ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Anticoagulación en fibrilación auricular y antiagregación en diabetes mellitus tipo 2. ¿Cómo lo hacemos?

Anticoagulation in atrial fibrillation and antiplatelet in diabetes mellitus type 2. How do we do it

 

 

M.P. Arroyo, J. Jimbert

Centro de Salud de Huarte

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamento: A pesar de la evidencia sobre el interés de anticoagular en Fibrilación Auricular (FA) y antiagregar a los diabéticos (DM) tipo 2, las referencias nacionales e internacionales hablan de un bajo nivel de asunción de esos criterios en la práctica. Navarra no dispone de estudios publicados sobre estos aspectos.
Material y métodos: Estudio descriptivo transversal.
Población: consulta de atención primaria (1600 personas >15 años).
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de FA/ con diagnóstico de DM tipo 2 mayores de 40.
Variables: edad y sexo, criterios de FA con alto riesgo embólico (>6% anual) y factores de RCV en DM2.
Recogida de datos: en registro informatizado de Organitation and Management Information (OMI).
Análisis: (estudiado el universo poblacional), resultados en números absolutos y porcentajes.
Resultados: Veinticinco personas con diagnóstico de FA crónica (14 mujeres y 11 hombres, edad media 78,36 años); 22 (81,8%) presentan alto riesgo embólico. Hubo contraindicaciones en 4 casos.
Los diabéticos tipo 2 suman 69 personas (29 mujeres y 40 varones, edad media 68,57 años). En prevención primaria (PP) hay 16 (23,1%), en prevención secundaria (PS) 26 (37,3%), y no llevan tratamiento antiagregante 27 (39,1%). Existe contraindicación en 8 casos y serían 14 (20,2%) los pacientes susceptibles de intervención.
Conclusiones: - Los resultados de tratamiento anticoagulante oral (TAO) en FA de alto riesgo superan las referencias contratadas.
– La PP con DM2 con cifras similares a otros estudios; se detecta un campo de mejora.
– Debemos solicitar la opinión del paciente e individualizar estas terapias.
– Importante responsabilidad del médico de familia en la prevención cardiovascular de los pacientes afectados por estos procesos.

Palabras clave. Anticoagulación. Fibrilación auricular. Antiagregación. Prevención primaria. Diabetes mellitus.

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ABSTRACT

Background: In spite of evidence about the interest of anticoagulation in Atrial Fibrillation (AF) and antiplatelet to diabetics (DM) type 2, the national and international references describe a low level of assumption of those criteria in practice. Published studies on these aspects are unavailable in Navarre.
Methods: Cross-sectional study.
Population: primary care patients (1,600 people > 15 years).
Inclusion criteria: patients diagnosed of AF / with diagnosis of DM type 2, over 40.
Variables: age and sex, criteria of AF with high embolic risk (>6% annual) and cardiovascular risk factors in DM2.
Data collection: in computerised registers of Organisation and Management Information.
Analysis: (population universe studied), results in absolute numbers and percentages.
Results: Twenty-five people with diagnosis of chronic FA (14 women and 11 men, average age 78.36 years); 22 (81.8%) show high embolic risk. There were counter-indications in 4 cases.
Type 2 diabetics totalled 69 people (29 women and 40 men, average age 68.57 years). There are 16 (23.1%) in primary prevention (PP), 26 (37.3%) in secondary prevention (SP), and 27 (39.1%) do not follow antiplatelet therapy. There is counter-indication in 8 cases and 14 patients (20.2%) would be susceptible to intervention.
Conclusions: - The results of oral anticoagulant therapy (OAT) in high risk AF exceed the reviewed references.
– The PP with DM2 are similar figures to other studies; a area of improvement was detected.
– We must ask for the opinion of the patient and individualise these therapies.
– The family doctor has a significant responsibility in cardiovascular prevention of the patients affected by these problems.

Key words. Anticoagulation. Auricular fibrillation. Antiplatelet. Primary prevention. Diabetes mellitus.

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Introducción

Desde hace algunos años las publicaciones científicas se hacen eco de la indicación de actuar preventivamente en los pacientes con fibrilación auricular (FA) y en los diabéticos de alto riesgo cardiovascular. Nuestra propia Comunidad Foral ha mostrado su prioridad en este terreno como lo reflejan ciertas publicaciones^1-3. No obstante, algunas referencias hablan de un bajo nivel de asunción de los criterios indicados por la evidencia.

En Navarra, no existen estudios publicados sobre los aspectos comentados. Las autoras realizan una evaluación interna de la situación en la población adscrita a su consulta de atención primaria como forma de mejorar en su propio trabajo y como primer paso de un posible estudio más amplio en otras zonas básicas de salud.

