán de un 12 a un 15% y lo mayores de 80 años de un 2,4 a un 3,7%. El aumento de la población anciana aumentará la necesidad de realización de programas de seguimiento de salud en el anciano, y búsqueda de pacientes que tengan un riesgo de fragilidad evitable, o al menos demorable en el tiempo. Hay que tener en cuenta que la trayectoria en el declinar de las actividades funcionales de los pacientes ancianos es muy variable53, pero dentro de los ancianos frágiles, los mayores con déficit cognitivos tienen un deterioro más rápido54; por tanto, deberíamos tener una actitud de mayor seguimiento dentro de este sector de la población. Sería conveniente priorizar dentro de la población anciana quienes tienen un mayor riesgo de fragilidad y aquellos donde podamos actuar de manera acorde con nuestros recursos, siendo los ancianos con un déficit cognitivo los que podrían beneficiarse en mayor medida de este cribado.
A pesar de los esfuerzos de la comunidad científica por frenar la progresión del deterioro cognitivo55,56, debemos adoptar unas medidas de actuación básica multidisciplinar para intentar reducir el deterioro físico y familiar de estos ancianos. Éstas deben incluir desde cuidados de enfermería (evitar encamamiento57, úlceras de decúbito57, medidas para disminuir el riesgo de caídas58), pasando por la actuación médica (prevenir la polimedicación59, evitar los ingresos frecuentes57, combatir los síntomas depresivos60), hasta medidas sociales de apoyo al cuidador-familiar61,62, siempre teniendo en cuenta la circunstancias y preferencias del paciente y su entorno familiar. Todas estas acciones se están realizando en gran medida, tanto desde la atención primaria como de la especializada (geriatría, psiquiatría, neurología, medicina interna, centros psicogeriátricos, etc.); pero es en el ámbito de atención primaria donde mayor labor se puede realizar, puesto que es aquí donde se produce el primer contacto del paciente y del entorno familiar con el ámbito sanitario y donde el seguimiento puede realizarse de una manera más cercana y accesible, pudiendo facilitar el acceso a otros recursos disponibles.
De lo obtenido en este estudio, se puede concluir que el anciano con deterioro cognitivo tiene una mayor prevalencia de factores de riesgo de fragilidad y por ello tienen un mayor riesgo deterioro posterior; por tanto, es en estos pacientes donde la asistencia ha de ser más estrecha, para evitar un deterioro rápido, con todo lo que supone para el propio anciano y el entorno familiar. La capacidad de los sistemas sanitarios para ofrecer una atención integral a una población anciana cada vez mayor, hace que debamos de determinar cuál es el grupo específico de población a la que debemos controlar de una manera más cercana.
Agradecimientos
Por sus aportaciones estadísticas y por su apoyo desinteresado para la realización de este estudio a el Dr D. Jesús García de Jalón Sanz del Servicio de Epidemiología y Medicina Preventiva del Hospital Virgen del Camino de Pamplona.
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