Los objetivos son:

1. Evaluar la utilización del tratamiento anticoagulante (TAO) en los pacientes con FA y la terapia antiagregante en diabéticos tipo 2 (DM2) de riesgo en una consulta de atención primaria, de acuerdo a las normas de referencia en nuestra Comunidad^1-3.

2. Analizar el motivo de inadecuación a la pauta aconsejada en ambos procesos y contrastarla con las pautas marcadas por la evidencia general.

 

Material y métodos

Se ha realizado un estudio descriptivo y transversal, en la población que acude a una consulta de atención primaria en el entorno de Pamplona (1.600 personas mayores de 15 años, a fecha 31/12/2004).

Criterios de inclusión y exclusión de los pacientes. Se incluyeron todos los pacientes que cumplían los siguientes criterios:

– Pacientes registrados en Organitation and Management Information (OMI) con diagnóstico de fibrilación auricular o arritmia cardiaca (en base a evitar excluir diagnósticos mal codificados), con depuración manual posterior.

– Pacientes registrados en OMI con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 a partir de 40 años.

– Pacientes registrados en OMI recibiendo tratamiento con “acenocumarol” (único anticoagulante utilizado), acido acetilsalicílico (AAS) u otros antiagregantes. Ello permitió relacionar directamente proceso y tratamiento.

Se han excluido los pacientes con diagnóstico arritmia cardiaca no FA y diabetes mellitus tipo 1 y 2 menores de 40 años.

Método de recogida de datos. De los datos poblacionales con su diagnóstico a través de los registros informatizados de OMI en atención primaria (disponible desde junio de 2003) y los listados Excel de personas con los diferentes tratamientos con la participación de los servicios informáticos centrales de Osasunbidea.

Posteriormente, se realizó verificación manual de los datos, por una de las autoras, para evitar errores posibles en la codificación, en el enlace del tratamiento al proceso y verificar los criterios diagnósticos cumplidos de cada proceso.

Variables

1. Sociodemográficas (edad y sexo).

2. Se considera FA de alto riesgo embólico (>6%) la que cursa con alguno o varios de los siguientes criterios⁴: edad ≥75 años, valvulopatía o cirugía valvular, ACV o embolia previa, insuficiencia cardiaca actual o reciente, disfunción sistólica ventricular izquierda <35%, miocardiopatía o coexistencia de dos factores de riesgo intermedio (HTA, diabetes, edad de 65-75 años, cardiopatía isquémica o hipertiroidismo).

3. Factores de riesgo cardiovascular valorados en los pacientes con DM tipo 25: HTA, fumador, arteriopatía periférica, dislipemia (LDL >130), parientes de primer grado con enfermedad cardiovascular precoz (varones <55 años y mujeres <65 años) y obesidad.

Los pacientes se distribuyen según sexo y edad en:

FA según riesgo tromboembólico elevado o no y en relación con TAO o AAS.

DM con prevención primaria, prevención secundaria y sin tratamiento antiagregante.

Estrategia de análisis. Dado que no se realizó muestreo alguno y se estudió todo el universo poblacional de pacientes diagnosticados de FA y DM2, las comparaciones de factores de riesgo y tests de contraste de hipótesis no son necesarios y se muestran los datos en números absolutos y porcentajes.

 

Resultados

Sobre anticoagulación en fibrilación auricular

Se detectaron 28 pacientes que presentaban el diagnóstico de FA, tres casos fueron FA paroxísticas, estaban antiagregados actualmente y se excluyeron de la valoración. La tabla 1 recoge a los 25 restantes, 14 (56%) son mujeres y 11 (44%) varones; la edad media del global era de 78,36 años (rango 57-90), correspondía a las mujeres una edad media de 79,3 años (rango 57-90) y a los varones de 77,2 años (rango 68-84). De esos 25 casos de FA crónica, había hasta 22 casos (81,8%) con alto riesgo tromboembólico. Dos de los varones anticoagulados presentaban adenocarcinoma de próstata con hematurias recidivantes que complicaron su seguimiento.

 

 

En 7 casos no llevaban tratamiento anticoagulante, 3 comentados por presentar fibrilación auricular paroxística (FAP). Otros 4 son mujeres, con contraindicación absoluta en dos casos: una tuvo una hemorragia cerebral estando tratada con AAS (86 años), la segunda (87 años) presentaba alto riesgo de hemorragia digestiva y un síndrome mielodisplásico que precisa transfusiones periódicas. Las otras dos serían contraindicaciones relativas: una vivía sola (82 años) y era incapaz de asumir su autocuidado por lo que no pareció adecuado que manejara este tratamiento y la cuarta (90 años) no lo aceptó; ambas tomaban AAS.

Sobre antiagregación en diabetes tipo 2

Como se aprecia en la tabla 2, los diabéticos tipo 2 sumaban 69 casos, 29 (42%) eran mujeres y 40 (58%) eran varones. La media de edad del colectivo era de 68,57 años (rango 40-90). De ellos, 16 (23,1%) llevaban PP y en 26 casos (37,7%) era PS; de éstos, 6 estaban anticoagulados. El factor de riesgo añadido más frecuente fue la HTA que estaba presente en un 60% (26 de los 43 pacientes no sometidos a PS).

 

 

Existían 27 diabéticos (39,1%) sin antiagregación, De éstos, 4 pacientes presentaban contraindicaciones absolutas (alergia AAS, epistaxis importante recidivante, HTA severa sin controlar y negativa de la paciente).

De entre los 23 restantes, en 4 casos consideramos contraindicaciones relativas: 2 mujeres de 77 y 66 años, respectivamente, que tomaban un volumen importante de fármacos con mal cumplimiento de base que desaconsejaba añadir un fármaco gastrolesivo que, a su vez, suponía tratamiento gastroprotector añadido, dada su edad. Por otro lado, en dos varones de 84 y 79 años también se ha decidido no usar el tratamiento antiagregante, el primero por presentar una enfermedad de Parkinson con notable avance e inmovilización en casa a pesar del volumen de fármacos actual y el otro por presentar una conducta alterada y frecuentes caídas con riesgo de complicaciones importantes.

Quedarían así 19 personas a incluir en PP, 5 no presentaban factores de riesgo añadidos y el resto, hasta 14 (20,2%) serían susceptibles de intervención de mejora en su tratamiento en este aspecto preventivo cardiovascular.

Desde el punto de vista farmacológico de los 42 diabéticos tratados, 31 (79,5%) recibieron ácido acetilsalicílico 100 mg, 6 seguían terapia anticoagulante, 3 con AAS 300 mg, y 2 con clopidrogrel (estenosis de carótidas e ictus).

 

Discusión

Al valorar nuestros datos somos conscientes de su pequeño volumen y de las limitaciones en cuanto a conclusiones y extrapolaciones que ello supone.

Así mismo, condicionan las comparaciones con los estudios de referencia, las diferencias de selección de los sujetos a estudio, en cuanto a ámbito de estudio (hospital o atención primaria), distribución por edad y procesos concomitantes de mayor o menor riesgo cardiovascular y, por último, las consideraciones de uso de ACO y/o AAS indistintamente (terapia preventiva global), pero se mantiene la utilidad del estudio en cuanto a sus objetivos de mejora en el trabajo concreto de nuestra consulta y refleja, a su nivel, lo demostrado y encontrado en estudios y valoraciones de mayor amplitud.

Nuestros resultados son asimilables a los mejores de los consultados en la literatura^6-11 (Tabla 3) en cuanto al uso de ACO en pacientes con FA no valvular (80%), a pesar de su edad avanzada y, quienes no pueden usarlo, llevan AAS salvo contraindicaciones (12%). Bungard¹² analiza varios estudios con porcentajes de entre 15-44% de pacientes tratados, en ámbito hospitalario y de atención primaria, en grupos sin contraindicaciones.

En cuanto a las contraindicaciones, hay diferencias entre los autores. Weisbord¹³ justifica el no tratamiento de 92,3% de los 207 casos de 804 pacientes controlados (sobre 1.289 historias con diagnóstico de FA crónica). Queda patente la necesidad de individualizar estas terapias por su riesgo en personas de mayor edad, habitualmente con procesos concomitantes y terapias añadidas que pueden interaccionar. Lo que algunos ^6,14 llaman “riesgo basal”.

Existen, pues, diferentes motivos que explican el no seguimiento de las guías de práctica clínica (GPC) en la práctica asistencial, al individualizar en cada paciente^15,16 y, de hecho, varios autores^6-9 refieren la tendencia a infratratar a las personas de edad avanzada por su riesgo de sangrado, aunque son las que parecen beneficiarse más del tratamiento preventivo cuando está indicado, tal y como parece hacemos con nuestro pacientes. Fang¹⁷ cita la necesidad de observar un INR<2,5 para reducir este riesgo.

Diferentes autores^11,12,14 citan tres fuentes de limitaciones o barreras para el tratamiento anticoagulante: el paciente, el médico y el sistema sanitario.

En el primer caso, conviene traer aquí la evidencia^14,18 de que al individualizar el tratamiento, cada vez es más importante la opinión del paciente, como también se refleja entre los nuestros.

Por otro lado, parece que el miedo de los médicos a prescribir ACO en población de edad avanzada, choca con la opinión de los pacientes que, encuestados, prefieren el riesgo de sangrado al de embolismo sistémico¹⁹ (véanse nuestros pacientes neoplásicos de próstata). Bungard señala, no obstante, la importancia de una adecuada formación continuada para potenciar la toma de decisiones adecuada en estos procesos.

Por último, valorar que, en cuanto a las barreras que dependen del sistema sanitario, la existencia de una logística avanzada como es la disponibilidad del aparato de determinación capilar de INR en los centros de salud y domicilios de los pacientes ha supuesto un indudable avance en nuestra comunidad, con buenos resultados²⁰ y es un factor positivo a tener en cuenta en nuestro estudio.

Respecto a la diabetes mellitus, la tabla 4 refleja resultados buenos entre nuestros pacientes, comparando con otros autores, pero sin duda mejorables, especialmente en prevención primaria.

No obstante, el tratamiento antiagregante en diabetes mellitus con alto riesgo cardiovascular resulta una materia en discusión en el momento de realizar nuestro estudio^21-26 y puede limitar la calificación de nuestros resultados, dado que en los ensayos clínicos se habla de una prevención de eventos mayores y no tanto de la mortalidad global, por lo que algunos autores hablan de “cosmética de los resultados”^27,28; sin olvidar la denominada “resistencia al AAS” en la diabetes²⁹ que viene a sumarse a la controversia sobre la modificación en los criterios de antiagregación en DM tipo 2 en el año 2006 (Standard of Medical Care in Diabetes 2006. Diabetes Care ²⁹; S4-S42) y son recogidos por la próxima guía de Actuación en Diabetes Mellitus para la atención primaria de Osasunbidea.

De otra parte, en algunos casos que están pendientes de prescripción, abrimos una reflexión sobre la práctica asistencial y la medicalización de la vida de unas personas que, tras diagnosticarles procesos que pueden ser asintomáticos de inicio, se ven sometidos a un número de fármacos no desdeñable, preventiva o terapéuticamente³⁰ junto a la modificación de sus hábitos de vida… y posiblemente ello imponga un período de negociación desde el diagnóstico a la prescripción, en línea de lo comentado antes sobre la importancia de la opinión del paciente en el proceso de FA.

Nos interesa llamar la atención sobre el hecho de que el consejo médico es el responsable fundamental de la asunción de tratamiento preventivo por parte de estos pacientes³¹ y es “…tarea importante asegurarnos que el uso de la aspirina (y por extensión del tratamiento anticoagulante) sea lo suficientemente amplio entre los pacientes que puedan beneficiarse de ello”³². Interesa pues que la atención primaria tome parte activa en la prevención cardiovascular de unos procesos cuya prevalencia va en aumento, y con frecuencia, son sólo controlados en ella dado que es el primer punto de detección del problema (DM y FA). Siempre junto al resto de medidas de reducción de riesgo cardiovascular: control de la tensión arterial, descenso de la colesterolemia, mantenimiento de la glucemia en una banda aceptable y potenciación de hábitos higiénico-dietéticos saludables, incluido el cese del tabaco.

De lo comentado se deriva que, cuando se trata de elaborar un indicador de calidad de prescripción, debe de tenerse en cuenta la realidad de nuestra práctica, más allá de las orientaciones teóricas de las GPC³³. Tanto en anticoagulación como en antiagregación podrían plantearse indicadores específicos de mejora de acuerdo a la evidencia científica, nunca óptimos absolutos. En el mismo sentido, se demuestra que las evaluaciones habituales de uso de los medicamentos ligadas a las prescripciones aisladas son superadas por los estudios de adecuación, donde la prescripción se relaciona con los procesos que trata.

Finalmente, pero no por ello menos importante, se presenta aquí el resultado de una experiencia positiva de trabajo en equipo que posibilita la mejora de la calidad de nuestra labor diaria en cuanto a uso de la historia informatizada, con esfuerzo importante por nuestra parte que, previsiblemente, será facilitado por programas de análisis más potentes y rápidos y permitirá el inicio de un ciclo evaluativo de calidad, como el planteado por otros autores²⁶. Igualmente pueden ser punto de partida de estudios similares en ámbitos más amplios de la asistencia sanitaria.

Agradecimientos

A Marian Nuin Villanueva y Carlos Amézqueta Goñi, Técnicos del Servicio de Evaluación y Calidad asistencial de Atención Primaria del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y médicos de familia, por sus sugerencias tras la revisión de este manuscrito.

A Fernando Elía Pitillas del Servicio de Gestión Clínica e Información del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, que nos ha suministrado los listados farmacológicos.

 

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Dirección para correspondencia:
Mª Pilar Arroyo Aniés
Centro de Salud
c/ Zarraondoa, s/n
31620 Huarte
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Aceptado para su publicación el 28 de septiembre de 2006.